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volontiers de la fibrose pulmonaire (Achard). Ces cas vont-ils, du fait des lésions préexistantes revétir une allure anatomo-clinique particulière ? Jacquelin et Duruy, dans un très intéressant article, ont cherché à dégager certaines des causes de l’évolution chronique des suppurations pulmonaires. Ils estiment qu’elles dépendent surtout du terrain et pour eux le terrain scléreux des broncho-pulmonaires chroniques favoriserait particulièrement une telle évolution. « Le passé des malades atteints d’abcès pulmonaires chroniques, disentils, montre avec une fréquence très particulière, l'existence d’atteintes bronchiques ou broncho-pulmonaires répétées. Ces malades sont dès avant le début de leur suppuration porteurs d’une sclérose qui modifie les conditions locales de leur terrain ». L'âge avec la sclérose générale et plus particulièrement pulmonaire qui l'accompagne agirait de la même façon.

Kourilsky pense aussi que dans ces cas la suppuration pulmonaire revêt le type d’une « suppuration fétide à déterminations multiples et successives ».

Personnellement dans celui de nos cas (obs. 21) où ce terrain broncho-pulmonaire était très net chez un homme de 53 ans éthylique et bronchitique chronique invétéré, après un début peu précis, subaigu, progressif, une suppuration putride du lobe supérieur droit aboutissant à une large excavation se développa avec des signes aigus intenses et une aggravation rapide. Une pneumotomie fut pratiquée dans des conditions particulièrement simples. Le malade n’y résista pas et mourut trois jours après de broncho-pneumonie putride diffuse. Nous eûmes par ailleurs l’occasion d’assister à l’évolution semblable d’un cas tout-à-fait comparable.

Ces faits différents montrent que les suppurations pulmonaires développées sur un terrain broncho-pulmonaire chronique ne revétiront pas un aspect spécial habituel. Il semble que l’état de sclérose bronchique et d'infection chronique de ces malades favorise l’évolution torpide de la maladie maïs seulement jusqu’au jour où l'infection prend le dessus; ce jour-là l'organisme est incapable de faire les frais d’une suppuration pulmonaire franche et succombe rapidement.

C’est chez de tels malades chroniquement infectés que la suppuration pulmor»aire prendra le début imprécis et subaigu « d’une de ces poussées inflammatoires mal définies qui aggravent l’évolution des infections chroniques >» (Jacquelin et Duruy).

b) Suppuration compliquant une dilatation bronchique. Quoique ces cas méritent à vrai dire de rentrer dans le cadre des bronchiectasies compliquées où nous les retrouverons, nous croyons utile d’en parler ici.

Parfois il s’agit d’une grande dilatation unique dont l’évolution jusqu’alors a été variable et qui se manifeste un jour avec les signes cliniques et radiologiques d’un abcès. Une de nos observations (obs. 41) est typique à cet égard.

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D’autres fois il s’agit de bronchiectasies multiples généralisées à un lobe ou davantage qui prennent un jour tous les caractères d’une suppuration parenchymateuse. Le plus souvent il s’agit de malades ayant derrière eux un long passé pulmonaire, d’autres fois cet état suppuratif est la première manifestation morbide appréciable. L’un de nos cas (obs. 40) réalise assez bien ce type.

c) Suppuration compliquant un cancer pulmonaire. Ces dernières années de nombreuses observations d’abcès pulmonaires secondaires à une néoplasie ont été publiées. Parfois il s’agit de cancer pulmonaire qui aboutit à une nécrose locale du tissu pathologique (soit par nécrose ischiémique centrale d’une tumeur à croissance rapide, soit par infection — Fishberg et Rubin), puis à son élimination par les bronches et à la formation d’une image hydroaérique taillée en plein cancer. Il s’agit plutôt là d’un cancer nécrosé et infecté simulant l’abcès que d’un abcès compliquant le cancer.

D’aures fois l’abcès se développe à distance du cancer, Olmer a particulièrement insisté sur cette forme. Il explique la formation de l’abcès par la nécrose septique d’une zone de parenchyme dont le cancer à comprimé ou envahi l'artère. Kindberg, Grandclaude et Cattan ont publié une observation de ce genre. De la même pathogénie relèvent des cas de gangrène consécutive à un anévrisme aortique (Bergé et Hufnagel, Green et Casswell).

Huguenin et Albot ont aussi publié une observation de cancer compliqué d’un abcès putride distinct de la tumeur. Mais ils trouvent inutile d’invoquer l’hypothèse de Olmer.

d) Suppuration compliquant une tuberculose pulmonaire. Ces cas sont rares et il s’agit toujours de Suppurations putrides ou de gangrènes pulmonaires. Perrin et Merle, en 1914, Caussade, Tardieu et Rosenthal, Lemierre et Bernard, en 1924, en ont rapporté des cas. Roch et Bickel, en 1930, leur ont consacré une étude où ils établissent une classification des cas et font remarquer l’action en quelque sorte défensive qu’exerce la tuberculose vis-à-vis du poumon contre les microbes. Les suppurations pulmonaires paraissent relativement moins fréquentes chez les tuberculeux que chez les individus sains.

