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sciatiques malignes avec Lasègue, en névralgies et en névrites, avec Landouzy.

D’autres moyens d'investigation sont nécessaires pour faire progresser la question. La détermination de l’état fonctionnel du muscle par l'exploration électrique semble devoir conduire à des résultats positifs, et nous pensons que, « lorsque l'attention sera portée sur cette question, les faits ne manqueront pas, et c’est alors, seulement, qu'il sera. possible d’en faire une étude complète ». (Bonnefin, Étude de l'atrophie dans la sciatique.)

Avant d'aborder cette partie de notre travail, nous tenons a montrer combien sont peu concluants les résultats fournis par l'examen du nerf présumé malade. Nous faisons tout d’abord remarquer que, dans toutes les observations que nous reproduisons, l'examen a constamment porté sur le tronc inême du sciatique et jamais sur les ramuscules lerminaux où siègerait la lésion d’après les troubles de la contractilité. On voit donc quel cas on doit faire des observations où examen a été négatif. Quant à celles qui nous montrent un sciatique congestionné modifié dans son aspect et dans ses propriétés physiques, nous estimons qu’elles doivent être prises en considération et que rien n’empêche d'admettre dans ces cäàs une propagation centripète de la lésion. . | |

Lagrelette, en 1869, réunissait dans sa thèse un certain nombre d'observations anatomo-pathologiques, il remarquait déjà combien peu on s’était occupé de cette question; à l’époque où parut sa publication, les idées de Valleix faisaient article de foi. D’après les observations recueillies par Lagrelette et celles que nous ajoutons à la suite et qui ont paru depuis, on voit que la lésion macroscopique du

ME des nerf sciatique n’est pas un fait absolument rare; nous ferons remarquer d’autre part, que l’examen n’a jamais été jusqu'aux rameaux nerveux qui pénètrent dans l’intérieur du muscle. Nous montrerons plus loin que, si la lésion existe, dans la plupart des cas, c’est là et même plus pro-fondément encore qu’elle doit exister. Les lésions du tronc du sciatique ne seraient souvent que secondaires, propagées par contiguité ascendante. Quoi qu’il en soit, ces lésions n’en ont pas moins leur importance.

1° Un premier cas relaté par Cotugnot. Le sciatique malade est plus coloré, les gaines sont plus épaisses qu’à l’état normal; malgré cela, l'observateur prudent n’ose affirmer qu’il y ait là une lésion nerveuse.

2° Bailly?, en 1803, écrit ce qui suit:

« Le citoyen Chaussier, dit-il, rapporte avoir trouvé une sorte d’œdématie du tissu cellulaire qui enveloppe les filets qui composent le tronc du nerf fémoro-poplitéet qui lui paraît plutôt être l’effet secondaire de l’altération du nerf, de la durée et de la longueur de la maladie,

« Il a observé, en outre, que le nerf fémoro-poplité était plus volumineux et que les vaisseaux avaient acquis un développement considérable, une sorte de dilatation variqueuse. »

8° Un cas relaté par Bichat dans son Anatomie générale cité par Rousset, puis par Lagrelette. Voici comment s’ex-

prime Bichat:

« Je conserve le nerf sciatique d’un sujet qui éprouvait

4 Dominici Cotinnii, De Ischiade nervosa commentarius,

Vienne, 1770.

? Bailly, thèse de Paris, 1803.

ne une douleur très vive dans tout son trajet et qui présente à sa partie supérieure une foule de petites dilatations variqueuses des veines qui le pénètrent. »

4o En 1815. Lespagnol, thèse de Paris, dit :

« Siebold a trouvé les vaisseaux du cordon nerveux injectés et l’on peut, je crois, rapporter cet état à une inflammation. »

9° Récamier trouve des traces évidentes d’une inflammation antérieure.

6° Marjolin a vu deux fois l’engorgement inflammatoire des vaisseaux capillaires du nerf sciatique.

1° En 1817, Peyrude (thèse de Paris) trouve avec Bertin un sciatique dont les vaisseaux capillaires sont le siège d’un engorgement inflammatoire.

