OBSERVATION XIV
Mu D... (Louise), hospitalisée le 11 février 1950 (Service de M. le Professeur DAMBRIN).
Rien à signaler dans les antécédents de la malade.
Histoire de la maladie :
En 1936, la malade présente une congestion pulmo-
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naire traînanle qui la laisse très fatiguée.
Une radiographie pulmonaire montre à ce momentlà une petite perte de substance du sommet droit, l’état général de la malade est très atteint, sa bacilloscopie est positive.
Plusieurs tentatives de création de pneumothorax échouent et la malade part se reposer à la campagne où elle suit un traitement vitamino-calcique.
Son état général s’améliore et elle rentre chez elle où elle reprend ses occupations normales.
En août 1948, l’état général de la malade est de nouveau atteint, elle présente un syndrome d’irritation bronchique net avec une toux coqueluchoïde rebelle.
La radiographie montre toujours une perte de substance au sommet droit et une nouvelle tentative de création de pneumothorax échoue.
En janvier 1949 : on propose à la malade une collapsothérapie chirurgicale et le Docteur C.. pratique un pneumothorax extra-pleural qui ne sera efficace que pendant un mois.
Au mois d'avril, le Docteur C.. fait une thoracoplastie, enlevant les quatre premières côtes.
Mais la malade continue à tousser, son état général ne s’améliore pas et sa bacilloscopie est toujours positive.
En décembre, la radiographie montre une caverne résiduelle sous-thoracoplastie et son médecin l’envoie au Centre de Phtisiologie de Purpan.
Examen à l'entrée :
L'état général de la malade n’est pas trop atteint, elle n’a pas maigri, sa température se maintient aux environs de 37%:
Elle tousse beaucoup, surtout le matin, maïs la malade ne sachant pas cracher déglutie son expectoration.
L’auscultation permet d'entendre un souffle tubaire dans la région du sommet droit, quelques râles de bronchite dans la fosse sous-épineuse gauche.
La radiographie montre une thoracoplastie de 4 côtes du côté droit avec une image de caverne se projetant au niveau de l'extrémité de la quatrième côte ; le reste du poumon est normal. À gauche, on ne note aucune image pathologique.
Me D... (Cbservation XIV)
Sténose ulcéreuse de la bronche souche droite sous thoracoplastie
NO
La bacilloscopie est positive.
Depuis son entrée dans le service, l’état général de la malade décline, elle maigrit de 2 kg. en trois semaines, sa température oscille autour de 38° avec quelques clochers à 39°, et surtout le syndrome d’irritation bronchique s’est très accentué, la toux est incessante et fatigue énormément la malade.
Le Professeur DAMBRIN intervient le 22 mars 1950, procède à la résection des cinquième et sixième côtes, désarticule les bouts restant des quatre premières et résèque les six premières apophyses transverses droites.
L'intervention est très difficile, mais les suites opératoires sont simples.
La radiographie pratiquée quelque temps après l’intervention, montre une petite cavité résiduelle sous-thoracoplastie.
Mais le syndrome fonctionnel persiste et c’est devant la persistance de ces signes que la malade est envoyée au Service d’endoscopique pour pratiquer une exploration bronchique.
La bronchoscopie (le 9-5-50) montre :
Une trachée normale d'aspect mais légèrement déviée à droite.
L’éperon trachéal est très épaissi, rouge et œdématié.
L’orifice de la bronche souche droite est très rétréci, la lumière de la bronche est aplatie dans le sens antéropostérieur. À ce niveau, la muqueuse est pâle, tomenteuse, saignant facilement, une importante sécrétion muqueuse gêne l’examen. Il n’y a pas d’ulcération visible, Ce rétrécissement est infranchissable par. le bronchoscope.
A gauche, l’arbre bronchique est normal.
En conclusion : nous sommes donc en présence d’une sténose tuberculeuse de la bronche souche gauche.
Cette malade est justiciable d’un traitement endoscopique pour nettoyer et traiter sa lésion bronchique qui pourrait amener secondairement une amélioration de la caverne résiduelle sous thoracoplastie.
Elle a été mise au traitement suivant : aérosols de streptomycine à 0,50 par jour ; streptomycine par voie générale, 1 gr. par jour ; tamponnement adrénaliné de la sténose et broncho-aspiration deux fois par semaine.
On est en droit d’attendre une amélioration appréciable de ce traitement.
