CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE

I — LES SUPPURATIONS PARENCHYMATEUSES

A) Les suppurations aiguës

Nous distinguerons : 1° la gangrène ; 2° l’abcès putride ; 3° l’abcès simple.

Il est intéressant de rappeler ici que les auteurs Américains étudient d’une part, la gangrène massive, d'autre part, l’abcès du poumon sans faire de distinction entre abcès putride et non putride. Ceci montre combien sont proches ces deux formes d’abcès.

1) Gangrène pulmonaire

La symptomatologie de la gangrène pulmonaire est très anciennement connue. Le début brutal, l’évolution rapide en quelques jours, le plus souvent vers la mort; l’intensité des signes généraux infec-tieux et toxiques, et des signes fonctionnels : dyspnée, toux, expectoration putride ; la variabilité des signes locaux de ramollissement et d’excavation sont choses parfaitement classiques. Nous n’y insistons pas.

2) Les abcès putrides

Les abcès simples du poumon sont habituellement pris pour type de description. Or, ils sont beaucoup plus rares que les abcès putrides. De plus, pour qui envisage les abcès du poumon du point de vue chirurgical ils méritent aussi de passer au second plan, car ils sont moins souvent chirurgicaux que les abcès putrides. Il est donc logique de prendre pour type de description l’abcès putride. C'était déjà l'opinion de Kindberg en 1929.

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a) Phase de formation.

Le début d’une suppuration putride aiguë dépend des circonstances étiologiques de sa formation. Nous en distinguons 2 types :

1° Cas d’une suppuration primitive ou métastatique ou post-opératoire. — C’est le cas de beaucoup le plus souvent. Le début de la maladie est brutal ; à peu près toujours un point de côté intense, souvent un frisson, frisson unique et violent ou frissonnements répétés en sont les premiers signes. Ils sont rapidement accompagnés de température, de toux, parfois de dyspnée et bientôt d’une suppuration sans signification.

Si à ce moment le malade est examiné, il est difficile de poser un diagnostic. L’examen pulmonaire parfois négatif, permet tout au plus de mettre en évidence une zone de matité et d’obscurité respiratoire où peuvent s'entendre quelques râles humides. S’il existe une anamnèse précise telle que angine, fausse couche, intervention chirurgicale en particulier sur le carrefour aéro-digestif, le diagnostic doit être immédiatement soupçonné. Dans le cas de suppuration primitive, on parlera le plus souvent de congestion pulmonaire. Pour Kourilsky, une forte leucocytose (30 à 50.000) quand elle existe doit être un important élément de présomption.

Un signe peut aussi influencer l'orientation diagnostique : c’est la diminution ou l’abolition des vibrations. Ce signe nous a frappé par sa fréquence chez les malades que nous avons examinés ; nous l’avons retrouvé souvent dans les observations publiées. Enfin, d’autres que nous (Bresard, Quincke) l’ont remarqué.

2° Cas d’une suppuration compliquant un état broncho-pulmonaire chronique. — Dans ce cas, le début de la suppuration est impossible à préciser. À l’état de bronchite à répétition, de bronchite chronique se substitue en quelques jours ou en ‘quelques semaines, un état de suppuration pulmonaire (Ex. obs. 20). L’expectoration habituelle augmente, l’état général s’altère, de l’asthénie, des courbatures, des crises dyspnéiques, de la laryngite (Kindberg) apparaissent, de la fétidité se manifeste et progressivement l’état de suppuration pulmonaire est réalisé.

Dans ces cas, on se trouve en présence d’emblée d’une suppuration ouverte et la phase de vomique que nous allons étudier n’existe pas.

b) Phase de vomique.

Il est classique de la décrire car elle schématise la transition entre les périodes bien différentes de formation et d'évacuation.

Parfois, elle est très nette, le malade qui pendant quelques jours avait présenté les symptomes étudiés plus haut, crache, brusquement ou après avoir présenté quelques signes prémonitoires, une quantité importante de pus : un demi verre, un verre. La fétidité de-cette vomique est le plus souvent extrême, supérieure à celle de l’expectoration des jours suivants.

Mais le plus souvent, il n'existe pas de vomique vraie et l’on se trouve progressivement en présence de la phase d'évacuation sans qu’un épisode précis en ait marqué le début.

c) Phase d'évacuation.