8 En 1818, Martinet (thèse de Paris) relate l’autopsie d’un homme qui avait soûffert d’une sciatique droite pendant les cinq dermiers jours de sa vie.

Sain à son origine, le nerf sciatique devient rouge à sa sortie du bassin, du pus est disséminé entre les divers filets nerveux qui le composent, le tissu cellulaire environ nant en est également imbibé. Cette altération avait trois pouces à peu près d’étendue, il existait aussi plusieurs petits épanchements sanguins dans l'épaisseur de la cuisse. Le nerf du côté opposé était dans l’état naturel.

Selon toute probabilité, ils’agissait dans ce cas d’abcès qui s'étaient formés dans la gaine du sciatique, abcès peutêtre consécutifs à desinfarctus. Ce cas présente ceci d’intéressant que l’origine de la sciatique en apparence primitive, n’était que secondaire; il prouve également que les causes les plus diverses peuvent reproduire le même processus symptomatique.

rte

9° Mesnil (thèse de Paris, 1819), trouve dans un certain nombre de cas le nerf amaigri, mortifié, rougeâtre, et plusieurs fois dans des sciatiques récentes.

10” Téhy, en 1825, rapporte que Morgagny a trouvé Je nerf entouré d’une grande quantité de graisse.

11° Gonthier de Saint-Martin rapporte le cas du professeur Alibert à l'hopital Saint-Louis; le sciatique était épaissi, endurci, rigide.

12° En 1840, le D' Robert relate Les faits qui suivent :

M. Gendrin a signalé, chez plusieurs sujets qui avaient offert pendant la vie des signes de névralgie sciatique, la couleur rouge ou violacée et l'injection vasculaire à l’intérieur et à la périphérie des nerfs sciatiques, des petits caillots sanguins disséminés dans leur intérieur, l’hyper trophie de ces nerfs et leur dégénérescence en une substance molle et spongieuse,

Dans un cas de sciatique qui datait de deux mois, il a observé, dit-il, l’infiltration séreuse en même temps que du pus dans les fibrilles du nerf.

Voici maintenant ce qu'’écrivait Ollivier, en 1844, à l’article ScrarTique du Dictionnarre en 30 volumes.

« Quoi qu’il soit incontestable que dans la plupart des cas on ne trouve aucune altération appréciable des nerfs sciatiques, chez les sujets qui ont été affectés de névral gie, cependant, on ne peut nier qu'on ait observé, rarement, il est vrai, à la suite de douleurs de nature névralgique, certaines altérations qu'on ne peut rapporter qu’à inflammation de leur tissu. »

Nous sommes déjà loin des assertions de Valleix qui niait la lésion nerveuse dans tous les cas et considérait les faits qui attestaient ces lésions, soit comme des coïnci-

dences sans valeur scientifique, soit comme des effets et non comme des causes de la lésion. Le cas de Martinet, relaté plus haut, a d’ailleurs été volontairement omis par Valleix qui fait, d'autre part, une critique des conclusions du rapporteur de l’observation, critique qui se termine par ces mots : & Il est donc démontré, pour nous, que la névralgie sciatique comme les autres, est due à un état du nerf qui ne peut être découvert par le scalpel et qui ne se manifeste que par une lésion de fonctions des mieux caractérisées. »

« Lésion de fonctions », le mot est assez joli, il a sans doute inspiré les fameuses « altérations dynamiques » qu'on retrouve si souvent en pathologie nerveuse depuis quelque temps.

L'idée de préciser la nature de la sciatique par l’anatomie pathologique, abandonnée pendant quelque temps, devait être reprise en 1878, par Fernet, dans un travail documenté qui parut la même année dans les Archives de Médecine.

Fernet n’admet pas le symptôme sans lésion matérielle, et, alors même que cette lésion échapperait au microscope, il n’en déclare pas moins effectives et concluantes les modifications de nature diverse qui se traduisent par des différences d’aspect et de consistance du nerf malade.

