OBSERVATION IX
M'° A, 26 ans, hospitalisée le 10 maï 1948 (Service de M. le Professeur MOREL).
Rien de particulier à retenir dans ses antécédents.
Histoire de la maladie :
En 1946, cette jeune fille a présenté dans les 6 derniers mois de l’année, un amaigrissement progressif, une légère température vespérale, une toux et une expectoration suspectes.
L'examen radiographique a montré une tuberculose ulcéro-caséeuse récente, évolutive, du sommet gauche pour laquelle la malade est envoyée au Sanatorium de RUE faucon.
La bacilloscopie est positive.
En janvier 1947, un extra-pleural est pratiqué par le Professeur DAMBRIN. La malade présentait à ce momentlà une infiltration non homogène du sommets gauche avec une petite caverne.
L'intervention a des suites simples et donne un collapsus satisfaisant.
Dans les trois mois qui suivent l’état général s’améliore beaucoup et la bacilloscopie devient négative. Cependant la malade présente des petits épisodes bronchitiques avec ascension de la température et expectoration mucopurulente peu abondante, la toux persiste, quinteuse, irrilante.
La bacilloscopie est, par moment, positive. c
Enfin la malade a remarqué depuis l’intervention, un râle sonore intense prédominant la nuit et qu’elle situe elle-même du côté gauche.
; Devant ces signes, la malade est adressée au Centre de Pytisiologie de Purpan pour examen bronchique.
See IN Examen à l'entrée :
Il s’agit d’une jeune fille dont l’état général est satisfaisant. Elle n’a pas de température, elle conserve un poids et un appétit normàux.
Elle présente entre les épisodes bronchiliques déjà signalés, une expectoration muqueuse peu abondante.
La radiographie montre un extra-pleural dont la poche est satisfaisante. Cependant le moignon pulmonaire est très opaque, surtout si l’on songe qu’il s’agissait d’une tuberculose pulmonaire très limitée et dont le traitement collapso-thérapique dure déjà depuis 6 mois. On ne note par ailleurs ni attraction du cœur ni de la trachée, ni aucun déplacement du médiastin.
Un examen bronchoscopique est pratiqué le 31 mai 1948 :
La trachée est normale.
Il semble pourtant que d’emblée l’on n’aperçoive pas bien l’éperon. On pénètre directement dans la bronche souche droite qui est elle-même peu modifiée (œdème et épaississement de la muqueuse).
En revenant en arrière, on trouve que le côté gauche a un très petit orifice extrêmement serré et sécrétant peu. Son diamètre est minuscule de l’ordre de 1 à 2 mm.
Après tamponnement à l’adrénaline, l’orifice se dilate un peu et l’on voit qu’il est mobile à la respiration. Il n’y à pas d’ulcération visible, la muqueuse est très rouge et striée de plis rayonnés. Il s’agit de l’orifice de la bronche souche gauche qui présente une sténose cicatricielle extrêmement serrée.
On pense que la malade a présenté en même temps que sa tuberculose pulmonaire une tuberculose bronchique actuellement cicatrisée.
Cela concorde bien avec les signes dont se plaint la malade et avec l’opacité du moignon pulmonaire dont nous avons déjà parlé.
Il est possible que le collapsus chirurgical serve de phénomène de compensation et masque les phénomènes de rétraction.
On entreprend dans ces conditions, mais sans beaucoup d'espoir, un traitement local endoscopique dans le but d'élargir si possible cette sténose,
La malade subit deux broncho-aspirations par semaine avec tamponnement à l’adrénaline et instillation locale de streptomycine à dose croissante de 0 gr. 05 à 1 r. chaque fois.
Le 24 juillet 1948, on note déjà à la bronchoscopie une amélioration sensible. L’orifice sténosé semble atteindre maintenant 4 mm. de diamètre et laisse pénétrer le tampon. On poursuit le traitement avec des bougies dilatatrices de taille croissante.
Le 6 septembre 1948, la malade repart pour Montfaucon très améliorée. En particulier, la toux a très diminué, la dyspnée a disparu, le râle est beaucoup moins perceptible. Pendant son séjour à l'hôpital, elle n’a pas présenté d’épisode bronchitique.
Plusieurs prélèvements de crachats par bronchoscopie sont demeurés négatifs.
L'aspect radiologique demeure cependant inchangé et le moignon demeure obscur.
L’orifice de la bronche souche gauche a atteint un diamètre de 4 mm. au-delà duquel il ne semble plus y avoir d'amélioration possible.
Elle a reçu en tout 15 gr. de streptomycine par voies endobronchique.