Elle survient en trois à dix ou douze jours. Elle peut survenir plus tard, la phase de formation se prolongeant plusieurs semaines, et même un ou deux mois donnant lieu à une véritable « forme latente » comme en ont observé nos maîtres Lévi-Valensi et Benhamou. Le plus souvent le malade l’attend pour consulter, et c’est alors la seule que le médecin observe.

L’expectoration. — Voilà le grand signe, le « Maître symptôme » (Bezançon et Jaquelin). Elle répand une odeur putride, odeur de « charogne, d’égoût, de cadavre, d’eau croupissante », toutes les comparaisons ont été épuisées. Elle a une coloration gris brunâtre ou verdâtre. Epaisse, elle contient une appréciable proportion de mucus et s’amasse dans le verre conique le plus souvent en une masse uniforme, parfois en deux couches. L’examen microscopique révèle toujours des anaérobies, parfois des spirilles, parfois des fibres élastiques.

Elle est toujours abondante, de 2 à 300 cc. par 24 heures en moyenre, pouvant atteindre et dépasser un litre. Elle est rejetée soit de façon continue, soit par petites vomiques qui se répètent 2 ou 3 fois par 24 heures. D’une facon ou d’une autre, la toux est exténuante et contribue largement à accentuer l'intensité de la dyspnée et des signes généraux.

L’haleine soit constamment, soit pendant la toux est fétide comme les crachats.

Les autres signes fonctionnels dyspnée, point de côté, persistent plus ou moins intenses.

Les signes généraux sont toujours marqués, la température est autour de 39 ou 40°, le pouls est en rapport, il existe toujours une accélération des mouvements respiratoires qui, en dehors des accès de toux, ne s’accompagne pas de dyspnée. Le malade est abattu, la peau est mate, parfois couverte de sueur visqueuse, le teint plombé et l’on ne trouve jamais cette rougeur des pommettes de la pneumonie ou des congestions pulmonaires.

Les signes physiques sont éminemment inconstants. Comme à la période de début, il arrive qu’ils fassent complètement défaut ; d’autre fois ils sont au complet, le diagnostic clinique de cavité est possible : souffle cavitaire, gargouillements et même succussion hippocratique. En général, l'examen permet simplement de déceler des signes de localisation : matité, abolition des vibrations, sous-crépitants.

d) Evolution clinique.

L'évolution de l’abcès putride peut se faire : vers la guérison, vers la mort, vers la chronicité.

Evolution vers la guérison. — Forme simple curable (Kindberg). Il fut une époque où on la croyait exceptionnelle et la thèse de Kourilsky reflète cette opinion. Depuis, de très nombreuses observations de guérison, soit complètement spontanées, soit à l’aide de traitements médicaux simples ont été signalées (Lemierre et Léon Kindberg, Armand-Delille et Mme Roudinesco-Weiss, Laudau et Held, 4 cas ; Langeron et d’'Hour, 6 cas ; Bernard, Patourel, Decourt et Louvet, 5 cas). Personnellement, nous en avons observé plusieurs cas (voir pronostic).

Rien les premiers jours de l’évolution ne peut permettre de prévoir cette guérison. C’est en général après un mois à un mois 1/2 ou davantage (2 ou 3 mois) que les signes cliniques se transforment, la température lentement avec quelques hésitations de la courbe, se rapproche de la normale. L’expectoration se modifie, devient moins abondante, la courbe des crachats suivant celle de la température ; elle devient de plus en plus séreuse, blanchâtre et finit par disparaître. La fétidité s’atténue et disparaît. L’état général se remonte, le poids augmente. Les signes radiologiques subissent une transformation parallèle. (Voir graphique ci-contre).

Le moment où l’on peut dire du malade qu’il est guéri est difficile à apprécier (voir chap. guérison).

Evolution vers la mort. — Forme extensive locale (Kindberg). Après une évolution de quelques semaines, la maladie ne manifeste aucune tendance à s'améliorer. Par contre l’état général s’altère ; l’amaigrissement, l’abattement, la dyspnée s’accentuent. L’examen traduit l’extension des lésions locales, cavitaires ou infiltrantes. La mort survient en 2 à 4 mois, malgré les traitements médicaux (voir obs. 11,:12,:13).

Evolution vers la chronicité. — Les formes chroniques sont multiples ; nous les étudierons plus loin, le passage de la suppuration aiguë à la chronicité peut se faire de deux façons.

Tantôt la suppuration aiguë commence par prendre l'apparence d’une forme curable. Une guérison apparente survient qui dure quelques semaines. Lorsqu'une nouvelle poussée apparaît on se trouve en présence d’une suppuration chronique.