Certainsanatomo-pathologistesnientatort, Pexistencede lésions qui ne se sont pas manifestées à observation microscopique. Il semble que, dans certains cas le microscope quel que soit son degré de perfection et son grossissement, soit impuissant à révéler des lésions qui, cependant, tombent sous nos sens. Nous ne savons pas que certaines modifications d'aspect, de consistance, correspondant à

ER des troubles hyperémiques et congestifs du nerf, fournissent au microscope des lésions bien appréciables, surtout quand les pièces ont macéré quelques semaines dans l’acide chromique. Sont-elles niables, pourtant, ces modifications macroscopiques attestées par des cliniciens auto risés.

Voici d’ailleurs l’observation de Fernet :

Sciatique a frigore. — Tuberculose aiguë à forme asphyxæique. — Evolution extrêmement rapide. — Mort. — Autopsie. — Névrite du nerf sciatique.

À..., Joseph, cinquante-six ans, terrassier. Entré le 9 décembre 1877. Mort le 27 décembre 1877.

Antécédents. — Cet homme robuste, vigoureusement constitué ne se souvient pas avoir jamais été malade, il n'indique aucun antécédent héréditaire digne d’être noté.

Il paraît assez fortement entaché d’alcoolisme, nie du reste tout excès de boisson.

Il y a huit jours environ, après s'être couché sur la terre, il éprouva une sensation de froid dans le haut de la cuisse droite, chercha en vain à se réchauffer et bientôt fut pris de douleurs assez vives dans la fesse et la région postérieure de la cuisse, douleurs qui ne tardèrent pas à rendre la marche tout à fait impossi ble. Après quelques jours de repos chez lui, voyant qu’il ne guérissait pas, il s’est décidé à entrer à l'hôpital.

Etat à l'entrée, 10 décembre au matin. — Le malade se plaint de douleurs continues avec exacerbation dans la partie supérieure de la cuisse droite, sur le trajet du nerf sciatique. La marche est impossible, la flexion de la cuisse sur le bassin est très douloureuse, bien que le malade cherche à éviter la tension du nerf par une flexion instinctive de la jambe sur la cuisse. La pression sur la fesse, au niveau de l’échancrure sciatique, en arrière du grand trochanter et dans le tiers supérieur de la gouttière fémorale pro-

oh

voque de vives douleurs ; à la palpation, le long de la cuisse, le nerf sciatique est distingué facilement et paraît augmenté de volume.

Autour du genou et plus bas, aucun symptôme morbide ; le segment supérieur du nerf paraît seul affecté.

L'état général du malade est satisfaisant ; la musculature est robuste, l'appétit est bon et les fonctions digestives sont régulières, malgré quelques symptômes d’alcoolisme (un peu de trembleinent des mains).

Traitement. — Repos absolu, six ventouses scarifiées, en chapelet le long de la fesse et de la cuisse.

13 décembre. — Les douleurs ont beaucoup diminué d'intensité et ne se font guère sentir que pendant les mouvements. Nouvelle application de six ventouses scarifiées.

15 décembre. — L'amélioration continue, néanmoins la sensibilité du nerf à la pression est toujours assez vive. Vésicatoire sur la région fessière.

17 décembre. — Cette nuit, sans cause connue, le malade a été pris de fièvre et d’oppression; ce matin, il est pâle, la face est orippée, la peau chaude. T. 38°9. Le pouls bat 120, s'élève meme à 132 dans la station assise, devient irrégulier et inégal comme s’il y avait imminence de syne2pe.

L'examen du thorax révèle une très légère diminution de la sonorité à la base gauche avec bouflées de râles crépitants; il y a égalements quelques râles à la base droite, moins secs et moins nombreux. Expectoration muqueuse sans viscosité. Potion de Todd à 60 grammes. Vingt ventouses sèches sur le thorax. Soir, 1189,%,

Nous résumous le reste de l'observation qui relate l’évolution d’une tuberculose à marche rapide. La température reste constamment au-dessus de 39 degrés. Le pouls fréquent, oscille entre 108 et 120, le malade a du délire et des rêvasseries, la dyspnée va progressivement croissant jusqu’à l'asphyxie le 27 décembre.