PP A (ae OBSERVATION XV
M. R.…. (Bernard), 42 ans, hospitalisé en février 1950 (service de M. le Professeur DAMBRIN).
Rien à signaler dans les antécédents de c2 malade. Histoire de la maladie :
En juin 1946, création d’un pneumothorax droit, pour lésions excavées sous-claviculaire.
Le malade part en cure sanator:ale où le pneumothorax est complété par une section de brides, mais c’est à la suite d’une crise liquidienne après lPapparition des troubles cardiaques, qu’il est abandonné en décembre 1947.
! En mars 1949, Je malade entre au sanatorium de Clairvivre où il peut reprendre une activité normale (il est employé là comme moniteur culturel).
En mai, après un épisode grippal ayant entrainé une chute notable de l’état général, un examen radiologique décèle une infiltration tuberculeuse du côté gauche. Le malade reçoit 53 gr. de streptomycine par voie générale.
En août, création d’un pneumothorax gauche qui s’accompagne d’une importante poussée évolutive du côté droit.
Le malade fait une nouvelle cure de streptomycine qui entraîne une amélioration sensible de son état général mais les lésions pulmonaires persistent et il est envoyé, le 6 février 1950, au Centre de Phtisiologie de Purpan.
Examen à l'entrée :
Le malade a un état général satisfaisant, sa température oscille aux environs de 37°-37° 5, mais présente un syndrome d’irritation bronchique manifeste.
L'interrogaloire en effet nous apprend que le malade a présenté dans les semaines qui ont précédé son hospitalisation, un râle sonore intense indubitable, sa toux est quinteuse, rebelle à toute thérapeutique habituelle, son expectoration de moyenne abondance est bacillifère.
Une radiographie montre, en dehors du pneumothorax du côté gauche, une diminution générale et très marquée de la transparence dans tout lhémithorax droit. On note en plus, une déviation trachéale de ce côté et une hernie médiastinale droite assez importante. Il y a enfin une lé-
M' R... (Observation XV) Sténose cicatricielle de la bronche souche droite
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gère attraction du cœur el des vaisseaux. Au sommet droit on note enfin une volumineuse excavation sans image, de niveau liquide à l’intérieur.
Chez ce malade présentant un syndrome radio-clinique de sténose bronchique, on décide une exploration de l'arbre aérien.
La bronchoscopie montre :
Une muqueuse trachéale normale avec déviation de l'axe de la trachée vers la droite.
L’éperon trachéal est normal, de même que les orifices des deux bronches souches.
Le bronchoscope pénètre facilement dans la bronche souche droite dont la muqueuse présente des signes de grosses inflammations. On arrive ainsi jusqu’à l’orifice de la lobaire süpérieure qui est normal, mais le bronchoscope ne peut progresser plus en avant et il se heurte à un rétrécissement très serré de la bronche souche à ce niveau. La muqueuse est rouge, œdématiée, mais on ne peut y mettre en évidence d’ulcération.
De cette sténose s'écoule une abondante sécrétion
purulente.
Nous avons alors pratiqué, dans les jours qui suivirent, une bronchographie. :
Connaissant la susceptibilité très particulières des tuberculeux pour liode, nous avons pensé qu’il valait mieux employer des substances hydro-solubles.
La bronchographie a montré une sténose siégeant entre l’orifice de la lobaire supérieure et l’orifice de la lobaire moyenne. Cette sténose a une longueur d’environ 1 cm. 5.
La lobaire supérieure est parfaitement imprégnée et cette imprégnation se continue jusqu’au niveau de Îa caverne apicale.
Les rameaux de la lobaire inférieure sont parfaitement imprégnés, par contre il y a une image d’arrêt de lipiodol au niveau de la lobaire moyenne.
Il semble donc que chez ce malade, nous ayons affaire à une tuberculose de l’arbre bronchique droit présentant plusieurs points de rétrécissement.
Malheureusement, la bronchographie a été extrêmement mal supportée chez lui, il a présenté pendant une semaine une forte élévation thermique à 40°, avec une expectoration extrêmement abondante,
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Chez ce malade, nous voyons pour le diagnostic l’importance des images radiologiques, en particulier la diminution générale de transparence et surtout la hernie médiastinale.
Chez lui, la question de l’exérèse pulmonaire ne se pose même pas en raison des lésions du côté opposé. Nous nous proposons de lui faire suivre un traitement endoscopique. Mais le pronostic demeure réservé étant donné la dissémination des lésions sur l'arbre bronchique.