Tantôt la suppuration aiguë se prolonge au delà de la période habituelle de guérison. La température se stabilise autour de 38 à 39° parfois moins, restant presque normale ; l’expectoration persiste, Pétat général cesse de se modifier ; localement, c’est encore une stabilisation apparente des lésions que l’on observe. Lorsque le cap du 3° mois est passé, on est en droit de parler de suppuration chronique.

3) Les abcès simples non putrides

Dans ce cas rentrent (indépendamment des abcès miliaires septicémiques que nous n’étudions pas) les abcès à pyogènes, la pneumonie disséquante et les abcès amibiens.

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ÉVOLUTION VERS LA GUÉRISON D'UNE SUPPURATION PULMONAIRE (obs. 26). — Disparition des crachats avec retour simultané à la normale de la

température, du poids et de l’image radiologique.

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a) Les abcès à pyogènes. — Nous retrouvons ici, l’évolution classique en 3 phases de l’abcès putride.

Phase de début et de formation. — Elle est variable avec le microbe en cause, nous la verrons avec chacune des formes bactériologiques.

Vomique et phase d'évacuation. —— La période de formation se termine soit brusquement par une vomique, soit progressivement. La terminaison par vomique paraît plus fréquente que dans les abcès putrides ; elle est parfois même l’élément le plus sérieux du diagnostic (obs. 27). La période d’évacuation qui lui fait suite est caractérisée par l’absence de fétidité et des phénomènes généraux et fonctionnels moins intenses que dans les suppurations putrides.

EVOLUTION. — a) Evolution vers la guérison. — Le plus souvent l’évolution se fait vers la guérison. Parfois après une vomique franche, tous les symptômes et l’expectoration elle-même disparaissent. Il en fut ainsi dans un cas que nous avons pu suivre dans le service de notre Maître M. le Professeur Aubry. Souvent une certaine expectoration persiste quelques jours, prenant le type de vomiques successives (obs. 9). Parfois enfin, les symptômes persistent quelques semaines.

La guérison survient en 3 à 6 ou 8 semaines, le plus souvent.

b) Evolution vers la mort. — Elle est rare et est le fait d’un état septicémique concomitant.

c) Evolution vers la chronicité. — Elle est exceptionnelle. Parmi

les observations que nous avons relevées, pas une fois elle n’est menlionnée ; parmi nos observations d’abcès chroniques, une seule est imputable à l’abcès aigu simple probablement pneumococcique (obs. 34) et encore s’est-il peut-être agi dans ce cas d’une pleurésie interlobaire. Seul Kourilsky, en rapporte 2 cas post-pneumoniques ayant évolué vers la mort en 15 et 6 mois.

On peut conclure de ces faits : tandis que la guérison d’une suppuration pulmonaire putride doit toujours être suspectée et sera souvent suivie d’une évolution chronique à poussées successives, la guérison d’un abcès à pyogènes est une guérison solide, définitive le plus souvent.

d) Formes évolutives selon la nature bactériologique.

I. — ABCÈS A STREPTOCOQUE. — Il existe le plus souvent une anamnèse précise (angine, fausse-couche). Le début par point de côté, frissons, élévation thermique, est le plus souvent brutal. Les phénomènes généraux sont graves, parfois même on trouve une hémoculture positive (Kourilsky). L'évolution vers la guérison est cependant la plus fréquente. Il faut penser avec Bezançon et Jacquelin que la guérison survient plus lentement que dans les autres formes d’abcès. Un épanchement pleural citrin nous y paraît plus fréquent que dans les autres abcès : épanchement amicrobien (Lemierre, Kindberg et

Bernard, Caussade, Lévi-Fraenkel, Tixier et de Sèze) ou à streptocoque (E. Bernard et Desbucquois).

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2. — ABCÈS A PNEUMOCOQUE. — Ils compliquent en général une pneumonie ou une broncho-pneumonie, leur début n’est donc souvent pas très net ; tantôt la pneumopathie observée est directement suivie d’un passage à la suppuration, tantôt, et cela n’est pas rare, une sédation précède la phase suppurative. Dans un cas comme dans l’autre, le passage à la suppuration manque de netteté. L'évolution habituelle est la guérison qui est le plus souvent spontanée.

3. — ABCÈS A STAPHYLOCOQUE (obs. 9). — Une anamnèse précise (furoncle, lésion cutanée, etc.) est fréquente. Le tableau clinique ne présente pas de particularités.La guérison est la règle. Elle est le plus souvent spontanée.