Autopsie. Le 29 décembre (40 heures après la mort). — Les deux poumons sont criblés de granulations grises. Celles-ci semblent plus avancées dans le poumon droit où elles commencent à s’opacifier que du côté gauche ; dans ce dernier on remarque une

* splénisation du lobe inférieur, sans pneumonie véritable.

La plèvre gauche présente des traces de pleurésie ancienne ; en arrière, les néo-membranes sont ossifiées et forment une lame rigide de 8 à 10 centimètres de long sur 4 à 5 centimètres de large.

Les deux nerfs sciatiques étant réséqués depuis leur racine jusqu’au niveau du genou et placés l’un près de l’autre sur une table on remarque les différences suivantes : le nerf du côté gauche (sain) est dans toute son étendue d’un blanc nacré; il offre une grande souplesse, il s'étale, s’aplatit sur la table par son propre poids ; le nerf du côté droit (malade) présente, au contraire, dans son tiers supérieur une injection très vive du névrilème qui lui donne une coloration rougeâtre ; il est plus cylindrique, remplit plus exactement son enveloppe et ne se déprime pas en ruban quand il repose sur un plan horizontal. Il offre quand on le prend entre les doigts une consistance ferme et conserve sa forme cylindrique même quand on exerce une certaine pression ; il semble que les fibres nerveuses remplissent complètement leur gaine, tandis que, du côté sain, on peut par la pression dissocier les fibres dont la réunion constitue le tronc nerveux. Les fibres nerveuses, elles-mêmes, au lieu de la couleur qu’on observe du côté sain présentent du côté malade une teinte rosée hortensia. Ces différentes

lésions se montrent dans la moitié du tronc du sciatique, à partir

de l’échancrure ; on les observe encore dans une certaine étendue de la partie du nerf comprise dans le bassin, mais elles ne remontent pas jusqu'aux bronches dont la réunion constitue le sciatique.

L'examen microscopique des nerfs sciatiques a été pratiqué par M. Déjerine et par M. Raymond dans le laboratoire de M. le professeur Vulpian :

Les deux nerfs ont paru normaux, et on n’y a constaté

Pr De ee

aucune altération manifeste, ni dans le névrilème, ni dans les tubes nerveux. |

Ce résultat négatif n’a pas semblé du reste absolument concluant et définitif, les nerfs n’étant pas suffisamment durcis, malgré un séjour de deux mois dans l’acide chromique.

Ainsi, d'après cette observation où se révèle un souci extrème de l'exactitude scientifique, on n’a pas trouvé de lésion microscopique, mais ce fait n'implique pas que cette lésion même n'existe pas. MM. Mesnet et Ledentu qui virent les pièces reconnurent les altérations macroscopiques signalées plus haut et adoptèrent l’idée de névrite: d’ailieurs, ainsi que le fait remarquer Fernet, la dégénérescence et les transformations interstitielles sont le fait de sciatiques anciennes. Ce qu’il importe de mettre en évidence, c'est que, dès le début, la sciatique détermine des troubles anatomiques qui se traduisent parfois par de la congestion, de l’hyperémie, donnant lieu à des modifica tions de consistance, d'élasticité, d’aspect du nerf sciatique lui-même. On comprend que des lésions de cette nature puissent échapper à l’examen microscopique le plus minutieux; qu'importe, si elles s’accusent aux sens d'une façon irrécusable. Vulpian admet d’ailleurs ces lésions que rien ne décèle au microscope.