3° Suppurations compliquant une affection extra pulmonaire.

a) Abcès migrateur et abcès consécutif à une infection de voisinage.

Il s’agit d’abcès dus à l'ouverture dans le poumon d’abcès médiastinaux, pleurétiques, hépatiques, spléniques, Sous-phréniques. Nous avons pu observer un cas consécutif à l’ouverture dans les bronches d’un kyste hydatique suppuré du foie.

D’autres fois, l’abcès est consécutif à une lésion infectieuse de voi- Sinage : sténose de l’œsophage (Hallé, Hutinel et Bureau), cancer de l’œsophage ou corps étranger de l’œsophage (Nicolaysen).

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b) Suppuration métastatique.

Harvier les classe en abcès miliaires survenant au cours d’une sep-

ticémie et infarctus suppuré. Nous lui empruntons sa classification en la modifiant un peu.

1. Suppuration pulmonaire apparaissant comme la localisation pulmonaire d’une maladie générale.

Le plus souvent il s’agit d’abcès miliaires multiples dont les manifestations passent au second plan du tableau clinique pendant la vie et.qui sont des découvertes d’autopsie. Nous laisserons ces cas de côté.

D’autres fois il s’agit de grands abcès qui passent au premier plan de la scène clinique d’une septicémie. Ces faits sont à vrai dire très rares. Des observations ont été publiées d’abcès au cours de la typhoïde; Kourilsky les rapporte mais il émet un doute sur leur réalité. Récemment Delmas et Duhamel ont publié une observation d’abcès pulmonaire au cours d’une fièvre de Malte ayant toutes les apparences cliniques et bactériologiques d’une suppuration réellement mélitococcique.

Il s’agit de fait d'intérêt secondaire vu leur rareté.

Dans ce même groupe de suppurations apparaissant comme la localisation pulmonaire d’une maladie générale, nous classeront les ABCES AMIBIENS. Ils sont très importants par leur fréquence relative, par leurs caractères cliniques et surtout thérapeutiques bien tranchés.

2. Suppuration pulmonaire ayant pour origine une lésion septique primitive localisée.

Origine au carrefour aéro-digestif., I1 est nécessaire de la rechercher systématiquement et on la découvrira parfois dans des cas qui paraissent primitifs. Il s’agit d’abcès streptococciques (Weïssenbach, un cas, Kourilsky, deux cas, Bernard et Desbucquois, un cas, Ruppe et Lambling, 1 cas) où d’abcès putrides (Sergent et Bordet, 3 cas, Kourilsky, 2 cas). Le plus souvent, il existe une cause déclanchante épisodique de la localisation pulmonaire : poussée aiguë locale (crise de rétention dans un kyste paradentaire infecté, Ruppe et Lambling ; angine aiguë, Alessandri et Visani, 5 cas) ou intervention chirurgicale. Nous allons y revenir.

Origine abdomino-pelvienne. Il s’agit principalement d’avortements septiques. Ici encore l’abcès peut être streptococcique (Achard et Mouzon, Caussade et Lévi-Fraenckel, Kourilsky) ou putride.

Origines diverses. Le point de départ septique peut être très variable comme de nombreuses observations l’ont montré : endocardite infectieuse du cœur droit, phlébite, infections cutanées, furonculose qui est habituellement à l’origine des abcès à staphyloccoque (Boidin

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et Mlle Fontaine, Lévi Valensi et Curtillet, où il s'agissait d’un furoncle de l’aile du nez secondaire à une piqûre d’abeille).

4° Suppurations pulmonaires post-opératoires.

Nous parlions plus haut de l’épisode-surajouté qui déclenche à partir d’une infection aéro-digestive supérieure ou abdomino-pelvienne une localisation pulmonaire. Cet épisode très souvent est une opération.

Parmi nos cas nous avons : un cas consécutif à une avulsion dentaire et un cas consécutif à une cure radicale d’hémorroïdes, tous deux putrides aigus, dont l’un guérit spontanément et l’autre passa à la chronicité et guérit après intervention chirurgicale. Nous avons aussi observé tout récemment un cas d’abcès simple survenu après gastro-enterostomie pour ulcus duodénal et un cas d’abcès putride consécutif à un curetage. Ces dernières années de nombreux cas ont été publiés : Hutinel et Kourilsky après incision d’un phlegmon latéropharyngien consécutif à un coryza compliqué d’otite, Pallasse et Guichard après appendicectomie, Etienne Bernard, Dreyfus et Desbuquois après intervention chirurgicale sur l’estomac pour perforation par coup de revolver ; enfin de nombreux cas survenus après amygdalectomie ont été relatés.

Nous venons d’énumérer les grandes causes opératoires de suppurations pulmonaires.

