CHAPITRE HI

Anatomie pathologique

Nous étudierons successivement dans ce chapitre les lésions pulmonaires et les lésions bronchiques proprement dites.

Les lésions pulmonaires que l’on rencontre en même temps que les lésions bronchiques sont en général peu prononcées et peu évolutives.

D'autre part elles précèdent les altérations bronchiques. C’est du moins là l’opinion défendue par AÀMEUIL- LE et STEINER et que vient confirmer l’ensemble des observations de ce travail.

Dans l’immense majorité des cas, on a affaire soit à des lésions infiltratives disséminées et discrètes, soit à des lésions juxta-hilaires le plus souvent cicatricielles et inactives. :

De toute façon nous ne possédons pas de vérifications anatomiques à ce stade d’extrême début, et ce qui nous est donné de vérifier sont des lésions anciennes fortement remaniées par l'infection surajoutée et qui intéressent le territoire pulmonaire tributaire de la bronche sténosée,

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La sténose va entraîner une condensation rétractile dans le lobe ou bien dans le segment pulmonaire correspondant et les lésions seront différentes suivant que cette « atélectasie » sera récente ou bien ancienne.

Dans les cas d’atélectasie récente, les alvéoles sont plus ou moins remplies soit d’un liquide limpide avec quelques cellules desquamées, soit par un exsudat fibrineux. [l y a toujours même à ce stade une participation de phénomènes infectieux résultant de cette rétention dans les bronches. Ce sont eux qui vont être le point de départ des bronchectasies ultérieures.

Dans le cas d’atélectasie ancienne il se produit une sclérose intersticielle du poumon. Les alvéoles sont aplaties et ne contiennent plus que très rarement du liquide d’exsudat. Enfin leur épithélium de revêtement est devenu cubique.

Dans le parenchyme pulmonaire atélectasié les lésions tuberculeuses sont très variées. Parfois le processus ulcéro-nécrotique domine parfois au contraire, c’est la fibrose.

Nous n’insisterons pas autrement sur ces lésions du parenchyme pulmonaire qui sont la résultante d’une condensation rétractile de longue durée sur laquelle viennent se greffer des lésions infectieuses liées à des dilatations bronchiques développées en amont de la sténose.

Avec le temps le bloc pulmonaire condensé va se transformer en un bloc de pyosclérose dont on voit d'ici toute la gravité.

D'autre part cette condensation pulmonaire s’accompagne de rétraction avec déplacement des organes du médiastin. On devine dès lors les complications qu’elle pourra entraîner surtout du point de vue cardiaque.

Il se crée enfin des zones d’emphysèmes compensateur dans les territoires pulmonaires demeurés sains.

Au point de vue bronchique, il y a lieu d’envisager successivement les lésions macroscopiques et microscopiques rencontrées dans les ulcéro-sténoses et dans les flbro-sténoses, ces dernières étant le mode de guérison habituel des précédentes.

Dans les ulcéro-sténoses on trouve une diminution de calibre de la lumière bronchique dont les parois sont recouvertes par une substance blanchâtre extrêmement adhérente.

La limite entre ces sécrétions et la muqueuse bronchique est en général surélevée et nette. Ce sont les bords de l’ulcération dont le fond est invisible avant d’avoir enlevé par aspiration ou bien avec le portecoton ce caséum blanc. Après détertion il apparaît - irrégulier, sale, parsemé de éranulations jaunes, mal limité, et facilement hémorragique.

Dans les fibro-sténoses on voit dans la bronche altérée la lumière bronchique se réduire progressivement en entonnoir pour aboutir rapidement à une sténose extrêmement serrée.

Cette dernière a une longueur variable maïs en g$énéral elle dépasse facilement 1 cm. Comme on peut s’en rendre compte en sectionnant longitudinalement Ja bronche. À ce niveau la muqueuse bronchique est lisse, rosée et a perdu le relief très spécial que lui donne la présence des anneaux cartilagineux.

Elle peut aussi dessiner les bords courbes de diaphrasmes annulaires ou latéraux qui viennent rejoindre l’orifice de la sténose.

Enfn il n’est pas rare de rencontrer des rétrécissements multiples intéressant un même côté de l’arbre bronchique.

Telles sont les lésions macroscopiques le plus souvent rencontrées au cours de ces sténoses.

Au contact de la bronche malade on trouve la plupart du temps de volumineuses adénopathies que nous retrouverons au chapitre de la pathogénie car elles sem-

lent jouer un rôle important dans la $enèse de ces sténoses.

Avant d'entreprendre la description des lésions histologiques nous donnerons une description rapide de la structure normale d’une bronche de gros calibre.

De telles bronches comptent deux tuniques, l’une externe fibro-élastique, l’autre interne, muqueuse.

La tunique fibro-élastique, dite « de soutient » se compose de 4 couches concentriques disposées de dehors en dedans dans l’ordre suivant :

L’adventice, tissu conjonctif lâche, traversé par des nerfs et des vaisseaux, où l’on trouve des ganglions lymphatiques.

Le squelette cartilagineux, disposé en lamelle très irrégulièrement réparties et entourées d’un périchondre richement vascuralisé. ;

La couche musculaire formée de fibres lisses et disposées en faisceaux qui s’insèrent sur la couche élastique. Ce sont les muscles de REISSESSEN.

La couche élastique forme une lame fenêtrée dont les plus larges fibres s’orientent parallèlement à la direction de la bronche.

La muqueuse est formée par le chorion, l’épithélium et les slandes.

Le chorion est formé de cellules fixes, de faisceaux conjonctifs et de fibres élastiques longitudinales très abondantes qui se continuent avec la couche élastique et déterminent l’apparition de plis muqueux permanent

de la muqueuse. Ce chorion est richement vasculisé et il est séparé de l’épithélium par une basale.

L’épithélium est prismatique, stratifié, et compte trois ou quatre assises de cellules. Ses éléments superficiels sont munis de cils vibratils. Des cellules caliciformes sécrétant du mucus s’intercalent entre elles.

Les glandes sont très nombreuses, ce sont, soit des slandes tubuleuses ramifiées, soit beaucoup plus rarement des glandes mixtes.

Tous les éléments de la paroi bronchique vont être profondément modifiés.

Dans les wlcéro-sténoses, le chorion de la muqueuse est envahi par un tissu de granulation qui en augmente considérablement l’épaisseur. Ce tissu est très riche en éléments fibreux très denses partiellement hyanilisés.

Par places on voit des plages de tissu cicatriciel pauvre en éléments cellulaires où l’inflammation paraît éteinte, par places au contraire, le tissu inflammatoire est riche en éléments cellulaires dans lesquels on rencontre relativement rarement d’ailleurs, des formations nodulaires faites de cellules épithélioïdes avec des cellules $séantes de Langhans.

Ici et là, on retrouve un épithélium de revêtement réduit souvent à une assise et cellules cylindriques. La plus $rande partie de la muqueuse est ulcérée.

Les éléments slandulaires du chorion sont raréfiés, disloqués et emprisonnés dans des trainées de tissu fibreux. On est frappé de ce que les glandes muqueuses conservées elles-mêmes, soient peu modifiées et presque libre d’inflammation.

= La couche muculo-cartilagineuse subit de grosses modifications. Les éléments muculaires sont abondamment détruits et ne subsistent que comme petits faisceaux 1isolés.