4. — ABCÈS A PNEUMOBACILLE DE FRIEDLANDER. — Il fait toujours suite (Mme Bertrand-Fontaine) à une phase de pneumopathie d’allure pneumonique franche. Cette phase pneumonique est suivie d’une sédation de tous les symptômes qui dure quelques jours (10 à 15), après laquelle plus ou moins brusquement les signes de suppuration apparaissent. Les symptômes généraux et fonctionnels sont alors particulièrement intenses et l’expectoration est le plus souvent hémorragique, visqueuse, bourrée à l’examen microscopique d’une purée de pneumobacilles. Dans le cas de MM. Aubry et Costantini (obs. 17), l’évolution en 2 phases ne fut pas nette et au point de vue bactériologique, « chose rare », les microbes étaient peu nombreux. L’abcès à pneumobacille est la moins grave des pneumopathies dues à ce microbe, il présente cependant une gravité relativement plus grande, semble-t-il, que celle des autres abcès.

b) Les abcès amibiens. — Ils ont été, ces dernières années, l’objet de travaux multiples, qui en ont bien précisé le tableau clinique.

Avant toute description, il importe d’insister sur la banalité habituelle de leur symptomatologie et l'impossibilité fréquente où l’on se trouve de poser un diagnostic d’amibiase. Les antécédents, quand. il y en a, sont anciens, le malade à pu les oublier, le médecin doit lui en « extorquer le souvenir » ; les signes cliniques sont ceux des abcès à pyogènes, l’expectoration présente le même aspect, bien plus, la flore microbienne peut être la même. Parfois même des microbes anaérobies ont colonisé l’abcès amibien et celui-ci se présente sous le masque d’un abcès putride (Caussade et Tardieu, Labbé, Brulé, Laporte et Ragu).

En pratique et même chez un malade qui n’a jamais quitté la France et malgré la relative rareté de l’abcès amibien il faut s'imposer la règle de toujours penser à l’amibiase pulmonaire et de toujours pratiquer un traitement émétinien d’épreuve.

Parfois cependant des signes distinctifs existent permettant un diagnostic. On trouve des antécédents nets, dysentériques, qui remontent toujours à un certain temps, quelques mois ou quelques années. Par-

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fois les antécédents font défaut ; il faut faire préciser au malade, les pays qu’il a habités ou simplement traversés car il a pu fort bien être infesté sans qu'aucune manifestation morbide ne se produise pendant des mois ou des années jusqu’à la localisation pulmonaire. De tels faits commencent aujourd’hui à être connus ; ils rentrent dans le vaste groupes des amibiases camouflées que nous a appris à connaître notre Maître M. le Professeur Costantini. En Afrique du Nord, le Maroc et surtout Fez et le Sud Algérien sont les principaux centres d’endémie amibienne.

Des antécédents, il faut rapprocher les renseignements que fournit l'examen général du malade, en particulier, l’existence de troubles intestinaux (entérite ou même constipation) ou d’un gros foie. C’est ce signe qui donnant l’éveil dans notre cas 1 permit de guérir le malade.

La période de formation ne présente aucun caractère particulier.

L’expectoration a parfois un aspect caractéristique que l’on remarque surtout au début de la phase d’évacuation. À ce moment le malade crache le magmas nécrotique qui résulte de l’action de l’amibe et il « mét sous nos yeux la substance hémorragique glaireuse du foyer nécrotique qui caractérise toute lésion amibienne au début » (Lautmann). Ramond Denoyelle et Lautmann ont bien étudié cette expectoration rougeâtre, parfois brunâtre, rouge brique et qui dans leurs cas était, « fraise écrasée dans la crême avec prédominance des fraises sur la crême ». Cette expectoration, épaisse, abondante (300 cc. par jour) non fétide peut se déposer en 3 couches dans un verre conique, inférieure épaisse, moyenne séreuse, supérieure spumeuse.

Si l'examen du pus est fait précocement et à chaud, il est possible de voir les amibes. En fait, 5 fois seulement dans la littérature une telle constatation a pu être faite.

Rapidement l’expectoration perd ces caractères particuliers et prend l’aspect muco-purulent banal ; en même temps que les amibes disparaissent du pus qui devient stérile ou contient des microbes divers.

