LE RADIO-LIPIODOL DANS LES SUPPURATIONS CHRONIQUES

L'injection intra-bronchique de lipiodol présente ici le plus grand intérêt. Le Professeur Sergent et ses élèves estiment que la règle de la

non pénétration du lipiodol dans les cavités d’abcès vaut pour les formes chroniques comme pour les formes aiguës. Ils reconnaissent des exceptions à cette règle mais les disent rares. Sergent,, Bordet et Durand, dans l’Atlas de radiologie, Kourilsky, dans un récent article de mise au point expriment cette opinion.

Nous nous demandons, d'après nos cas personnels, s’il n'y aurait pas lieu de modifier un peu cette facon de voir et si les cavités d’abcès chroniques ne s’injectent pas avec plus de facilité que ne le disent ces auteurs. Dans plusieurs de nos cas où le diagnostic d’abcès chronique était certain, nous vimes le lipiodol injecter des cavités intrapulmonaires et dessiner des nids de pigeons très nets. Cette image ébranla au début notre diagnostic. Chaque fois la nécropsie vérifia l'exactitude du diagnostic clinique en montrant des cavités franchement parenchymateuses et l’absence de cavité bronchique. Il en fut ainsi dans nos cas 37, fig. 22 et 23 ; 20, fig. 12, et 15. Il en aurait probablement été ainsi dans l’obs. 38 où l'injection post-mortem des cavités se fit avec la plus grande facilité.

Nous nous croyons donc autorisé à conclure que l’aspect d'images cavitaires injectées n'apporte aucun élément différentiel entre abcès et bronchiectasies.

Ceci posé quel est l’aspect et quel peut-être l'intérêt du radio-lipiodol dans chacun des trois types radiologiques décrits.

a) Lorsqu'il existe une ou plusieurs cavités bien caractéristiques le diagnostic de fait pas de doute. Le lipiodol est cependant utile pour l'étude des territoires voisins. Il y dessinera parfois des bronches contournées, moniliformes, élargies par endroit, comme filetées en d'autres, traduisant ainsi la sclérose disloquante voisine de l’abcès. Parfois il montrera des bronches nettement dilatées, parfois enfin, il révélera des cavités passées inaperçues à la radiographie simple, cavités qui sont croyons-nous plus souvent parenchymateuses et moins souvent bronchiectasiques qu’on ne le dit habituellement.

b) Lorsqu'il s’agit d’image aérolaire non caractéristique le diagnostic est bien probable après la simple radiographie. Cependant l’hypothèse de dilatation bronchique peut être émise. Lorsque l’on pratique le lipiodol on obtient le plus souvent l'injection des cavités (Sergent, Bordet et Durand le reconnaissent) ; ainsi la topographie de cés cavités multiples prend une précision nouvelle qui présente un grand intérêt diagnostique. Les cavités sont irrégulières, parfois difformes, communiquantes et leur répartition est désordonnée (Ha) 8625) Nous verrons qu’au contraire dans les Suppurations bronchiectasiques il existe le plus souvent une certaine ordonnance des cavités.

c) Enfin, dans les cas d’opacité diffuse le lipiodol va pouvoir souvent révéler en les injectant des cavités primitivement invisibles. Il indiquera pour le moins l’état du territoire bronchique voisin.

En résumé : Le lipiodol pénètre assez souvent dans les cavités de suppurations chroniques. Il renseigne : 1° sur la topographie bronchique de voisinage et sur la dislocation ou la dilatation bronchique possible (abcès bronchiectasiant). 2° Lorsqu'il pénètre dans les cavités sur leur topographie exacte. Il montre des images cavitaires irrégulièrement réparties, qui s'opposent à la régularité plus ou moins accusée des bronchiectasies.

EVOLUTION RADIOLOGIQUE DES SUPPURATIONS CHRONIQUES

1° Dans les suppurations pulmonaires évoluant par poussées successives.

Lorsque après une poussée la situation clinique s’améliore à tel point parfois que le malade se croit guéri l’aspect radiologique subit les modifications les plus diverses.

Parfois il se fait un véritable nettoyage radiologique : telle volumineuse cavité hydroaérique disparaît en quelques jours pour ne laisser place qu’à un flou ou une petite opacité (voir obs. 32) à tel point qu’on peut se laisser aller à croire à une guérison. Mais bientôt avec la reprise des troubles suppuratifs une nouvelle cavité apparaît soit juste à l’emplacement de l’ancienne soit en un point différent et parfois éloigné (Kourilsky, Kindberg, et Soulas). Quels remaniements anatomiques correspondent à ces alternatives radiologiques ? Voici une cavité grosse comme une pomme qui en quelques jours disparait ne laissant presque aucune trace ; quelques jours encore et on la retrouve presque au même endroit ou bien en un autre point, plus haute ou plus basse. A-t-elle cessé simplement d’être visible ou bien s’est-elle comblée ? Le premier cas est certainement le plus fréquent (Ballon). Cependant dans les suppurations chroniques récentes lors des premières poussées évolutives qui surviennent dans un parenchyme non induré, la deuxième éventualité doit être possible et nous croyons qu’elle se réalisa dans notre obs. 32. On s’explique cette possibilité si l’on songe à l’extrême élasticité du tissu pulmonaire lorsqu'aucune sclérose ne s’est encore développée.

