OBSERVATION IV
M G.., 51 ans, en traitement au sanatorium de Mont- ROME $ ; j faucon, envoyée dans le service d’endoscopie par le Docteur JOUET.
La malade présente une tuberculose pulmonaire bilatéraie à prédominance gauche.
Son pneumothorax gauche est incomplet, et il semble persister dans le moignon une image cavitaire visible en radioscopie lorsqu'on fait tousser la malade.
Sa bacilloscopie est positive.
Elle est adressée au service d'Endoscopie du Centre de Phtisiologie de Purpan pour prélèvement séparé des crachats. x
La bronchoscopie montre :
Un arbre bronchique droit normal.
Du côté gauche il existe au niveau de la bronche souche gauche une ulcération tuberculeuse typique recouverte d’un enduit grisâtre fortement adhérent, à ce niveau Ia muqueuse bronchique est très altérée, elle est tomenteuse, pâle, présentant quelques petites plaques hémorragiques et la lumière bronchique est réduite au moins des deux tiers. é
Nous sommes donc en présence d’une sténose partielle de la bronche souche gauche par un processus tuberculeux ulcéreux.
Cette observation montre que les signes cliniques de sténose bronchique peuvent apparaître seulement tardivement. Ils peuvent passer inaperçus au stade ulcéreux de la lésion pour ne se faire jour que plus tard au stade cicatriciel.
OBMERVATION V |
Sœur Claire, 36 ans, hospitalisée en février 1947 (Service de M. le Professeur MOREL).
Histoire de la maladie :
En 1944, première manifestation par un syndrome clinique d'infiltration tuberculeuse. Le médecin de la communauté adresse la malade à un phtisiologue qui découvre à l'examen radiographique, une lobite supérieure droite excavée.
D'autre part, la bacilloscopie est positive.
En juin, devant l’échec du pneumothorax, on envisage une collapsothérapie chirurgicale, mais à ce moment-là, la malade fait une poussée évolutive et on diffère l'intervention.
En juillet, création d’un pneumothorax gauche qui donne un collapsus satisfaisant. La malade le garde cinq mois. Au bout de ce temps, une importante crise liquidienne oblige à l’abandonner et laisse une grosse pachypleurite sur toute la hauteur du poumon gauche.
Thérapeutique climatique et générale jusqu’en novembre 1945. Résultats appréciables et disparition de toutes traces d’évolutivité du côté gauche.
En 1945, persistance dé la lobite droite et accentuation du processus cavitaire.
En novembre, on pratique une phrénicectomie droite suivie un mois plus tard d’un pneumo-péritoine.
A cette époque, la radiographie montre ure opacité massive de la base droite, une grosse caverne du sommet droit, le pneumo-péritoine après phrénicectomie et enfin, une importante attraction trachéale et médiastinale vers la droite.
Le pneumo-péritoine entraîne chez elle certains troubles cardiaques et l’on est obligé de diminuer la quantité d’air insufflé. La malade le conserve jusqu’en janvier 1947 sans que l’on puisse noter une diminution du volume de sa caverne.
Elle entre au Centre de Phtisiologie de Purpan le 14 février 1947.
Examen. à l'entrée :
La malade se présente avec un état général satisfaisant, mais avec un syndrome fonctionnel très marqué : dyspnée pénible, légère cyanose, toux fréquente et rebelle avec expectoration bacillifère.
L’auscultation révèle un syndrome cavitaire net du sommet droit, une submatilé de la base et quelques râles humides à gauche dans la région moyenne.
La vitesse de sédimentation est à 55 %.
La courbe thermique oscille entre 37 et 38°.
La radiographie montre une grosse caverne occupant presque tout le sommet droit ef descendant jusqu’à la sixième côte. Un niveau liquide est nettement visible à sa base.
Au-dessous de cette géôde, le poumon est entièrement opaque d’une opacité dénse et homogène.
Le diaphragme esf très surélevé.
La trachée et le médiastin sont attirés vers la droite.
Du côté gauche : on note une accentuation des travées à point de départ hilaire avec de nombreuses calcifi- Cations en grains de plomb.
Devant le bon état général de la malade, on décide de tenter un drainage endo-cavitaire et de le compléter … y a lieu par une thoracoplastie.
Le 17 mars 1947, résection des deux premiers arcs antérieurs costaux. |
En raison de la grosse attraction médiastinale et de l'opacité homogène du côté droit, on décide une exploration bronchique.
La bronchoscopie (31-3-47) montre une muqueuse trachéale grisâtre mais non ulcérée. Cependant près de l’éperon trachéal, on trouve un tissu de granulation et de végétation très proliférant et facilement hémorragique.
L’axe général du conduit est nettement dévié vers la droite et dans sa partie inférieure, le diamètre se rétrécit brusquement.
Après la zone mamelonnée que nous avons décrite, le tube découvre sur la paroi latérale un orifice très irrégulier et très réduit de diamètre, qui est celui de la bronche souche droite. La trachée semble se continuer directement par la bronche souche gauche et l’éperon se trouve déplacé du plan sagilal dans un plan latéral.
En résumé, sténose cicatricielle très serrée de la bronche souche droite avec lésion trachéale.
Le 11 avril 1947, on met en place le drain endo-cavilaire branché sur aspiration continue et un mois plus tard la radiographie montre une diminution importante de la
Sœur Claire (Observation V) Sténose cicatricielle de la bronche souche droite
de +) ss
cavi:é. Elle se trouve réduile de moitié et l’expectoration a diminué. Les signes fonctionnels sont les mêmes, l’état général est bon.
Les radiographies suivantes objectivent la fermeture de la caverne qui se réduit à une fente longitudinale.
Entre temps une injection de lipiodol dans la caverne ,par le drain confirme la sténose très étroite de la bronche souche droite.
En septembre on retire le drain, mais il y a, très peu de Lemps après, une reprise du processus d’excavation et la radiographie montre de nouveau la caverne avec des dimensions appréciables.
On décide de faire une thoracoplastie.
Le 10 octobre 1947 : premier temps de thoracoplastie sur les quatre premières côles qui a une action favorable sur le voluine de la caverne ef surtout sur Pattraction du médiastin.
Le deuxième temps est effectué par la suite, mais Îla malade succombe des suites opératoires dans un syndrome d’asphyxie aiguë.
Cette observation nous montre :
Sur le plan radiologique, la véritable cause de la rétraction du poumon droit a été longtemps méconnue. Ce qui était condensation rétractile par sténose bron- chique tuberculeuse avait été pris pour un fibrothorax secondaire à une tuberculose pulmonaire évolutive.
La bronchoscopie a permis de faire le diagnostic.
Sur le plan clinique, il était possible de suspecter la sténose devant la cyanose et surtout le râle intense à la base.
Sur le plan thérapeutique, le drainage endo-cavitaire n’a eu qu’une efficacité momentanée mais remarquable pendant ce laps de temps. On peut en donner l’explication suivante : la bronche lobaire supérieure servait de bronche de drainage dans cette caverne du som-. met. Cette bronche de drainage était oblitérée par la sténose. |
Cette oblitération est, on le saït, le premier temps de
LRO"
la fermeture des cavernes. Il a suffi de mettre un drain pour drainer à l’extérieur les sécrétions pathologiques et pour obtenir une fermeture quasi-totale de la caverne. *
Enfin lorsque la caverne a repris son évolution on a décidé une thoracoplastie, dont le deuxième temps a été suivi de mort.
On peut penser qu’une exploration RE le du poumon du côté opposé en montrant sa faible valeur fonctionnelle aurait fait surseoiïr à l’intervention.
