II. __ LES BRONCHIECTASIES

A) A lire les différents auteurs et particulièrement Sauerbruch en Allemagne et Letulle en France, il semble qu’on puisse distinguer :

1° Les bronchiectasies congénitales (Sauerbruch et Lotzin) ou grandes bronchiectasies conglomérées en amas lobaires (Letulle).

Macroscopiquement, elles sont faites de cavités multiples, régulières, arrondies, grosses comme des noisettes, des noix, des mandarines à paroi régulière et lisse, occupant tout un territoire bronchique lobaire ou pulmonaire. Microscopiquement, l’épithélium n’est pas très différent de celui des bronches quoique présentant des cellules anormales (irrégulièrement cubiques, cylindriques, caliciformes) ou métaplasiées. La paroi bronchique, chorion et mésobronche présente un aspect profondément remanié où glandes, muscles et fibres élastiques ne se voient que par place et que caractérisent surtout des travées fibroïdes et musculaires importantes et des néo-vaisseaux nombreux qui vont jusque sous l’épithélium où ils détermineront des hémorragies.

2° Les bronchiectasies inflammatoires ou acquises.

Macroscopiquement, les dilatations bronchiques atteignent un territoire variable sans correspondance précise avec les dispositions anatomiques normales, elles n’ont pas la régularité des précédentes. Microscopiquement, l’épithélium est très modifié : cellules irrégulières, à plusieurs couches, ayant subi la métaplasie pavimenteuse. Mais surtout chorion et mésobronche présentent leur couche élastique et musculaire détruite et remplacée par un tissu scléro-atrophique. Ici, les lésions atrophiques et scléreuses dominent.

Au premier type, correspondent des lésions qui, pour Sauerbruch sont congénitales et représentent 80 % des cas, qui pour Letulle, sont congénitales ou acquises dans la petite enfance et surtout syphilitiques. Au second type, correspondent des lésions apparues plus ou moins tardivement après une bacillose, une suppuration pulmonaire ou sans raison bien nette.

B) Actuellement, avec Hedblom, Archibald et les chirurgiens qui envisagent l'anatomie pathologique sous un angle thérapeutique on donne une classification anatomique un peu différente, basée surtout sur l’état du parenchyme et de la plèvre circum-voisins. On distingue:

1° Les bronchectasies simples. — Elles sont entourées d’un parenchyme présentant surtout des lésions de refoulement mécanique, apla-

otre

tissement des alvéoles, qui va jusqu’à la disparition des plus voisins, hyperplasie scléreuse et musculaire des cloisons alvéolaire et lobulaire. Il n’y a aucune inflammation. La plèvre est libre.

2° Les bronchectasies compliquées (Hedblom). — A cette forme Sergent donne le nom de bronchectasie abcédée, Brauer, celui de bronchiectasie infiltrante. Le parenchyme voisin présente des lésions inflammatoires. La paroi de la bronche complètement ulcérée et détruite en certains points (forme chronique, ulcéreuse de Letulle) transforme plus ou moins la cavité bronchique en une cavité parenchymateuse. Il existe une sclérose péri-bronchique et parenchymateuse intense et rétractile qui atteint la plèvre dont les feuillets sont épaissis et symphysés. Ainsi se trouve réalisé (Coquelet) un état de pyo-sclérose pulmonaire dont les lésions suppuratives et scléreuses ont les mêmes caractéristiques que la pyo-sclérose des suppurations parenchymateuses chroniques, mais dont l’origine est bronchique.

La destruction bronchique et l’altération du parenchyme peuvent être telles que l’on ne peut parfois plus dire si les cavités multiples et anastomosées, taillées dans le parenchyme, largement ouvertes dans les bronches dilatées et enfin, noyées dans une gangue de sclérose sont bien primitivement bronchiques. À ce moment on est en présence d’un abcès bronchiectasique, stade ultime de la bronchiectasie abcédée (Sergent).

C) Cette deuxième façon de comprendre les lésions est celle qui convient au chirurgien. La première peut du reste lui être superposées (Sauerbruch).

Les bronchiectasies congénitales de Sauerbruch ou conglomérées de Letulle sont aussi des bronchiectasies simples ; les bronchiectasies acquises ou inflammatoires sont souvent de bronchiectasies compliquées du fait même que les lésions qui les provoquent ont souvent antérieurement atteint le parenchyme et les plèvres. (Tuberculose, suppuration parenchymateuse chronique).

Cependant, cette superposition n’est pas absolue. Le caractère simple ou compliqué des bronchiectasies est aussi largement fonction de l'ancienneté des lésions (Hedblom). Une bronchiectasie congénitale ou de la petite enfance restée longtemps simple, finira un jour par suite des poussées inflammatoires dont elle est le siège, par s’ulcérer et infiltrer le parenchyme et la plèvre voisins. Une bronchiectasie de l'adulte acquise peut apparaître dans un parenchyme peu altéré, rester simple pendant un certain temps et ne devenir compliquée qu’à la longue.

Ce qui importe au chirurgien c’est le caractère simple ou compliqué des lésions, c’est l’état du parenchyme et de la plèvre. Mais pour pouvoir ranger un cas donné dans l’une ou lautre catégorie il devra se baser sur la nature initiale de la lésion ; sur l’ancienneté de l’évolution et nous le verrons plus loin sur les signes cliniques et radiologiques.