Parmi elles les interventions sur le carrefour aéro-digestif viennent en tête et ceci surtout en Amérique. Flick, sur 172 cas, a 75 % d’abcès post-opératoires, tous après opération sur les voies aéro-digestives supérieures. Miller et Lambert, sur 40 cas, ont 10 abcès consécutifs à des opérations sur le carrefour aéro-digestif. Hedblom, de la Mayo clinic, réunissant en 1924 tous les cas de Suppurations aiguës ou chroniques de cette clinique trouve : 692 cas dont 146 post-opératoires (21 %), dont un tiers (31 %) post-amygdalectomiques. Faisant, en 1930, le même relevé, Hedblom trouve 526 cas dont 216 (41 %) post-opératoires dont les 2/3 (60 %) sont post-amygdalectomiques et le 1/4 (24 %) consécutif à une opération sur la bouche. Schluter et Weidlein, sur 1908 cas, on trouvent 515 (30 %) post-opératoires, dont la moitié (15 % de la totalité) sont consécutifs à une amygdalectomie. Bien d’autres Statistiques pourraient être citées qui montreraient l’importance formidable prise en Amérique (depuis le premier cas publié par Richardson en 1922) par 15amygdalectomie dans l’étiologie des suppurations pulmonaires. Elle explique à elle seule le nombre considérablement plus grand dans ce pays que partout ailleurs des suppurations pulmonaires.

En France, il n’a pas été fait de Statistiques de ce genre maïs les cas survenus après amygdalectomie s’y comptent et les cas post-opératoires y paraissent aussi peu fréquents.

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Les interventions pelviennes sont la cause opératoire la plus fréquente après les interventions sur le carrefour aéro-digestif.

5° Suppurations post-traumatiques.

Le traumatisme est une cause habituellement citée mais sur laquelle on n’attire pas l’attention.

En fait cette cause nous paraît loin d’être rare. Il s’agit le plus souvent de contusion thoracique et ceci n’est pas pour surprendre. Nous en avons noté quelques cas (Miller et Lambert, Achard et Rouillard).

Personnellement nous avons eu l’occasion d’observer un abcès du poumon chez un indigène qui avait été quelques jours plus tôt trépané pour fracture du crâne (obs. 16). Guibé a rapporté le cas d’un homme trépané pour plaie perforante du crâne par coup de couteau et mort quinze jours après de gangrène pulmonaire. Ces deux cas nous paraissent devoir être rapprochés d’une statistique de Priboiano et Jorosian qui met en évidence la susceptibilité pulmonaire des traumatisés du crâne puisque ces auteurs trouvent sur 68 cas de traumas craniens 61 cas de complications pulmonaires.

6° Abcès par corps étranger.

Ces abcès forment un groupe à part qui a pris ces dernières années une grande importance. Il a été bien étudié par les Américains (Chevalier Jackson, Tucker, Lynah). Il tire son principal intérêt de la thérapeutique quasi spécifique qu’on lui oppose aujourd’hui avec la bronchoscopie.

En résumé : 1° Les suppurations pulmonaires chez l'enfant et chez la femme sont moins fréquentes que chez l'adulte, mais elles méritent d’être soulignées car elles comportent un pronostic meilleur.

2° Les suppurations pulmonaires sont plus fréquentes qu'autrefois. Elles sont primitives dans plus de la moitié des cas. En France les autres cas relèvent de causes diverses, à peu près également réparties et dont les plus fréquentes sont les affections rhino-bucco-pharyngées et les interventions chirurgicales. En Amérique, les suppurations postopératoires ont acquis une énorme importance qui en faif les plus fréquentes des suppurations pulmonaires (en moyenne 50 %) et ceci surtout à cause du grand nombre d’amygdalectomies pratiquées dans ce pays (les abcès post-amygdalectomiques donnent de 30 à 60 % des suppurations pulmonaires post-opératoires).

Voici un tableau qui résume les caractéristiques étiologiques de nos Cas.

rJélé)élé)e lits ais ADCÉSPDrTIMITIES FEAR PEER PIE PRE 200221 NN DUTONINTATRON ET Abcès secondaires à une affection pulmonaire aiguë : pneumonie ........ eee (M Len 1 Abcès secondaire à une { gazé ........... real 1 affection pulmonaire ! bronchite ...... 4111 Î chronique : dilatation ....... non figurée dans cette statistique Abcès par propagation (migrateur)........ LEA 1 ADeésNatibien ARR RARE AE ta AR ty 1 furoncle ........ IR I Abcès métastatique OZÈTE TETE D dun il pleurésie ....... 1 1 Î ‘extraction den- : ’ : tirés <a 1051 1 Abcès post-opératoires /hémorroïdes DA PE il 1 \gastroentérostomie. ..| 4 | 1 il Abcès après traumatisme crânien ........ il |PeA 1 È J infection cutanée ?...| 1 | 1 1 Abcès d’origine indé- | pleurésie interloterminée : | DAire PRE AE 1 amibiase ?....... 11041 1 Abcès par corps étrangers ................ 0 41 134 | 5 | 2 126 |15 | 9 | 1

PATHOGENIE DES SUPPURATIONS PULMONAIRES PARENCHYMATEUSES

Elle comporte encore bien des inconnus tout comme la pathogénie des autres infections pulmonaires. N’y apportant aucune contribution personnelle nous l’envisagerons rapidement.

Il convient, comme dit Kourilsky de répondre aux question suivantes :

1) D'où viennent les germes ?

II) Par quelles voies arrivent-ils aux poumons ? III) Pourquoi déterminent-ils l’abcédation ?