CHAPITRE V
Le diagnostic
Ce n’est dans le fond que l’examen bronchoscopique qui en montrant la lésion bronchique elle-même donne la clef du diagnostic.
Il importe donc de bien connaître les cas dans lesquels cet examen devra être pratiqué et devant quels tableaux cliniques le diagnostic de sténose bronchique tuberculeuse devra être suspecté. Nous ne reviendrons pas sur ce point dont nous avons déjà parlé dans le chapitre de la clinique.
Le problème doit être envisagé de façon différente suivant que le malade présente une expectoration bacillifère ou non.
Dans la première éventualité, nous nous trouvons en
présence d’un malade dont l’expectoration contient des bacilles de Koch.
Nous pouvons alors avoir affaire à ce que les anciens auteurs désignaient sous le nom de « cracheurs sains de bacilles ».
En effet, chez ces malades toute l’histoire clinique se
résume en un syndrome d'irritation bronchique plus ou moins marqué, avec une expectoration bacillifère.
En réalité nous sommes là en présence d’une tuberculose isolée, de l’arbre trachéo-bronchique, encore faudra-t-il avant d'admettre définitivement ce diagnostic, faire subir au malade un certain nombre d'examens qui permettront d’éliminer toute participation du parenchyme pulmonaire. |
Il faudra en particulier exiger des clichés radiographiques techniquement parfaits. Il faudra examiner en radioscopie les résions pulmonaires souvent difficilement explorables sur un film standard, à savoir :
la région rétro-claviculaire,
le carrefour de la première côte et de l’articulation sterno-claviculaire,
le médiastin postérieur, et fixer sur un film toute image trouvée anormale.
En tous les cas une tomographie devra être pratiquée.
Si tous ces divers examens demeurent négatifs, il faudra encore rechercher au niveau des voies aériennes supérieures une source possible de bacilles.
En résumé, nous pouvons avoir un malade « cracheur de bacilles » et donc tous les examens de l’appareil respiratoire ne montrent aucune lésion, c’est alors que l’on peut parler de tuberculose bronchique isolée.
Mais, dans la majorité des cas, nous trouverons soit à l’interrogatoire du malade, soit à la radiographie pulmonaire, des cicatrices d’une altération minime du parenchyme pulmonaire, ou bien de fines lésions infiltratives discrètes et peu évolutives qui auraient pu passer inaperçues à un premier examen rapidement fait.
Ce sont là les tuberculoses bronchiques associées à des lésions pulmonaires minimes qu’ont décrit STEINER
PRE fes
et LEMOINE. Nous en rapportons nous-même un exemple dans notre observation n° X.
Toujours dans le cadre des malades présentant une expectoration bacillifère nous pouvons avoir affaire à un tuberculeux pulmonaire traité par collapsothérapie et qui continue à présenter une expectoration bacillifére alors qu'il n’y a aucun signe d’évolutivité dans son moisgnon pulmonaire collabé, et aucun signe d’ensemencement du côté opposé.
Un tel malade peut présenter en même temps un syndrome net de sténose bronchique et alors le « wheezin$ » fera faire facilement le diagnostic, mais il faut bien savoir que le diagnostic sera dans ce cas difficile. Il faudra poser l'indication chez ce malade d’un examen bronchoscopique qui montrera une sténose le plus souvent au stade d’ulcération et qui expliquera la persistance de la présence de bacilles dans l’expectoration mal- $ré le traitement correct des lésions pulmonaires. Nos observations n° XII et XIV se rapportent à ce cas.
Enfin un malade peut présenter une image radiologique d’opacité systématisée en même temps qu’une expectoration bacillifère, une telle association est très évocatrice de tuberculose bronchique tuberculeuse en dehors des cas quelquefois rencontrés d’association de cancers pulmonaires et de tuberculose.
Pour clore ce paragraphe de diagnostic chez les malades bacillaires il faut savoir qu'il peut-être aussi discuté chez un malade présentant une vomique bacillaire.
MEYER y a récemment insisté. C’est là le chapitre des Srosses suppurations bronchiques que nous allons retrouver, |
Dee
Si le diagnostic est relativement facile chez les malades dont l’expectoration est bacillifère il le devient beaucoup moins chez ceux dont la bacilloscopie est négative le problème peut alors se présenter sous différentes formes.
On pourra être amené à discuter ce diagnostic chez des malades présentant un syndrome de grosse suppuration bronchique et tout particulièrement chez ceux qui présentent en mêmet temps des phénomènes de rétention.
Dans ce cas il faudra rechercher par l’interrogatoire un passé pulmonaire tuberculeux ancien quelquefois même guéri, un syndrome bronchique, discret, en particulier un râle sonore intense, qui feront penser alors à une sténose cicatricielle, ayant entraîné des bronchectasies en amont.
De tels malades présentent en général une image radiologique de condensation rétractile et le diagnostic est simple lorsque les trois signes sont $roupés : syndrome de-suppuration, image de condensation, et passé tuberculeux.
L'image de condensation peut-être seule en cause et c’est alors le diagnostic d’une opacité systématisée qui est soulevé.
On éliminera les causes d’obstructions bronchiques non tuberculeuses, les sténoses par corps étrangers, et le sténoses tumorales.
Il faudra surtout éliminer les fausses images radiolosiques de condensation rétractile, une pachypleurite du sommet en particulier, ou bien un gros épanchement liquidien qui, lui, s’accompagnera de refoulement et non pas d’attraction.
Enfin, le dernier diagnostic à éliminer sera celui de |