«Ilne semble pas, dit-il, que laffection des nerfs à laquelle on peut attribuer certaines éruptions de zona puisse être une névrite interstitielle, mais il se pourrait que ce fût une irritation des tubes nerveux, sans altération bien manifeste, au moins au début, de la structure, soit de ces tubes nerveux eux-mêmes, soit du tissu interstiliel. »

Roi ges

Si l’on considère, d'autre part, la complexité élémentaire du tissu nerveux, l’importance relative, plus ou moins connue de ses différentes parties constitutives et de leurs rapports de contiguité, on admettra bien que des modifications peuvent se produire sans se manifester au micro-scope. Il peut se faire que certains troubles dans l’état de fluidité de la myéline, dans la constitution moléculaire du cylindre axe déterminent des troubles fonctionnels d’une amplitude, d’une intensité hors de proportions apparentes avec l’aspect de la lésion anatomique qui, d’ailleurs, peut passer inaperçue.

D'autre part, en supposant que les coupes examinées aient été nombreuses et prises en différents points du nerf, il peut se faire que le segment malade ait échappé à l'examen. En résumé, une modification anatomique constatée au microscope prouve l'existence d’une lésiou, l'absence d’une telle constatation n'implique pas que le üssu soit sain dans toutes ses parties. Il ne faut demander au microscope que ce qu'il peut donner, car rien ne prouve que certaines modifications qualitatives des tissus correspondent toujours à des modifications d’aspect microscopique. Telles lésions qui étaient niées ont semblé énormes le jour où tel réactif approprié a mis en relief le tissu pathologique.

Dans les sciatiques anciennes sur lesquelles on s'accorde pour le diagnostic de névrite, les lésions ne sont pas contestées; on retrouve, tantôt la névrite interstitielle où le névrilème et le tissu conjonctif interfasciculaire sont épaissis et les tubes nerveux comprimés au milieu de ce tissu ; tantôt la névrite parenchymateuse dont les altérations portent sur les tubes nerveux : la myéline est segmentée,

de sorte que les tubes sont ici renflés, là étranglés (aspect moniliforme), les noyaux interannulaires ont proliféré, les cylindres-axes sont inégaux, quelques-uns ont complètement disparu.

On le voit, les modifications histologiques sont considérables : or, ce n’est pas en un jour que ce résultat a été atteint, il faut bien admettre, à mesure qu’on se rapproche du début de l'affection des phases successives d’altérations de moins en moins considérables, peut-être moins évidentes, peut-être même insaisissables à l'origine, mais qui ne peuvent pas ne pas s'être produites. Nous croyons d’ailleurs, en raison de faits que nous décrirons plus loin, que les lésions que l’on trouve sur le tronc du sciatique ou sur ses branches volumineuses ne sont pas les lésions originelles, qu’elles ne sont que le résultat de la propagation centripète d’un état névritique des terminaisons motrices musculaires et des plus petits ramuscules nerveux moteurs. Or, l'examen n’a jamais porté sur ces éléments et les troubles de contractilité nous montrent qu’ils sont les premiers et parfois les seuls affectés.

Nous citerons une dernière observation de M. Leudet où nous retrouvons décrites des lésions analogues à celles de observation précédente. Il s’agit encore ici de modi-fications de volume et d’aspect du nerf malade.

Ici nous avons affaire à une sciatique ancienne qualifiée névralgie, probablement en raison de ja discrétion des symptômes : pas d’atrophie, phénomènes douloureux, d'intensité moyenne et discontinus. Nous empruntons d’ailleurs à lobservation ce qu’elle présente d'intéres-

sant :

Névralgie sciatique droite. — Dégénérescence graisseuse du cœur. — Emphysème pulmonaire. — Mort. — Autopsie, — Augmentation de volume et congestion du nerf sciatique du côté de la névralgie.

A. V., quarante-huit ans, brossier, entré le 21 décembre 1871, à l'Hôtel-Dieu de Rouen.

D'une bonne santé antérieure. N'a jamais eu de rhumatismes articulaires ; il a servi onze ans, dont cinq ans dans les chasseurs d'Afrique. En 1856, à la suite d’une expédition en Kabylie, A..., eut dans le jarret droit des douleurs ayant une grande analogie avec celles qu’il éprouve actuellement. Ces douleurs occupaient surtout la fesse et le jarret droits, elles ne s’étendaient pas dans le mollet ou les malléoles. Des ventouses scarifiées appliquées aux endroits douloureux amenèrent la guérison en dix ou douze jours. Depuis cinq ou six ans, accès de dyspnée considérables; il y a deux ans, œdème des membres avec alternatives d'augmentation et de rémission ; il n’y a eu aucun œdème cette année.

