IL — ETUDE DU SYNDROME CLINIQUE

Le syndrome de sténose bronchique est commun au cas qui nous occupe et à ceux d’autres étiologies en particulier sténoses par corps étrangers ou par tumeurs.

Dans l’enfance, ce syndrome d’obstruction est souvent rencontré, mais il s’agit le plus souvent d’un syndrome d’obstruction aigü, soit par perforation d’un Sanglion soit par tuméfaction. Par contre les sténoses progressives et chroniques tuberculeuses sont exceptionnelles à cet âge.

Flles se rencontrent avec un maximum de fréquence entre 25 et 35 ans avec une prédilection toute particulière pour le sexe féminin. Dans notre travail nous n’avons rencontré que deux sténoses chez l’homme pour 13 chez les femmes.

(A noter l’inverse de ces proportions pour les sténoses néoplasiques qui demeurent plus rares chez Îles femmes).

Nous passerons successivement en revue les signes Séaéraux, les signes fonctionnels et les signes physiques.

Les signes généraux :

Ne de l’état général est moins conditionnée par la énose elle- même que par l’état du poumon sousjacent.

D'autre part, au fur et à mesure que la $ténose vieil-

lit il va se former des foyers de suppuration en amont, l'infection va retentir inévitablement sur l’état sénéra: du malade.

À ce moment-là, lorsque sont formées les bronchectasies, le malade va présenter des alternatives de périodes de rétention purulente intra-bronchique et des périodes de grosse expectoration qui vont se retrouver sur sa courbe de température.

Pendant plusieurs jours, la courbe de température sera normale aux environs de 37° avec en même temps un syndrome clinique net de suppuration bronchique. Cette phase correspond à une période de libre écoulement des sécrétions bronchiques à travers le pertuis de la sténose.

Puis, au bout de quelques jours la sécrétion va se tarir et en même temps on voit la courbe termique monter aux environs de 39° ou 40° et s’y maintenir. C’est la période de rétention qui disparaîtra dès que les sécrétions bronchiques pourront s’évacuer au dehors.

Ces alternatives de périodes de rétention et d’évacuation se traduisent donc très fidèlement sur la courbe de température et lui donnent une allure ondulante particulière.

La fréquence du pouls suit les variations de la température et il est curieux de noter que ces malades qui ont souvent de gros déplacements cardiaques du fait de leur atélectasie, les supportent très bien et ne font qu’exceptionnellement une défaillance cardiaque.

La cyanose peut quelquefois exister mais l’insuffisance d’hématose dans les territoires atélectasiés et, compensée par une hyper-ventilation du poumen sain d’une part et par un ralentissement du débit circulatoire

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d'autre part du fait de l’endartérite oblitérante qu: frappe les ärtères du territoire pulmonaire atélectasié. (STEINER).

‘L'examen hématologique, chez ces malades ne présente rien d’anormal si ce n’est une leucolytose lorsque l'infection de l’arbre bronchique s’est déclarée et qui d’ailleurs va suivre les variations de cette infection.

La vitesse de sédimentation globulaïre est en général modifiée dans le sens de l’accélération, mais cette dernière est très variable.

Les signes fonctionnels :

L’expectoration peut-être très minime au début de la maladie surtout s’il n’y a pas de lésions pulmonaires concomitantes ou bien seulement une lésion discrète. Cependant, au fur et à mesure que la sténose vieillit, l’expectoration va devenir de plus.en plus abondante et d’ailleurs à ce moment-là, elle est beaucoup plus liée au processus bronchectasique sous-jacent, qu’à la lésion bronchique elle-même. Nous avons déjà vu, en étudiant : la courbe thermique les variations auxquelles elle est soumise. Ces alternances de rétentions et de pseudo- -vomiques sont liées à des variations du calibre de la sténose.

Cette expectoration est presque toujours bacillifère, du moins au début, auand la Sténose est associée soit à une lésion pulmonaire, soit à une lésion bronchique ulcéreuse.

À ce propos, toute expectoration bacillifère survenant chez un sujet ne présentant aucune image pulmonaire

pathologique doit faire penser à la possibilité d’une tuberculose bronchique ou trachéale et faire pratiquer un examen bronchoscopique.

Ce sont ces malades porteurs de lésions tuberculeuses ulcéreuses au niveau de l'arbre trachéo-bronchique, sans lésions parenchymateuses, que les anciens auteurs appelaient les « cracheurs sains de bacilles », terme qui ne correspond plus à rien aujourd’hui.

