CHAPITRE HI

Nous allons maintenant passer en revue les quelques observations de murmure continu xiphoïdien ou para-xiphoïdien que nous avons pu réunir.

Nous rapportons en premier lieu un cas de « Souf- Île continu xiphoïdien au cours d’une pyléphlébite » rapporté par M. le Professeur Sergent à la Société Médicale des Hôpitaux, le 11 avril 1924 (observation communiquée par Akil Mouktar, de Constantinople).

En voici le résumé : il s'agissait d’une femme atteinte de pyléphlébite à marche lente qui présentait un souffle continu intense, dont le timbre rappelait. celui des souffles veineux du cou, à la base de l’appendice xiphoïde ; foyer d’auscultation ne dépassant pas la largeur d’une pièce de deux francs ; le souffle se propageait vers la pointe du cœur et vers le foyer pulmonaire, il diminuait d'intensité à la fin de la systole ; dans la même région, frémissement intense.

La malade était paludéenne, non amaïgrie, mais présentant un teint terreux, un abdomen distendu, une ascite abondante avec circulation veineuse collatérale importante ; la ponction retire rx litres de liquide ; le foie est dur, hypertrophié, la rate très grosse ; opération de

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Talma ; l’ascite réapparaît au bout de 15 jours. Le souf- Île existe toujours, mais il augmente pendant linspiration ; on en conclut que ce bruit anormal est la conséquence d’une cause extra-thoracique et résulte vraisemblablement du rétrécissement d’une veine importante comme la veine porte ; la malade meurt le 31 janvier 1924. |

Autopsie : 15 litres de liquide dans l’abdomen ; foie : 110 grammes, déformé ; la veine porte paraît altérée au niveau de sa bifurcation, la branche droite est beaucoup plus petite que la gauche ; l’incision montre que le calibre de cette veine est fortement réduit par une phlébite adhésive ; dans la branche gauche, l'inflammation ne continue pas bien loin, un éperon formé juste au niveau de la bifurcation détermine un rétrécissement relatif permettant d'expliquer la production du souffle ; la direction de la branche gauche qui va vers la base de l’appendice xiphoïde, rend également compte de la topographie du foyer d'auscultation de ce souffle. |

I s'agit donc d’un souffle lié au rétrécissement de la veine porte.

La deuxième observation concerne un malade qui a fait l’objet de différents rapports à la Société Médicale des Hôpitaux, tant par M. le Docteur Florand, le 6 juillet r917 et le 20 octobre 1922, que par M. le Professeur Chauffard, le 5 mai 1922.

Il s’agissait de « Souffle continu au niveau de l’appendice xiphoïde ».

C'était un homme de 3 ans, ayant contracté le paludisme à la Guadeloupe à 13 ans. Arrivé en France à 17

ans, il présente des accès de fièvre de plus en plus rares, puis entre à Lariboisière pour des douleurs lombo-abdominales. On constate une grosse rate, occupant la plus grande partie de labdomen, albuminurie légère à 5o cer. par litre ; on pratique des injections de Quinoforme et de cacodylate, puis de la radiothérapie. Il part amélioré, est mobilisé en 1914, maïs est bientôt réformé no;

Contracte la syphilis en 1916, est traité par le biodure et, bientôt, fait de nouveaux accès palustres pour lesquels il rentre à l’hôpital.

Examen d'entrée : cachexie accentuée, maigreur, essoufflement au moindre mouvement ; abdomen météorisé, avec ascite légère ; rate énorme ; foie peu augmenté de volume ; œdème des membres inférieurs. Poumons et cœur normaux.

Au niveau de.l’appendice xiphoïde, on entend un souffle continu juxtaposé aux bruits normaux du cœur, souffle très curieux qui a motivé la présentation, à intensité toujours égale, sans reprises, sans redoublemeni,; maximum un peu au-dessus de la pointe de l’appendice xiphoïde, mais il se fait entendre sur une surface assez étendue, même dans le dos ; il est aussi intense quand le malade est couché que quand il est debout ; il ressemble au souffle continu des anévrysmes artério-veineux, mais en diffère par l’absence de redoublemaent; il ne gêne pas le malade et depuis 18 mois n’a pas subi de modifications ; au début, il n’existait pas dé dilatation veineuse superficielle à ce niveau ; depuis quelque temps, on constate au niveau de la ligne médiane de l'abdomen, une veine très distendue qui semble sortir d’une ouverture creusée dans la partie inférieure du sternum, un peu au-dessus de la pointe’ de l’appendice xiphoïde qui se termine ainsi par une extrémité convexe ; cette veine se

prolonge ainsi de 5 ou 6 centimètres, puis disparait dans la profondeur ; à son point de départ, il existe un frémissement continu et c’est à ce niveau qu'on entend le maximum du souffle.

Traitement par l’arséno-benzol ; après six injections, la rate est diminuée de volume ; l’ascite et l’æœdème ont disparu, le souffle n'est pas modifié.

L'auteur se demanda si le souffle résultait du passage du réseau veineux par un orifice xiphoïdien, ou s’il existait une communication artério-veineuse.

Ce malade est revu cinq ans après : dans la zône où le souffle est perçu, il existe une dilatation veineuse large de 4 em. et qui n'existait pas lorsqu'apparüt précédemment le souffle. On note dans la région sous-ombilicale droite un paquet variqueux reliant l’ombilic à l’arcade crurale. Les souffles qu’on entend à l’appendice xiphoïde, comme au voisinage de l’arcade crurale sont continus, sans renforcement systolique, et ne disparaissent pas par la pression du sthétoscope.

À l’appendice xiphoïde, le souffle varie avec Îa respiration et la toux ; il est plus fort à l’expiration ; on ne peut le diminuer par aucune manœuvre.

L'auscultation de la rate fait entendre un souffle systolique doux et lointain, A l'artère fémorale, souffle systolique rude. Pas de souffle au niveau des vaisseaux du cou. Le pouls n’est pas accéléré ; la tension au Pachon est de 12-8.

Peu de temps apfès, le malade meurt ; on pratique son aulopsie : on trouve une circulation veineuse abdominale très développée, un très important confluent veineux siège au niveau de l’appendice xiphoïde qui présente une forme en crochet, concave en haut, et que crävatent de chaque côté, deux veines issues du confuent, et aboutissant au sillon antérieur gauche du foie