Le 4 décembre 1871, A... fut atteint tout à coup, sans aucune cause connue, d’une douleur dans la région lombaire, sorte d’élancement transversal, sans aucune extension aux membres inférieurs. Cette douleur força A... de se mettre au lit avant l'heure habituelle; le lendemain matin, la douleur, étendue au membre inférieur droit avait ses points maximum dans la fesse, le genou et la malléole externe. Depuis lors, aucun changement dans le siège et la nature de la douleur. Bien avant le 4 décembre, depuis plusieurs mois au moins, À... éprouvait, quand il ployait fortement la jambe droite sur la cuisse, une crampe dans le haut du jarret, et une sorte d'engourdissement dans toute la jambe.

Au moment de l'admission à l’hôpital, je constate une dyspnée marquée; voussure antérieure de la poitrine, respiration partout faible, mêlée de râles sonores et sous crépitants aux deux bases. Bruits du cœur sourds avec quelques inégalités. Douleur spontanée et à la press:on à la partie supérieure du sacrum sur le côté droit

des épines; douleur très vive, spontanée et provoquée par la pression au niveau de l'échancrure sciatique droite, au haut du creux poplité, au bas de ce même creux, à l’échancrure médiane supérieure des gastrocnémiens, en avant et au-dessus de la malléole externe droite. Aucune douleur sur la face dorsale du pied ; les mouvements des orteils provoquent une sensation d’engourdissement ; aucune douleur dans le repos. Toute la partie antérieure et externe de la jambe droite est sensible à la pression ; cette douleur descend jusqu’au-dessus de la malléole externe. Jamais le malade n’a éprouvé d’élancement propagés dans le membre, centrifuges ou centripètes. Ces douleurs sont assez vives pour empêcher le sommeil. La marche, avec claudication de la jambe droite est possible, mais se fait avec une grande lenteur. Aucune atrophie des muscles de la jambe. Trois vésicatoires volants.

26 décembre. — Dyspnée croissante. Râles plus nombreux dans la poitrine.

28-31 décembre. — La douleur spontanée n’est point sentie au jarret ou à l'échancrure sciatique. Elle existe encore à la malléole externe.

2 janvier 1872. — Mort à 2 heures du matin, à la suite d’une augmentation graduelle de la dyspnée et de l’engorgement de la base des deux poumons.

Examen du cadavre. Le 3 janvier 1872. Temps tiède et assez sec. Aucun œdème des membres inférieurs.

Les deux nerfs sciatiques examinés depuis l’échancrure sciatique jusqu'aux extrémités de la branche poplitée et saphène externe offraient un aspect tellement différent, que deux de mes collègues de l’Hôtel-Dieu, MM. Dumesnil et Tinel, ont reconnu comme moi, quel était le nerf malade. Dans toute l'étendue de la lésion, le nerf sciatique du côté droit était notablement plus volumineux, comme le montrent les mensurations suivantes :

Epaisseur des nerfs sciatiques : nerf droit nerf gauche

A l'échancrure sciatique . . (O"O11 0" 009 Au milieu dela cuisse . . . 0012 0" 0105 Poplitéinterne . . . . . 0" 006 0® 005

Poplité externe , . . . . 0" 009 0® 006

ER

Lo

Ces mensurations prouvent, ce que l’examen approximatif permettait déjà de démontrer, une augmentation considérable du nerf sciatique droit. Ce nerf présentait, en outre, une accumulation plus grande de substance grasse entre ses fébrilles et une épaisseur anormale de son névrilème. Les tubes nerveux ne paraissent pas altérés,

