I. — D’où viennent les germes

a) Cas de suppurations secondaires.

Il est le plus souvent facile de répondre à cette question. Qu’il s’agisse primitivement d’une infection pulmonaire aiguë ou chronique, d’une infection de voisinage migratrice, ou d’une infection distante, d’un corps étranger bronchique, l’origine des germes s’impose.

Seul l'examen comparatif dans de nombreux cas des flores microme difficile à résoudre, l’origine des germes est-elle dans le foyer opératoire ou dans le carrefour aéro-digestif et dans les voies aériennes ceux-ci pouvant se trouver modifiés (par une anesthésie générale, par de l’hypersécrétion trachéo-bronchique).

Seul l'examen comparatif dans de nombreux cas des flores microbiennes du foyer opératoire et de la lésion pulmonaire peut trancher radicalement cette question. I] a été fait par Lambret et Razemon.

Ces auteurs ont montré que les complications pulmonaires consécutives aux opérations sur l’étage sous-diaphragmatique de l’abdomen et en particulier de l’estomac étaient dues à des microbes (entérocoque et b. pylori) trouvés à la fois dans l’estomac et la lésion pulmonaire.

À ce fait à l’actif d’une origine de l’infection au niveau du foyer opératoire s’en ajoutent d’autres : ainsi les complications apparaissent avec prédilection après des opérations pratiquées dans certaines régions (pelvis et périnée par exemple).

Par contre, il semble à notre Maître le Professeur Costantini et à nous-même que les complications pulmonaires post-opératoires consécutives aux opérations sur le tube digestif sont moins fréquentes si l’on utilise l’anesthésie locale. Et ceci est en faveur de l’origine de l'infection dans le carrefour aéro-digestif.

Cependant, avec Kourilsky nous pouvons dire que notre impression est qu’il s’agit le plus souvent de complications parties du foyer opératoire.

b) Cas de suppuration primitive.

Le problème est ici plus délicat. Il est des cas où une petite infection rhino-pharyngée a précédé la suppuration (il en fut ainsi dans 3 des cas de Kourilsky).

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Mais il en est d’autres où la suppuration est absolument primitive. Le fait de la stérilité des voies respiratoires inférieures à l’état normal doit faire rejeter l’origine locale de la suppuration. Le fait que la flore de ces suppurations primitives est habituellement celle de la bouche et des dents (souvent malades) et du pharynx (spirilles, streptocoque, anaérobie) doit faire admettre la fréquence de l'origine bucco-pharyngée des germes dans les suppurations primitives (Smith, Sergent et Bordet).

IT. __ Par quelles voies les germes parviennent-ils au poumon ?

Trois voies ont été mises en cause : la voie sanguine, la voie lymphatique et la voie aérienne.

a) Lorsque l’origine des germes est étrangère au tractus aérien, la voie sanguine et la voie lymphatique seules peuvent être discutées. Lambret et Razemon ont montré que des injections faites dans le tissu sous-péritonéal de la région gastrique, rejoignaient le poumon par voie lymphatique en empruntant soit le canal thoracique, soit la chaîne mammaire interne. Cependant, la voie sanguine, embolique n'en reste pas moins le mécanisme le plus habituel dans la plupart des cas (affection ou intervention portant sur les organes pelviens et périnéaux, lésions cutanées à staphylocoque, etc...)

b) Lorsque l'origine est bucco-pharyngée, la voie empruntée par les germes reste très discutée. Elle a été particulièrement étudiée aux Etats-Unis où l’origine bucco-pharyngée par le mécanisme de l’'amygdalectomie est si fréquente. Aux Etats-Unis, Cutler, Schlueter et Weidlein, Holman, Chandler et Cooley, en 1927, ont défendu ardemment la cause de l’infection sanguine se basant sur les faits suivants : les complications sont aussi fréquentes après l’anesthésie locale qu’après l’anesthésie générale, le lobe inférieur droit est le plus atteint, la brutalité du point de côté initial et Surtout l’impossibilité reconnue jusqu'alors par tous les auteurs de réaliser expérimentalement par voie bronchique des abcès du poumon tandis qu’eux-mêmes en utili- Sant un embolus septique Y parvenaient facilement.

Cependant bien des faits viennent s'inscrire contre cette opinion. De nombreux auteurs ont constaté après amygdalectomie la présence de sang ou de particules septiques aspirés dans la trachée et dans les bronches (Benjamins... ). D’autres ont apporté des cas cliniques nets où l'infection des voies aériennes supérieures se propageait en descendant au poumon (Sergent et Bordet). Enfin on est parvenu à reproduire des abcès pulmonaires expérimentaux par voie bronchique. Smith utilisant des râclages de pyorrhée alvéolo-dentaire les injecte à des animaux (cobaye, lapin, chien). Il obtient 50 % de pneumonies et 30 % d’abcès. Allen, en 1928, utilisant la même technique

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obtient sur 21 expériences, 3 abcès pulmonaires. Hedblom, Joannides et S. Rosenthal, la même année sur 67 expériences obtiennent 20 abcès. Mais surtout Crowe et Scarff, en 1928, Scarff, en 1929, réalisent des abcès par voie aérienne, par une technique nouvelle. Ils provoquent en utilisant comme matériel infectant des crachats d’un suppurant pulmor»aire, une sinusite chronique chez le chien, puis quelques semaines après, font pénétrer par bronchoscopie un morceau de coton imprégné du pus du sinus dans une bronche. Sur 8 expériences, ils obtiennent 5 abcès pulmonaires dont quelques-uns même passent à la chronicité (1).

Tous ces auteurs semblent avoir fait la preuve de l’importance de la voie bronchique descendante. Après eux, Kline et Harkavy, l’admettent aussi.

Ainsi l'observation clinique et l’expérimentation semblent confirmer la possibilité des deux voies d’accès sanguine et aérienne des microbes à partir du rhino-pharynx. Reste à préciser la relative fréquence de l’une et l’autre voie.

III. ___ Pourquoi les germes parvenus au poumon y déterminent-ils l’abcédation ?

a) Tout d’abord pourquoi y déterminent-ils une infection ? Il est sûr que dans certains cas, le poumon se trouve dans un état particulièrement réceptif. Les Américains ont insisté sur certains états pulmonaires post-opératoires et en particulier sur latélectasie pulmonaire. Moïse et Smith, Coryllos ont étudié les rapports de l’atélectasie avec les suppurations pulmonaires et ce dernier la considère comme le premier stade pré-suppuratif., Cette atélectasie résulte de troubles nerveux réflexes parétiques et d’une obturation des bronches par des sécrétions bronchiques. Il se produit donc un milieu bronchique anormal particulièrement favorable à la pullulation microbienne et à la production de toutes les infections pulmonaires post-opératoires.

b) Pourquoi cette infection est-elle une suppuration ? Holloway, Schlueter et Cutler ont cherché à préciser ce point. Provoquant par leur technique des embolies septiques ils se sont adressés à des chiens différemment préparés par des injections préalables de vaccin. Ils auraient obtenu des infections diffuses rapidement mortelles chez les chiens non préparés et des abcès plus ou moins graves chez les chiens

vaccinés.

(1) C’est du reste la première et croyons-nous la seule fois que des abcès pulmonaires chroniques ont été réalisés.

50) en