I! s’agit là d’une tuberculose cicatricielle tuberculeuse de la bronche souche gauche.
Les petits épisodes bronchitiques que présentait la
malade sont des accidents de rétention dus sans doute à un certain degré de bronchectasies en amont de la sténose. - Le traitement classique eut été la pneumonectomie totale mais étant donné son bon état sénéral, l’améliotation des signes fonctionnels, ainsi que la disparition des bacilles dans l’expectoration, la malade refuse l’intervention,
Pere OBSERVATION X
M. E.… (Jean), 33 ans, hospitalisé le 4 janvier 1950 (Service de M. le Professeur MOREL).
Rien à retenir dans ses antécédents.
Histoire de la maladie :
En février 1948, le malade présente un épisode bronchique aigu qui le laisse asthénié et amaigri. À ce moment-là, la bacilloscopie est négative.
En juillet, un laryngologiste diagnostique une laryngite catharrale simple et l’envoie à la consultation de la SNCF: :
Une radiographie montre une légère opacité diffuse du sommet droit sans aucune image de perte de substance avec de nombreuses calcifications au niveau des deux hiles. La bacilloscopie est toujours négative et le malade continue normalement son travail.
En septembre, pour la première fois, le malade présente une hémoptisie de moyenne abondance. Il n’a pas de température, sa bacilloscopie est négative, et sa vitesse de sédimentation est à 17 %.
En octobre, apparition de douleurs dorsales droites.
La radiographie faite deux jours après l’hémoptysie montre une série d'images fines disséminées dans presque toute l'étendue du poumon droit, avec confluence de foyers à la base.
Le malade arrête son travail et suit un traitement vitamino-calcique.
En novembre, le malade se plaint de point douloureux du côté droit et d’un certain degré d’essoufflement. Il n’a pas présenté d’autres hémoptysies, mais il rejette une expectoration muco-purulente verdâtre de petite abondance où la recherche des bacilles demeure toujours négative.
La radiographie montre un nettoyage partiel des images pathologiques observées précédemment du côté droit.
En décembre, pour la première fois, on trouve des bacilles de Koch dans ses crachats.
La radiographie ne montre que de très fines images bilatérales disséminées avec prédominance droite.
Le malade fait une cure sanatoriale à Amélie-les-
M: E.. (Observation X)
Sténose ulcéro-végétante de la bronche souche droite
Bains et reçoit une première série de 20 gr. de streptomycine par voie générale.
En janvier 1949, la radiographie ne montre aueune modification sensible des images pulmonaires, et les tomographies ne montrent aucune perte de substance parenchymateuse. Le Professeur Tapie déconseille à ce moment-là la collapsothérapie.
Le malade quitte le sanatorium en avril après une cure de 30 gr. de strepltomycine par voie générale. Les signes fonctionnels ont disparu, la bacilloscopie est négative, la radiographie enfin montre un nettoyage important.
Mais les signes fonctionnels réapparaissent au mois de mai. Le malade expeclore beaucoup, souffre de douleurs thoraciques et d’essoufflement. Sa bacilloscopie redevient positive.
Au mois de juillet, il fait une poussée de laryngite et le Professeur Tapie conseille une nouvelle cure de 30 gr. de streptomycine.
Ce malade repart à Amélie-les-Bains en septembre. Il se plaint à ce moment-là d’enrouement, de sensation de gargouillements thoraciques et lorsqu'il est couché sur le côté droit, il présente un râle sonore intense indubitable qu’il décrit parfaitement. Il reçoit pendant sa cure, 50 gr. de streptomycine.
Le malade a donc reçu 140 gr. de streptomycine par voie générale à son entrée dans le service.
Examen à l'entrée :
Le malade se présente avec un bon état général. II n’est pas amaigri ni asthénié. Sa courbe de température est normale, sa vitesse de sédimentation a 12 %.
Du point de vue fonctionnel, il rejette une abondante expectoration muco-purulente, très épaisse, jaune-verdâtre où l’examen direct met en évidence des bacilles.
Depuis son-entrée dans le service, il n’a présenté aucune autre hémoptysie. Son essoufflement el ses douleurs thoraciques ont disparu. Sa toux persiste. Son râle Sonore intense n’est audible que par intermittence lorsqu'il se couche sur le côté droit.
L’auscultation ne permet pas de mettre en évidence des bruits surajoutés. ;
La radiographie pulmonaire, à part une très grosse
RTE RES
surcharge hilaire bilatérale, ne montre aucune image parenchymateuse pathologique et en particulier, aucune perte de substance. ;
Chez ce malade, ayant présenté il y a deux ans des images radiologiques d'infiltration discrète du côté droit avec des bacilles dans l’expectoration, se présentant actuellement avec un syndrome d’irritation bronchique et une bacilloscopie positive, nous avons pensé à la possibilité d’une tuberculose bronchique et nous avons pratiqué un examen bronchoscopique.