Cette observation bien que passible de certaines objections, prévues d’ailleurs par l’auteur (l’examen du sciatique n’a pas été fait au delà de l’échancrure), nous semble prouver que certaines lésions considérables du sciatique sont compatibles avec un processus symptomatique relativement bénin. Le malade semble bien avoir eu une première sciatique quinze ans avant celle qui fait le sujet de l’observa tion, mais la guérison complète avait été rapide, de sorte que les désordres trouvés à l’autopsie semblent devoir être imputés à la dernière atteinte. Ils se seraient donc produits en quelques mois, sans grandes manifestations au début, avec une marche apparemment aiguë à la fin. Ici encore des lésions macroscopiques énormes révèlent l’état pathologique du nerf. Malheureusement l'observation ne nous dit pas où commencent ces lésions et où elles se terminent et c'était précisément là le point intéressant. M. Leudet semble regretter de ne pas avoir poursuivi son examen jusqu'a la moelle, nous regrettons qu'il ne lait pas fait jusqu’à la périphérie.

Qu'on admette ou non la lésion nerveuse dans toute sciatique, on doit reconnaître que la cause occasionnelle de cette lésion ne peut être la même dans tous les cas. Les névrites en général, et la sciatique en particulier reconnaissent une étiologie des plus variées. Une première condition prédisposante de sciatique nous parait dépendre de considérations anatomiques.

En dehors des causes générales qui atteignent les autres nerfs, le sciatique, comme le trijumeau et le circonflexe, doit à ses rapports anatomiques le triste privilège d’être plus exposé à l’action nocive des agents extérieurs.

Les rameaux sensitifs du trijumeau qui émergent par les orifices sus-orbitaire, malaire et mentonnier, pour innerver le front et la face, contournent à angle aigu des surfaces osseuses. Au voisinage de ces surfaces, quelle que soit l’épaisseur du coussin de tissu cellulo-adipeux interposé, sa force de protection a des limites qui, une fois rompues, laissent le nerf à la merci des agents de désintégration.

À sa sortie du bassin, nous retrouvons une disposition assez comparable à celle des nerfs dont nous parlions plus haut, exposant le sciatique à un contact plus ou moins médiat avec le fond de l’échancrure sciatique. Bien que sa gaine celluleuse soit très épaisse et son trajet oblique dans une gouttière osseuse, c'est un saillant que le nerf doit contourner ou longer, c’est une surface résistante contre laquelle, dans certains cas, le nerf pourra être comprimé, tantôt par les masses musculaires voisines, tantôt par un agent extérieur. Cette disposition anatomique fâcheuse n’est pas la seule. Les faisceaux constitutifs du tronc scia tique suivent aussitôt après leur émergence des trous de conjugaison une direction oblique de haut en bas; cette obliquité est bien plus accentuée que pour les autres nerfs rachidiens qui émergent à peu près normalement de la colonne vertébrale. Il n’est pas impossible que cette disposition expose ces faisceaux à des tiraillements, à des frottements sur les rebords osseux des trous de conjugaison quand les muscles voisins entrent en contraction.

PSE Nous donnons cette hypothèse sous toutes réserves, nous croyons néanmoins que rien ne l’infirme.

D'autre part, dans son trajet crural le nerf est assez superficiel pour être plus exposé que d’autres aux traumatismes et à l’action du froid; il est très facilement accessible dans sa loge aponévrotique intermusculaire et chez beaucoup de sujets on arrive à le sentir nettement à la palpation tout Le long de son trajet crural.

Pour le trijumeau, pour le circonflexe, ces influences anatomiques ont été depuis longiemps incriminées, il n'en à pas été ainsi pour le sciatique, on ne voit pas trop pourquoi.

Enfin, le tronc du sciatique, nerf mixte, contient des fibres motrices et des fibres sensitives, eh bien, la lésion ne semble intéresser que très rarement les éléments sensitifs, les éruptions de zona sont relativement rares; d’autre part, dans la plupart des cas, la douleur n’est pas superficielle, elle est profonde, intra-musculaire et ne ressemble guère aux douleurs des vraies névralgies. En raison de sa constitution histologique, le nerf sciatique ne peut donc être comparé aux nerfs exclusivement sensitifs, à moins qu’on admette que les névralgies ne sont que des névrites des nerfs sensitifs, ce qui n’a rien d’invraisemblable.

