IV. — ETUDE DU SYNDROME BRONCHOSCOPIQUE
C'est la bronchoscopie qui est venue révéler la fréquence des sténoses bronchiques tuberculeuses, c’est
elle qui permet en définitive de poser le diagnostic.
Dans beaucoup de centres de phtisiologie, du moins en Amérique, l’examen bronchoscopique est devenu systématique chez tous les malades en traitement, sauf quelques rares contre-indications.
SAMSON et ses collaborateurs pensent que cette façon de faire est illogique et que la bronchoscopie ne doit être faite que si les malades présentent un syndrome bronchique net.
En particulier l’examen endoscopique de l’arbre trachéo-bronchique chez un tuberculeux devra toujours être pratiqué :
Devant un « râle sonore intense » ou bien des bruits musicaux trachéo-bronchiques.
Devant une condensation rétractile permanente et à plus forte raison « à éclipse ».
Devant un emphysème obstructif.
Devant des variations quantitatives de l’expectoration associées à des signes devant faire penser à une obstruction des bronches. l À
Dans tous les cas où le malade continue à présenter une expectoration bacillifère alors que sa lésion pulmonaire est correctement collabée par un pneumothorax efficace et qu’il n’a rien du côté opposé.
Systématiquement enfin dans tous les cas où l’on envisage une thoracoplastie.
Il y a Comparativement peu de contre-indications de la bronchoscopie au cours de la tuberculose pulmonaire. On devra s'abstenir :
En cas de tuberculose laryngée associée.
En cas d’'hémoptysie abondante récente.
ANDRE En cas de tuberculose pulmonaire très avancée et évolutive quand l’état sénéral du malade est trop mauvais Enfin s’il y a un $ros anévrysme aortique.
Les sténoses de la tuberculose bronchique sont observées à deux stades de leur évolution anatomique.
À la période inflammatoire dite de constitution.
À la période ultime cicatricielle
Les sténoses à la période inflammatoire :
Le bronchoscope arrive sur une lésion obstructive complexe.
Un gros tronc bronchique a sa lumière fortement diminuée par une infiltration annulaire, congestive sai- £Snant souvent au contact du tube. Cette zone d’infiltration peut partir quelquefois d’assez loin en aval et aller en s’accusant progressivement réalisant ainsi une sténose en entonnoir.
Elle peut aussi être brusquement constituée et la lumière bronchique est alors réduite comme par un bourrelet. :
Dans tous les cas, ces lésions sont le plus souvent recouvertes d’un enduit épais blanchâtre, muco-purulent fortement adhérent et que l’on éprouve beaucoup de peine à aspirer ou même à écouvillonner.
Jne fois ce nettoyage fait oh repère des zones ulcérées plus ou moins importantes et même -des lésions vésétantes hyperplasiques.
De ce qui persiste de la lumière bronchique s’écoule le plus souvent une sécrétion purulente épaisse et abondante qui signe la présence de bronchectasies sousjacentes, séquelles inéluctables de la sténose.
Si la lumière n’est pas trop rétrécie, on peut après tamponnement à l’adrénaline franchir avec prudence le
rétrécissement et apprécier le degré de l’état inflammatoire de la muqueuse bronchique en amont.
Il est difficile de dire combien de temps la sténose reste à ce stade inflammatoire et combien dure son passage au stade cicatriciel.
Pour certains l’évolution serait très lente et pourrait durer des années (SOULAS, MOUNIER-KUHN) alors que d’autres en ont vu évoluer très rapidement en quelques semaines (MYERSON).
Les sténoses à la période cicatricielle :
Il ne faut pas accorder au mot ciatriciel la même valeur d’état cicatriciel pur comme en matière de rétrécissement de l’œsophage par exemple. ,
Les sténoses cicatricielles tuberculeuses, demeurent tout de même très inflammatoires. La meilleure preuve en est dans ces alternances de périodes de rétention et de sécrétion bronchique qui sont liées pour une $érande part à un état plus ou moins congestif de la muqueuse bronchique.
Il est enfin à noter que dans ces sténoses cicatricielles la mobilité bronchique n’est pas abolie.
Cette sténose cicatricielle peut se présenter sous deux aspects endoscopiques.
Ce n’est que rarement que l’on rencontrera une bride pâle nacrée, en forme de diaphragme percée en son centre d’un pertuis étroit presque régulier.
Le plus souvent au contraire la sténose se présentera comme un rétrécissement infundibuliforme légèrement mobile avec les mouvements respiratoires et dont la muqueuse rosée non ulcérée, est propre. C’est évidemment là une cicatrice douée d’un certain potentiel évolutif. |
Cette sténose cicatricielle aura une tendance attractive pour ce qui se trouve autour d’elle. En particulier
re
cette tendance se trouvera au maximum au niveau de l’éperon trachéal qui perdra ses caractères classiques bien connus et cessera aïnsi d’être un point de repère. Il apparaîtra entièrement pris dans un bloc conjonctif, va même disparaître, si bien que le bronchoscope va pénétrer directement dans la bronche souche et ce n’est qu'en revenant méthodiquement en arrière que l’observateur verra un petit pertuis s’ouvrir à la droite ou à la gauche de la bronche suivant les cas, et qui représente l’orifice sténosé de la bronche souche de l’autre côté.
Topographie :
La majorité des auteurs est d'accord pour reconnaître que la sténose cicatricielle tuberculeuse touche avec prédilection l’orifice de la bronche souche gauche.
Dans son récent travail sur la question SOULAS a trouvé 24 sténoses de la bronche souche gauche, 15 sténoses de la lobaire supérieure droite, 4 de la lobaire supérieure gauche, 4 de la trachée, 3 de la bronche souche droite, 3 de la lobaire inférieure droite, 2 de la lobaire moyenne droite.
Au cours de notre travail nous avons rencontré 7 sténoses de la bronche souche gauche, 4 de la bronche souche droite, 2 de la lobaire supérieure $auche, 1 de la
/lobaire inférieure droite et 1 de la lobaire supérieure droite.
Nous reviendrons au chapitre de la pathogénie sur cette localisation élective au niveau de la bronche souche gauche.