La bronchoscopie (9-1-50), montre :
Une muqueuse trachéale déjà modifiée dans son tiers inférieur. Elle a un aspect végétant irrégulier présentant une hypérhémie très marquée avec de nombreuses stries blanchâtres.
L’'orifice de la bronche souche droite est très diminuée de calibre et présente les mêmes modifications que la muqueuse trachéale, ici cependant, la muqueuse est recouverte par une sécrétion blanchâtre très épaisse et très adhérente qui ne vient pas à l'aspiration et que l’on doit. enlever par écouvillonnage.
Après tamponnement à l’adrénaline, on peut voir les otifices lobaires moyen et inférieur qui présentent seulement un aspect de bronchite d'accompagnement très marqué.
Par contre, l’orifice lobaire supérieur droit, visible à l'optique à 90° est très réduit de calibre, l’aspect tomenteux et végélant de la muqueuse trachéale s’y retrouve au maximum et il est impossible de voir les orifices de division segmentaire.
En somme, nous sommes en présence d’une tuberculose végétante broncho-trachéale prédominant à l'entrée de la bronche souche droiïle et à l’orifice de la lobaire supérieure droite.
La biopsie n’a pas été faite de crainte d’une dissémination mais un prélèvement a montré la présence de bacilles dans les mucosités qui recouvraient la muqueuse modifiée.
Nous nous trouvons donc là en présence d’un malade porteur d’une tuberculose bronchique accompagnant une tuberculose pulmonaire discrète et peu évolutive.
Chez ce malade, la sténose de la bronche souche droite est trop lâche pour entraîner un trouble de la ventilation
SANre
pulmonaire, par contre il y a discordance entre l’aspect bronchoscopique de sténose très serrée de la lobaire supérieure droite et l’absence de trouble de la ventilation sur le film radiographique au niveau du lobe supérieur droit.
Ce malade a été mis immédiatement au traitemnet endoscopique local, tamponnement à l’adrénaline et nettoyage des lésions avec, en même temps, instillation de 90 cgr. de streptomycine locale deux fois par semaine.
Les résultats ont été rapides et spectaculaires.
Dés la troisième instillation locale d’antibiotique, les signes fonctionnels ont diminué et rapidement la bacilloscopie est devenue négative au tubage. La recherche des bacilles par prélèvement direct a éfé rapidement négative aussi, enfin, sa vitesse de sédimentation est tombée un mois après, à 4 %.
Localement aussi on a noté une grosse amélioration : la muqueuse à perdu son aspect végétant, le rétrécissement ovalaire très marqué de la bronche souche a diminué et surtout la sténose très serrée de la lobaire supérieure a considérablement régressé au point de permettre la vision à l’optique à 90° de la classique division segmentaire en feuille de trèfle.
Le malade quitte le service le 29 mars, il a eu en tout 19 séances de bronchoscopie où il a reçu une dose globale de 19 gr. de sfreptomycine locale.
Il n’a pas été fait d’antibiotique par voie générale.
L'épreuve de streptomycino-résistance avait montré auparavant que ses bacilles étaient sensibles à l’antibiotique.
Le prélèvement qui avait été mis en culture au moment de son départ, n’a pas poussé après deux mois.
Le malade a donc été grandement amélioré.
Cliniquement son état général est excellent, son syndrome fonctionnel a disparu, son expectoration est tarie, enfin la recherche des bacilles demeure négative par tous les moyens employés.
Radiologiquement, il persiste un certain degré de surcharge hilaire mais moins marqué que lors de son entrée dans le service.
La bronchoscopie montre enfin un nettoyage complet
des iésions ulcéreuses, la muqueuse bronchique est normale, il persiste cependant un certain degré d’ovalisation de la lumière de la bronche souche droite avec pâleur de la muqueuse à ce niveau.
Cette observation nous montre donc l’évolution favo-
rable d’une ulcéro-sténose tuberculeuse, vers la guérison sans formation de cicatrices serrées par le seul traitement local à la streptomycine.
. Nous manquons de recul pour pouvoir encore parler de guérison définitive, l’évolution peut se faire ultérieurement vers la sténose cicatricielle serrée, mais depuis 3 mois que nous suivons régulièrement le malade dans le service d’endoscopie nous n’avons pas noté de reprise du processus tuberculeux.
