A. — AVANT L'OPÉRATION

Les auteurs qui ont étudié les différentes opérations conservatrices concentrent, généralement davantage leur attention sur les contre indications de ces interventions que sur leurs indications.

L'on conçoit d’ailleurs parfaitement la nécessité d’une prudence, même excessive dans le choix dés fonctions à conserver et particulièrement de la fonction ovarienne qui nous occupe ici.

« Il serait inadmisible, dit Rouffard, que la suppression des ennuis de la ménopause artificielle ne fut obtenue qué par les opérations à pronostic agoravé ». On comprend donc que l’on commence, dans cette question, par étudier les contre indications.

Reste les indications.

G. Massabuau et Guibal rapporteurs au Congrès de Gynécologie de 1933, disaient : « Avant de saisir:son bistouri le chirurgien peut réunir des arguments utiles, pressants même, et ces indications générales sont d’un grand prix. Mais sa résolution définilive ne peut être prise que le ventre ouvert, face à face avec les organes et leurs lésions ».

Par contre, au cours de la discussion, M. Siredey insislait sur la difficulté « d'apprécier la valeur des ovaires quand on les à sous les doigts ». « Que

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de fois assistant à une opération ai-je entendu le chirurgien me dire : je laisse des ovaires remarquablement sains ; et la présence de ceux-ci ne mettait pas toujours les malades à l’abri des réactions formidables. Plus souvent encore on m'a dit : les ovaires sont tous scléreux, parmi de petits kystes qui vont se développer, je laisse avec effroi un minime fragment de chacun d'eux; et les malades ultérieurement n'ont présenté que des malaises insignifiants ».

« Je voudrais être sûr dit Monod de n'avoir jamais entendu le chirurgien s’enquérir, après ouverture du péritoine, de l’âge de la malade ni de l'état de ses dernières règles ».

« Nous opérons souvent à pile ou face ; nous conservons en totalité ou en partie sans trop savoir pourquoi » G. de Rouville et Mocquot.

L'âge de la malade dans ce chapitre pronostic, nous paraît être un élément fondamental ; nous avons vu que sur 46 observations 14 femmes étaient âgées de plus de 38 ans au moment de leur opération et pas une d’entre elles n’a souffert des troubles de la castration. La « barrière raisonnable » pour les interventions conservatrices est en général située à 4o ans, d'autres estiment qu'on peut aller au delà, et que la conservation est encore légitime au moment de la ménopause, même après. L'examen

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de nos anciennes opérées ne nous fait pas partager cette dernière opinion.

La nature et l'importance des lésions en cause sont avec l’âge, les éléments les plus importants du pronostic. Sans doute aucune réponse définitive ne peut-elle être donnée à cette question, avant l’ouverture du ventre, mais l'enquête clinique permet déjà une opinion confirmée d’ailleurs en général par la laparotomie. « Plus l'ovaire sera lésé, moins les troubles consécutifs à la castration seront graves. »

Les fibromes utérins qui laissent intacts les ‘ovaires et leurs fonctions sont considérés, en général, comme étant à l’origine, après castration, de plus de troubles que n’en créent les lésions annexielles. Nous n'avons pas retrouvé cette impression en revoyant nos malades. Sur les 19 qui présentaient des troubles appréciables, 2 seulement avaient un fibrome; l’une avait 34 ans, l’autre 26 ans; et encore pour cette dernière, opérée pour métrorragie, le protocole opératoire porte-t-il simplement « utérus fibromateux ». L'âge du fibrome est dans la majorité des cas égal ou supérieur à 4o ans. Il nous a semblé, que pour eux, l’âge prenait le pas sur la nature de la lésion.

Les salpingo-ovarites qui touchent les femmes jeunes étaient la cause de l'intervention dans 17 cas sur 19. Nous n'avons pas distingué parmi eux les annexies blennoragiques, des annexites streptococciques, mais rappelons que dans les premières, clas-

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siquement, les lésions sont habituellement discrètes et bilatérales alors que d'ans les deuxièmes elles sont plus volontiers, importantes en apparences, mais surtout péritonéales et souvent unilatérales ; un

ovaire restant sain sous les adhérences.

La tuberculose annexielle, différents auteurs y ont insisté, frappe très souvent les fonctions ovariennes. Nous avons dit que sur 13 malades qui ont évité les troubles de la castration quatre étaient atteintes de pyosalpinx tuberculeux. Les femmes le plus souvent, sont aménorrhéiques et stériles d’une facon définitive, et la chirurgie conservatrice ne peut rien attendre de ces cas. Par contre, pour d'autres auteurs, les interventions conservatrices pourraient être curatrices, dans certains cas de la stérilité et de l’aménorrhée. Mais ces cas doivent être bien difficiles à trier.

Le diagnostic d'ovarites scléro-kystique est rarement fait avant l'opération et pourtant on le trouve souvent noté sur les protocoles opératoires, correspondant d'ailleurs à des symptômes les plus divers : dysménorrhée, appendicite chronique, ploses, spasmes intestinaux, métrorragies, Diagnostic trop souvent fait, disent certains, en tous cas, il semble que dans cette affection les fonctions ovariennes soient touchées d’une manière inconstante et avec une gravité très variable. Deux de nos malades qui souffraient de troubles assez prononcés étaient atteintes de salpingite kystique bilatérale. Ÿ

Les fumeurs bénignes:de l'ovaire doivent être

cxaminées soigneusement au cours de l'intervention puisque pendant une longue durée de leur développement, elles refoulent sans la détruire, une lame de parenchyme ovarien susceptible d’être conservée. Mais à la longue l'ovaire est détruit. Dans une de nos observations l’hystérectomie a été faite pour tumeur solide bilatérale et l’opérée n’a présenté aucun trouble.

Ainsi par la nature et l'importance des lésions en cause peut-on déjà inférer des fonctions ovariennes el, par conséquent des troubles qui résulteront de leur destruction brutale.

La menstruation des malades doit également retenir l'attention ; nous avons vu que chez trois de nos anciennes hystérectomisées presque indemnes de tous troubles de castration, cette fonction était notablement perturbée. Il est donc utile de faire préciser le rythme, l'abondance et la durée des règles. Certes l'insuffisance menstruelle et même l’aménorrhée peuvent être compatibles avec des fonictions ovariennes conservées, et certains accoucheurs ont rapporté des observations de grossesse chez des femmes non réglées ; mais il n’en est pas moins vrai que ces faits relèvent souvent d’une insuffisance du stimulus ovarien. Tantôt l'ovaire est resté au stade infantile, tantôt il est sclérosé. ainsi qu'on le voit à la face terminale des ovarites sclérokysiques, ou à la suite de diverses maladies locales ou générales. Tantôt l'ovaire est inhibé par une maladie générale : tuberculose, syphilis, congénitale ou acquise, paludisme, brightisme alcoolisme, base-