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de marche, montée des escaliers, surtout après le repas du soir) et cédant au repos. Jamais elle n’a présenté de
signe de défaillance cardiaque.
Le souffle systolique persiste identique à tous les examens. La tension artérielle est remontée à son niveau an-
térieur et le dernier électro-cardiogramme enregistré le 21 novembre 1944 montre des complexes de forme etd'amplitude normales mais avec persistance de l’inversion de T en D,. L'examen radioscopique ne montre qu'une augmentation modérée de volume du ventricule gauche.
En résumé : chez une femme de 61 ans, hypertendue reconnue depuis plusieurs années, mais n'ayant jamais présenté de douleurs thoraciques, éclate brusquement un état de mal angineux avec manifestations digestives importantes, chute de la tension artérielle, fièvre légère, altérations électrocardiographiques, faisant porter le diagnostic d’infarctus du myocarde. Pendant 13 jours l’auscultation ne révèle aucune anomalie, le lendemain sans qu'aucun trouble nouveau n'ait attiré l'attention, on constate un souffle qui d'emblée revêt ses caractères définiifs. C’est un souffle holosystolique, rude, râpeux, mais non piaulant très intense dont le maximum est perçu un peu au-dessus et en dedans de la pointe et dont la propagation est essentiellement axillaire. Il ne varie pas avec les positions de la malade, ne s’est pas modifié au cours de vingt mois d'observation et ne s’est jamais accompa-
gné de signes d'insuffisance cardiaque périphérique.
Fréquence des souffles au cours de l'infarctus.
La fréquence du souffle systolique apexien a été diversement appréciée, suivant les auteurs. Ainsi pour Laubry et Soulié: «Un symptôme aussi important que « le galop est le souffle systolique apexien. Il est « même singulièrement plus constant si on le re- « cueille sans discussion critique et si l’on ne préjuge « pas de sa valeur‘et de sa modalité. »
Il est évident que les deux maîtres envisagent sur-
tout ici les souffles systoliques d'insuffisance mitrale fonctionnelle, souffles dont on connaît la fréquence et qui apparaissent à la période terminale de l’évolution des infarctus graves.
Bien au contraire, si l’on fait une discrimination sévère n’acceptant que les souffles présentant des caractères certains d’organicité, ceux-ci deviennent d’une extrême rareté.
De toute façon on ne fera pas la confusion avec un frottement péricardique, symptôme fréquent, mais fugace et variable d’un examen à l’autre. Il s'agirait alors dans ce cas d’un bruit superficiel localisé à che-
val sur les bruits du cœur sans propagation et. qui, :
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sauf exception, peut difficilement être pris pour un souffle organique.
On ne confondra pas non plus le souffle systolique avec un galop. C’est là un problème souvent plus. difficile et l’on se rappelle l'extrême variabilité des galops rencontrés au cours des infarctus, et la difficulté de leur diagnostic du fait de l’assourdissement des bruits du cœur. D'ailleurs, la question se complique encore si l’on songe que c'est dans l'ombre du galop ou alternant avec lui qu’apparaît le plus souvent le souffle d’insuflisance mitrale fonctionnelle.
Au cours de recherches bibliographiques nous avons pu recueillir 22 observations où se trouve rapportée la présence d’un souffle systolique à caractère organique encore que dans cinq d’entre elles seulement soient mentionnées l'intégrité préalable du cœur
et l’absence de toute modification stéthacoustique.
Caractères des souffles.
Les caractères des souffles rencontrés dans l’infarc-tus du myocarde semblent assez variables d’un sujet
à l’autre.
Ainsi, leur date d'apparition n’est pas constante. Chez notre malade, le souffle se manifeste au 16€ jour de l’évolution morbide. A l'opposé, dans l'observation de MM. Soulié et Gerbeaux, c’est 11 heures après le début des accidents qu’it est perceptible. Tous les intermédiaires restent d’ailleurs possibles, témoin cette observation de MM. Loeper, Varay, Lesobre, Le Sourd où le souffle apparaît quatre jours après le début
de l’état de mal angineux.
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On retrouve moins de différence quant à leur siège et leur propagation.
