V. — EVOLUTION ET PRONOSTIC
L'évolution des sténoses bronchiques tuberculeuses va se faire vers l’insuffisance respiratoire et les complications infectieuses.
Il est cependant à remarquer que ces complications surviennent parfois tardivement et que, très souvent, la sténose est bien supportée pendant longtemps.
En dehors des signes propres à la sténose, on va voir apparaître chez ces malades une température d’autant plus inexpliquée que ces lésions sont stabilisées et que la bacilloscopie est négative.
A ce momént-là, si la sténose n’est pas trop serrée pour empêcher le cheminement du lipiodol, la bronchographie obiectivera le degré et la longueur du rétrécissement et montrera des images de bronchectasies sous-jacentes.
Comme chez tous les $ros suppurants deux dangers sont à redouter, l’amylose rénale et bien plus encore l’abcès cérébral métastatique, avec son tableau d’hypertension crânienne et son évolution grave.
Le pronostic de la sténose bronchique dépend du degré du rétrécissement lui-même et de l’état du parenchyme pulmonaire sous-jacent.
L'’ulcéro-sténose tuberculeuse de la bronche est toujours grave car son évolution spontanée se fait dans la plupart des cas vers la cicatrisation qui entraînera l’obstruction totale de la lumière bronchique avec exclusion fonctionnelle du territoire pulmonaire correspondant.
Mais le pronostic est cependant différent suivant le siège et le degré de la sténose.
La sténose bronchique tuberculeuse frappe avec prédilection les bronches souches ou bien les bronches lobaires. Le territoire pulmonaire qui en dépend, sera donc toujours étendu.
Cependant il est à remarquer que les sténoses touchant les bronches lobaires supérieures peuvent être longtemps très bien supportées.
LEMOINE, LE TACON et MAGNIN ont insisté sur cette tolérance remarquable et l’ont expliquée par la position particulière des lobes supérieurs, naturellement en position de drainage et où les complications infectieuses seraient donc plus tardives et moins importantes.
Par contre lorsqu'il s’agit des lobaires inférieures ou à plus forte raison des bronches souches le pronostic est toujours sévère, car l’infection est de règle.
Le degré de Ia sténose par contre n’a qu’une valeur très relative pour le pronostic et c’est justement cela qui avait fait préconiser à certains auteurs américains, avant la découverte de la streptomycine, l’abstention thérapeutique en cette matière. (MYERSON).
En effet, s’il semble logique et rationnel à première vue, qu'une sténose lâche, soit mieux supportée qu’une sténose plus serrée il n’en est rien en réalité.
On a vu des sténoses très serrées être très bien supportées pendant longtemps et par contre des sténoses rela‘ivement lâches se compliquer de brenchectasies. 1, l’état de la muqueuse bronchique et le potentiel évolutif du processus tuberculeux sont les éléments majeurs du pronostic.
Par contre beaucoup plus important pour ces malades est l’état du parenchyme pulmonaire sous-jacent.
Le problème doit être envisagé différemment suivant que l’expectoration contient des bacilles ou non.
Gi le malade n’a pas de bacilles de Koch dans ses crachats c’est qu’il a présenté une tuberculose pulmonai-
re ancienne actuellement stabilisée avec ou sans collapsothérapie.
Sa lésion bronchique a pu passer Shses inaperçue, ou bien il a fait en même temps une tuberculose pulmonaire et une tuberculose bronchique peu évolutive.
Dans les deux cas ce sont les complications infectieuses qui ont donné l’éveil.
Dans l’ensemble de telles sténoses sont bien supportées et le pronostic dépend des lésions infectieuses. On conçoit bien que de tels malades tireront un bon bénéfice des séances de broncho-aspiration avec instillation d’antibiotiques dans les bronches. Dans ces cas, les résultats sont rapides et vraiment spectaculaires.
Si le malade présente une expectoration positive nous avons affaire soit à une tuberculose bronchique isolée, soit à une tuberculose broncho-pulmonaire.
C’est AMEUILLE et LEMOINE qui ont décrit cette tuberculose primitive de la trachée des bronches. Elle explique l’expectoration bacillifère chez des malades souvent florides et sans image radiologique anormale.
Ici le traitement local endoscopique associé à la streptomycine par voie générale peut rapidement amener une amélioration, mais le pronostic est lié étroitement à un diagnostic précoce et bien entendu à la précocité de la mise en œuvre de ce traitement.
Là aussi, il faudra veiller à lutter contre l'infection secondaire par des £ermes banaux pour éviter l’apparition de bronchectasies ultérieures.
En cas d’association de tuberculose bronchique et de tuberculose pulmonaire, l’état du parenchyme pulmonaire prime sur l’état bronchique local.
Si la sténose est associée à des lésions pulmonaires bilatérales le pronostic est très $rave. En cas de lésions pulmonaires strictement unilatérales on peut tenter un traitement local endoscopique prudent associé à un traitement par voie $énérale.
Parfois chez ces malades les bronchoscopies sont mal supportées, provoquent des accès thermiques quelquefois même des disséminations ont été observées et le pronostic en est d'autant plus réservé.
Dans ces associations de tuberculose bronchique et pulmonaire c’est souvent l’atteinte bronchique qui est la cause des échecs des traitements collapsothérapiques ou même chirurgicaux.
Il faudrait donc comme y ont insisté récemment les auteurs américains OLSEN, HINSHAW et’ Oscar AUER- BACH, pratiquer systématiquement une exploration bronchique minutieuse avant de poser l'indication d’une collapsothérapie chirurgicale ou d’une intervention d’exérèse pour tuberculose pulmonaire.
Pour ces auteurs en effet l’atteinte bronchique est beaucoup plus fréquente qu’il n’était classique de l’admettre et il faudra toujours traiter la muqueuse bronchique avant de tenter une collapsothérapie quelconque pour les lésions pulmonaires.
La dernière éventualité à envisager, est le devenir des sténoses bronchiques sous collapsothérapie.
Comme le fait remarquer LEMOINE, « le diagnostic des lésions bronchiques est tardivement porté car, en présence d’un malade porteur de lésions excavées, on tente la collapsothérapie, sans songer bien souvent aux lésions bronchiques associées ».
Si cette sténose est traitée suffisamment tôt son pronostic est bon.
Par contre si elle se complique d’un processus rétrac-
tile important et qu’une infection par des germes banaux vient s'associer à l’infection bacillère ellemême le pronostic est beaucoup plus grave. En effet ce processus rétractile joint à la collapsothérapie va rendre le poumon non fonctionnel, il sera rétracté fortement contre le hile, rapidement creusé de cavités infectées, et lors de l’abandon des insufflations il ne pourra jamais reprendre son expansion normale.
Quant à la collapsothérapie chirurgicale sur des lésions pulmonaires associées à une atteinte bronchique il semble avec LEMOIKE, qu’elle doive être abandonnée, du moins tant que la lésion bronchique n’est pas stabilisée. Certains auteurs cependant (LE TACON et MAGNIN) ont rapporté quelques cas heureux d’amélioration sensible pour des cas, il est vrai, intéressant le lobe supérieur.
En résumé le pronostic des sténoses bronchiques tuberculeuses dépend :
De l’existence des complications infectieuses en amont.
De l’inter-réaction des lésions tuberculeuses pulmonaires et bronchiques.
De la difficulté de mettre en jeu un traitement convenant aux deux formes de lésions.
Observations