Quoi qu’il en soit de ces influences de voisinage, elles v’entrent que pour une faible part dans l’étiologie de la sciatique. Toutes les causes de détérioration générale de l'organisme, de nature infectieuse ou diathésique, sont susceptibles de créer au moins des prédispositions à la sciatique et peut-être même de lui donner naissance. C'est ainsi qu’on retrouve comme étiologie fréquente : la tuber-

otre

culose, la syphilis, la grippe, le rhumatisme articulaire aigu, le diabète, la blennorragie, l’alcoolisme, etc.

Une de nos observations est celle d’une sciatique d’origine grippale.

Il est clair que si l’on se range à l’idée que la sciatique est une névrite dans tous les cas, il n’y aura plus guère de sciatique essentielle, toutes ces affections devenant plus ou moins symptomatiques d’une infection ou d’une diathèse,

N’est-on pas amené à considérer ainsi les choses quand on voit la variabilité dans les symptômes, dans l’évolution, dans la terminaison des sciatiques dont les unes semblent à peine se différencier du lombago, sont fugaces et éphémères, tandis que d’autres durent des mois et des années, celles-ci produisant des atrophies précoces, malgré une évolution courte, celles-là, plus longues, ne déterminant aucun trouble trophique apparent?

Toute tentative de classification ayant pour base un symptôme subjectif estimpossible; nous avons vu, d'autre part, l'insuffisance de l’anatomie pathologique ; là encore, mêmes difficultés, tantôt absence de lésions observées, tantôt lésions polymorphes, indéterminées.

La recherche minutieuse de l’étiologie nous semble indispensable dans tous les cas; si l'attention des cliniciens avait été attirée de tout temps sur ce point, des arguments seraient peut-être venus qui auraient permis de ranger définitivement la sciatique dans la catégorie des névrites.

Nous croyons que les influences les plus variées peuvent se combiner pour déterminer chez Les prédisposés l'apparition de la sciatique qui devra ses caractères cliniques à la nature de la cause occasionnelle et à l’état

io,

particulier du sujet. L'étude des symptômes subjectifs prend dès lors un caractère accessoire, puisque le pronostic et les indications thérapeutiques auront pour point de départ l’étiologie et l’état diathésique du sujet.

Nous ne pensons pas que les causes diverses que nous avons énoncées produisent des lésions différentes, nous ne saurions faire aucune hypothèse sur ce point. Nous ferons simplement remarquer que, dans les névrites périphériques qui reconnaissent le plus souvent une origine infectieuse, ce sont les extrémités terminales des nerfs qui sont primitivement atteintes, les conducteurs plus considérables n'étant pris que secondairement. Mais, le même processus symptomatique peut être déterminé par une cause quelconque produisant une lésion en un point du nerf situé entre le centre et la périphérie. Dans lun et l’autre cas, les éléments nerveux terminaux seront lésés soit pri mitivement, soit secondairement.

Il nous a paru intéressant de rapprocher les élements positifs qui permettent de croire à l’existence d’une lésion que la raison conçoit et qui pourtant a été et est encore niée ou contestée faute de preuves irréfutables.

Dans la seconde partie de notre travail, nous abordons l'étude de l’état de la contractilité électrique et particuliérement de la contractilité faradique dans la sciatique. Nous donnons les résultats des recherches que nous avons faites sur une série de malades. Nous avons apporté dans ces recherches le plus grand soin, afin d’éviter les causes d'erreur. La plupart de nos expériences ont été faites en présence de nos maîtres ou par eux. Nous avons varié autant que nous l’avons pu les conditions dans lesquelles nous expérimentions et nous n’avons conclu qu'après

avoir trouvé plusieurs fois le même résultat numérique pour le même muscle exploré.

Nous donnerons, d’ailleurs, plus loin, le mode opératoire très simple que nous avons suivi.