Ce sont des souffles de la pointe à maximum légèrement endo-sus-apexien avec quatre propagations
principales :
—- en bas, vers l'extrémité de la pointe du cœur, — en dedans, vers l'appendice xyphoïde,
—— en dehors, vers l’aisselle gauche,
— en arrière, enfin, où on peut les retrouver à
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l'auscultation des régions interscapulaire et
sous-scapulaire gauche.
Dans un premier groupe d'observations que nous avons pu rassembler, il s’agit de souffles holo-systoliques. Ils occupent toute la systole de leur bruit intense ; ils sont évidents, audibles à un examen superficiel, s’entendant même à distance du malade.
Ils sont fixes à plusieurs auscultations, ne se modifient ni par les changements de positions du malade ni par pression du stéthoscope. Ils restent invariables dans le temps. Aïnsi chez notre malade, le souffle persiste inchangé au 20€ mois de l’évolution.
Leur timbre est rude, räpeux ou vibrant sans caractère musical.
Mais, si nous avons pu trouver ces particularités dans certaines de nos observations, ces constatations sont loin d’être constantes. Ainsi MM. Vaquez, Gallavardin, Laubry, Clerc et Donzelot ont signalé des. souffles méso. ou proto-systoliques, endo-apexiens à propagation faible pouvant s'accompagner d'un bruit de galop ou alterner avec lui ; ils seraient le fait des formes cardioplégiques.
Par ailleurs, Laubry et Routier dans leur article sur le Traité des Maladies du cœur insistent sur l’existence de souffles systoliques intenses piaulants, musicaux, en jets de vapeur qui traduiraient l’altération d’un pilier ou d’une partie importante de l’appareil valvulaire mitral.
Enfin, dans quelques-unes de nos observations,
nous avons relevé, D Ml perçu dans toute la région précordiale (g cas),
associé au souffle States un
‘ou un léger souffle diastolique (1 cas). Notons que dans cette dernière observation, l'examen nécropsique montra hors de toute insufisance Longue con- comitante. cel? - ; “ j :
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Mécanisme des souffles.
Les souffles constatés au cours de l’infarctus du myocarde relèvent de mécanismes variés. On peut les
classer en quatre groupes.
Dans une première catégorie, le souffle systolique est la conséquence de la déchéance myocardique déclanchée par l'infarctus quel qu'en soit son siège. C’est là un signe de souffrance myocardique intense, de distension ventriculaire. Il s’agit en somme d'un souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle, analogue dans sa
production et dans son mécanisme à celui des asys-
tolies banales. Il en présente d'ailleurs les mêmes
caractères.
. C'est un souffle holosystolique doux, profond, localisé ou bien un souffle protosystolique variable plus discret et plus discutable qui pourrait à larigueur être interprété comme un souffle anorganique.
Sa fréquence est discutée ; assez constant pour Laubry et Soulié qui le retrouvent dans la moitié des cas dans Îles premières heures d’un infarctus, il
à fl
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serait plus fréquent que le galop, pouvant d'ailleurs -sse subsister à lui ou alterner avec lui.
Dans un deuxième groupe, c’est une perforation . septale qui engendre le souffle. C'est d’ailleurs là le mécanisme le plus anciennement invoqué ; en effet, dès 1845, Latham constate l'apparition brusque d’un ‘souffle intense que l’autopsie permet de rapporter à -une perforation septale. Il s’agit là d’un fait assez rare. Nous en avons retrouvé 12 cas (Sager, Libman, Youmans, Brunn (2 cas), Martin, Benson, Buccianti, Rintelen, Freeman (2 cas), Hyman, Latham) et il n’en æxiste pas beaucoup d’autres dans la littérature. Encore faut-il noter que dans 3 de ces observations seulement, il est affirmé que le souffle n’existait pas à une auscultation préalable.
Schématiquement, le souffle apparaît brusquement -au cours d’un état de mal angineux dont il marque laggravation.
Il acquiert très vite ses caractères définitifs, semblables presque en tous points à ceux de la maladie -de Roger.
C’estun souffle intense, unique, très prolongé, occupant toute la systole: Son timbre est rude. Il peut -s’accompagner d’autres modifications tactiles ou stéthacoustiques.
Le plus souvent, il s'agit d’un thrill perçu dans toute la région précordiale. Nous avons pu le retrou-
ver dans 9 observations (Sager, Youmans, Brunn