L'évolution des abcès amibiens a été radicalement transformée par l’émétine, Avant son emploi systématique, après une évolution longue entrecoupée de rémissions et de poussées dysentériques, l’état s’aggravait progressivement jusqu’à la mort. Des interventions chirurgicales étaient tentées le plus souvent sans succès. Sur 23 observations de la thèse de Lautmann, antérieures à 1913, on trouve 19 morts et 4 guérisons post-opératoires dont trois appartiennent à Nattan-Larrier et Marion, Nattan-Larrier, Foucaud et Seguin.

Depuis l'emploi de l’émétine, tous les abcès amibiens guérissent. — Sur 4 cas de la thèse de Lautmann, postérieurs à 1913, un seul est mortel où l’émétine n’avait pas été utilisée. Depuis cette époque, il n’a été publié que des guérisons.

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c) La pneumonie disséquante. — Nous avons décrit les lésions particulières « phlegmoneuses » qui l’isolent dans la nosologie des suppurations pulmonaires. Cliniquement, la pneumonie disséquante est encore le phlegmon du poumon. En 1929, Bezançon et Jacquelin, la classent avec les abcès du poumon.

Elle est caractérisée par la grande intensité de ses manifestations cliniques, le début est brutal, l’abattement profond, les traits tirés, la langue sèche, la température élevée, la dyspnée vive « comme dans les broncho-pneumonies ou la bronchite capillaire ». Les signes physiques diffus puis localisés sont sans particularité. C’est du 9° au 14° jour, qu’une première vomique se produit suivie d’une phase d’évacuation. L’expectoration est abondante (3 à 400 gr. par 24 heures) faite d’un pus visqueux, sale, grisâtre parfois hémorragique prenant une teinte rougeâtre ou chocolat comparable « en plus vif > à celle d’abcès du foie. Jamais elle n’est fétide, caractère distinctif essentiel de cette affection qui par ailleurs ressemble à la gangrène. L’examen, peut alors déceler des signes cavitaires et la radio montrer une image liquidienne à niveau horizontal surmontée d’une clarté aérique à aspect vacuolaire en ruche d’abeille.

Les signes généraux persistent très graves, marquant parfois de petites rémissions éphémères et l’évolution conduit en 4, 5 ou 6 semaines, fatalement à la mort.

Dans l’expectoration, l’agent pathogène découvert est variable pneumobacille de Friedlander le plus souvent, parfois streptocoque (une obs. de Letulle et Bezançon) parfois le pneumocoque (Coquelet). Il ne semble pas que l'hypothèse émise par Letulle et Bezançon d’un agent inconnu ait reçu depuis l’époque où elle a été émise une confirmation quelconque.

Mais nous ne croyons pas que ce soit là, le seul aspect clinique des pneumonies disséquantes. Une de nos observations (obs. 15) nous semble fort instructive à cet égard.

Elle correspond croyons-nous à une forme subaiguë, voire même chronique, susceptible du fait même de son évolution prolongée de comporter une thérapeutique active chirurgicale. Il s’agissait d’un jeune indigène présentant des signes cavitaires importants du poumon droit, une expectoration abondante, un état sérieux avec température à 38°5-39°5. L’évolution se prolongea pendant six mois pour se terminer par la mort. L’autopsie révéla des lésions macroscopiques très caractéristiques (fig. 4) : le poumon était entièrement rongé, transformé en un dédale inouï de clapiers, d’anfractuosités cloisonnées de saillies et de travées régulièrement centrées par le squelette broncho-vasculaire qui avait été respecté.

Cette observation prouve la possibilité pour une pneumonie d’évoluer sous la forme d’une suppuration pulmonaire chronique.

Puisque de plus en plus la notion de pneumonie disséquante se trouve associée à celle de pneumopathie de bacille de Friedlander,

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nous ferons remarquer : 1°) que dans notre cas, il s’agissait d’une affection probablement pneumococcique et à coup sûr pas due au pneumobacille ; 2°) que les cas signalés de pneumopathie chronique à pneumobacille de Friedlander ne sont pas du type pneumonie disséquante (broncho-pneumonie dans le cas de Mme Bertrand- Fontaine, pneumopathie avec bronchiectasies dans le cas de Brule, Huguenin et Gilbert Dreyfus.

Suppurations pulmonaires subaiguës

Sous ce titre nous classons deux de nos observations (26 et 27). Il nous a paru difficile de les classer d’une part, avec les suppurations aiguës puisqu'elles évoluèrent du début à la guérison en cinq à six mois, d'autre part, avec les suppurations chroniques récentes car leur aspect après les phénomènes de début ne fut pas celui d’une suppuration chronique mais celui d’une suppuration aiguë avec symptômes atténués dans leur intensité et leur rapidité d'évolution.