Le plus souvent l’amélioration radiologique ne suit pas l’amélioration clinique. L’opacité ou la cavité subsistent peu modifiées. IL est alors facile de prévoir la récidive qui ne manquera pas de se produire.

A la longue la suppuration passe à la chronicité invétérée, les lésions gagnent d'importance à chaque poussée et leur aspect évolue comme dans les suppurations pulmonaires à évolution progressive.

2° Dans les suppurations pulmonaires à évolution progressive et dans les vieilles suppurations à poussées succesives.

a) Il est des cas où l’image du début se modifie et s’étend peu pendant la longue évolution de l'affection vers l’aggravation et vers la mort (obs. 14, fig. 11).

b) Le plus souvent l’image radiologique observée pendant des semaines et des mois se modifie. Dans notre obs. 36 une image cavitaire apparaît dans une opacité restée inchangée pendant 18 mois ; dans notre obs. 31 une opacité diffuse s’excave au sixième mois de la maladie. Dans nos obs. 34, 38 et 37 qui furent suivies pendant 8, 12 et 30 mois jusqu’à la mort nous voyons le parenchyme primitivement sain autour de la lésion initiale se prendre ; des images cycliques et cavitaires, des niveaux hydroaériques, des opacités y apparaissent (comparer les fig. 18, 19, 20 d’une part, les fig. 24, 25, 26 d’autre part). Ces images elles-mêmes se remanient. Ainsi pendant des mois (obs. 38) un niveau liquide axillaire persiste et un beau jour il disparaît ; on le retrouve plus bas et plus postérieur : l’autopsie vérifie que la cavité primitivement visible s’est ouverte dans une autre plus bas située qui n’avait pas attiré l'attention jusqu'alors (fig. 24 et 25).

En résumé les suppurations pulmonaires chroniques parenchymateuses se traduisent par des images cavitaires, par des opacités plus ou moins homogènes, par des images en nid d’abeilles. Le lipiodol intra bronchique pénètre souvent dans ces cavités. Au niveawr de la lésion, lorsqu'il l’injecte, il dessine des cavités irrégulières dans leur forme et leur répartition. Autour de la lésion il dessine un arbre bronchique disloqué ou d'ilaté (abcès bronchiectasiant). Les images radiologiques au cours de l’évolution se modifient :

a) elles se remanient et les différents types radiologiques s’y combinent de façon variable et imprévisible :

b) elles s'étendent.

Sur quelques aspects radiologiques particuliers 1° Images pré-cavitaires.

Il nous a été donné une fois (obs. 2) de suivre cliniquement et radiologiquement un malade atteint de gangrène pulmonaire aiguë du début de l’affection à la table dautopsie. La radio après avoir montré un flou du lobe supérieur dessina une ombre en forme de bande circulaire formant un cercle de 6 à 7 cm. de diamètre (fig. 6). L’opacité de la plage pulmonaire était à peu près la même dans l’intérieur et au dehors de cette bande. On avait l'impression d’image cavitaire sans pouvoir cependant porter un tel diagnostic. A lPautopsie on trouva un bloc sphacelé de tissu pulmonaire qui s’était presque entièrement isolé du tissu environnant par un sillon d'élimination. Une fois ce bloc pour ainsi dire énucléé, la cavité fut réalisée. Elle se serait réalisée seule dans la zone indiquée par la radio si le malade avait vécu assez longtemps pour éliminer son escarre pulmonaire.

Récemment nous avons pu suivre un abcès putride dont les aspect radiologiques successifs confirmèrent ce que nous venons de dire. Une image pseudo-cavitaire se transforma sous nos yeux en une excavation avec niveau liquide.

Ces observations prouvent que les tissus emflammés situés autour d’un bloc nécrotique peuvent seuls être opaques et dessiner ainsi à l'avance une cavité qui ne sera réelle que plus tard.

Ce phénomène a du reste été déjà signalé dans la tuberculose par Jacquerod et par Dumarest.

2° Cavités invisibles.

Des cavités peuvent être invisibles dans plusieurs cas : 1° cavité persistant après guérison et cessant d’être visible (fig. 8) ; 2° cavité de volume réduit noyée dans une opacité importante ; 3° cavité se remplissant complètement de pus au point que le niveau liquide disparaît ; 4° cavité tellement grande qu’on ne se trouve plus en présence d'un poumon très clair (obs. 37, fig. 22).

I1 reste des cas cependant où aucune de ces explications n’est plausible. Darleguy et Vialard, Caussade, Coyon et Cotoni, Girard ont rapporté des faits de ce genre. Personnellement nous avons vu une cavité disparaître (obs. 14) brusquement pour ne plus réapparaître alors que le malade finit par mourir.