Mais si le malade n’est vu qu’au stade de sténose cicatricielle, son expectoration peut ne pas contenir de bacilles.

D'une façon sénérale on peut dire cependant que ces malades ont toujours présentés dans un passé plus ou moins lointain une période pendant laquelle ils ont craché des bacilles.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères de la toux ‘que nous avons décrits dans l’anamnèse de la maladie. Elle s’accompagne fréquemment de dyspnée à type de sêne expiratoire asthmatiforme, qui fait souvent prendre de tels malades pour des asthmatiques.

Enfin ces malades présentent parfois des hémoptysies. Elles sont rares. Elles se rencontrent le plus souvent dans les lésions cicatricielles où il existe un riche processus de vascularisation par néo-vaisseaux.

Elles ne se voient qu'exceptionnellement dans les lésions ulcéreuses évolutives.

Les signes physiques :

I semble paradoxal qu'une lésion aussi importante d’une grosse bronche puisse passer longtemps inaperçue ou tout au moins non diagnostiquée.

C’est certainement la méconnaissance de petits signes cliniques qui en sont la raison et qui fait de la sténose bronchique tuberculeuse une affection rare dans cer-

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tains services alors que dans d’autres où l’on sait la rechercher, on la rencontre avec une relative fréquence.

L'étude de ces petits signes cliniques a été faite surtout par les auteurs Américains, CHEVALIER-JAKSON tout d’abord, LORD et FLOESSER ensuite.

On peut distinguer avec eux trois degrés dans la sténose de la bronche :

Un premier degré où la sténose laïsse passer l’air dans les deux sens.

Un deuxième degré où elle fonctionne comme une soupape et où l’air ne passe que dans un sens, pratiquement touiours à l’inspiration

Enfin un troisième degré où l’obstruction est complète, ce qui en fait est rare.

Nous retrouverons cette distinction dans l’étude du syndrome radiologique.

Au premier degré de la sténose, à côté de la toux on peut entendre un signe presque constant et caractéristique, c’est un léger sifflement que l’on peut entendre si l’on écoute la respiration du malade près de sa bouche ouverte.

Ce sifflement c’est « l’oral wheeze » ou le « wheezing » des auteurs Américains.

Il est souvent expiratoire provenant du passage dé l’air à travers la lumière rétrécie de la bronche et augmente d’intensité au moment d’une respiration profonde, d’une quinte de toux, ou bien encore au cours d’un épisode infectieux banal de l’arbre bronchique lorsque la lumière est encore rétrécie par un œdème inflammatoire. °

Ce « wheezing » est parfaitement entendu par le malade et même souvent par son entourage.

DRRCTAANE

Il n’est sûrement pas aussi fréquent que certaines publications ont voulu le laisser croire, mais lorsqu'il existe il est très évocateur de sténose bronchique tuberculeuse et complique passablement la vie du malade.

À ce stade, chez ces malades qui présentent une toux rebelle, une expectoration minime, une dyspnée plus ou moins importante et des bruits musicaux respiratoires, on pense le plus souvent à une asthme surtout si !a bacilloscopie est négative. |

Au deuxième degré de la sténose, le sifflement doux expiratoire est remplacé par un piaulement inspiratoire plus ou moins musical.

L’expiration est, ou bien muette, ou bien donne l’impression d’un filet d’air passant par un canal très étroit.

Au troisième degré de sténose, enfin, alors que radio- $siquement on a un hémithorax sombre, on peut à l’auscultation avoir un silence respiratoire absolu.

En fait si la sténose est trop serrée pour assurer la ventilation du parenchyme pulmonaire, elle ne l’est pratiquement jamais assez pour empêcher toute venue de l’air dans l’arbre bronchique.

Comme d’autre part, dans la plupart des cas, des bronchectasies se sont développées au-dessous il va s’ensuivre au point de vue stétacoustique des piaulements divers, des gargouillements humides plus ou moins abondants et musicaux.

Enfin, si le murmure vésiculaire n’est pas entièrement aboli il va être modifié par la présence de parenchyme pulmonaire condensé et on va entendre alors un souffle tubaire.

D'autre part l’hémithorax atteint va présenter une diminution de l’ampliation respiratoire et quelques fois une rétraction qui sera en général peu importante.

Comme nous le verrons les déplacements se font plutôt aux dépens du médiastin qui a conservé sa souplesse, que de la paroi costale. C’est donc le processus inverse que celui observé dans les séquelles des gros épanchements pleurétiques.