Prenant exemple sur ces deux observations on pourrait dire des suppurations subaiguës qu’elles présentent « au ralenti » les signes des suppurations aiguës. Début peu brutal, mettant plusieurs jours à s'affirmer ; signes modérés à la période d'état; amélioration et guérison très progressivement lente (nous ne donnerons pas de description détaillée et renvoyons à nos observations 26 et 27 qui sont typiques de cette forme).

Il faudra savoir la reconnaître pour ne pas se presser d’intervenir dans certains cas par une thérapeutique active sous le prétexte qu’ils évoluent depuis plus de trois mois par exemple.

B) Les suppurations pulmonaires parenchymateuses chroniques

(Abcès chronique du poumon)

DEBUT. — La S. P. chronique peut être secondaire à une S. P. aiguë ou bien chronique d’emblée.

1° Suppuration pulmonaire chronique d'emblée. — Elles sont de beaucoup les moins fréquentes, nous ne retrouvons qu'une ou deux fois cette forme parmi nos cas. Il s’agit d’hommes adultes âgés, bronchitiques chroniques présentant un état de sclérose d’origine variable. L'une des obs. de Jacquelin et Célice est typique à cet égard : un homme de 56 ans, vieux bronchitique, présente des poussées chaque hiver depuis l’âge de 30 ans. Il y a 15 mois, il fait un épisode pleuropulmonaire bâtard plus marqué, depuis lequel la toux, l’expectoration et des poussées fébriles persistent en même temps que l’état général décline. L'examen montre une caverne du lobe supérieur droit qui s’injecte de lipiodol.

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Notre obs. 26 (quoique à vrai dire plutôt subaiguë que chronique) peut rentrer dans ce cadre.

2° Suppuration chronique consécutive à une suppuration aiguë. — C’est le cas habituel. Presque toujours il s’est agi d’une suppuration putride. Nos cas confirment ici l’opinion de tous les auteurs.

Etudier ici leur mode de début, serait répéter ce que nous avons dit en traitant de l’évolution de suppurations aiguës vers la chronicité. Nous y avons suffisamment précisé le moment où une suppuration pouvait être dite chronique.

ASPECT CLINIQUE GENERAL. — Toutes les suppurations pulmonaires chroniques, quel que soit leur mode évolutif, présentent les mêmes caractères essentiels.

1) La chronicité

La suppuration pulmonaire chronique évolue sur un laps de temps de plusieurs mois : de 3 à 4 mois au minimum, parfois de 2, 3, 4 ans (Poinso) ;

2) L’expectoration

Comme dans les abcès aigus, c’est le « Maître symptôme ». Elle est abondante, de 150 à 300 cc. en moyenne dans les 24 heures. La quantité d’expectoration varie avec l’évolution, beaucoup plus qu’avec l'étendue des lésions, se réduisant dans les périodes de calme, s’élevant lors des poussées évolutives. On n’observe pas de crises de rétenlion pendant lesquelles la température s’élève. La courbe des crachats et la courbe de température évoluent parallèlement. Notre obs. 41 est même curieuse à cet égard ; après phrénicectomie et pneumotomie pour une grosse ectasie de la base gauche, l’état général se maintient excellent sans expectoration pendant 2 mois alors que la cavité était pleine de pus. Lorsque l’expectoration reprit, la température s’éleva en même temps.

L’aspect des crachats est caractéristique, muco-purulents souvent aérés, gris verdâtres, ils s’amassent soit uniformément, soit en 3 couches dans le verre conique ; la première disposition est réalisée lors des poussées, la 2° lors des accalmies. Les 3 couches épaisses au fond, aqueuses au milieu, muco-purulentes en haut sont les 3 couches classiques de la dilatation des bronches. Nous sommes convaincus que jusqu’à présent le diagnostic de dilatation des bronches était trop souvent porté sur leur seule constatation. Parfois l’on observe que 2 couches, une muqueuse inférieure, une muco-purulente supérieure.

L'odeur est variable, difficile à définir « bâtarde ». Elle varie d’un malade à l’autre et surtout chez un même malade d’une période à l’autre. Parfois presque inodore, elle dégage d’autres fois une odeur alliacée écœurane ; d’autres fois enfin, elle est fétide. C’est alors plus

l'atmosphère qui entoure le malade, que les crachats eux-mêmes, qui présente cette fétidité.