DIAGNOSTIC
La diversité des suppurations pulmonaires fait que le diagnostic pourra se poser de façons différentes.
Il repose sur les renseignements fournis par l’examen clinique, l’histoire de la maladie, l’histoire du malade, l’examen radiologique simple ou après lipiodol. Tel ou tel des éléments ainsi recueillis pourra parfois faire poser le diagnostic en l’absence de tout autre. Une vomique nette, un examen radiologique ou radio-lipiodolé, une histoire clinique caractéristique pourront être tour à tour l'élément essentiel du diagnostic.
Voyons tout d’abord ce qu’il faut penser de 2 techniques diagnostiques particulières.
1) La Ponction.
Depuis que la chirurgie thoracique existe, les auteurs discutent sur son utilité et ses dangers.
a) Ses dangers.
On a toujours fait remarquer la possibilité de piquer un vaisseau ou d’inoculer la plèvre. Ces 2 inconvénients, pour sans doute moins fréquents qu’il n’est dit généralement, existent cependant.
La ponction peut déterminer la formation d’un pneumothorax. Parfois certes ce pneumothorax peut avoir une influence heureuse sur l’évolution (Codvelle) ; dans d’autres cas, il ne fera que favoriser une infection pleurale grave (nous venons d’en voir un cas récent).
D’autre part la ponction peut entraîner la mort brutale (Tixier et de Sèze, Lœper et Soulié). La ponction présente donc des inconvénients rares mais graves.
b) Son utilité.
Un moyen de diagnostic qui fait courir un risque au malade ne doit être utilisé que si les réponses qu’il donne ont un intérêt prati-
que thérapeutique sérieux. En ce qui concerne la ponction pulmonaire, il n’en est ainsi croyons-nous que lorsqu'on désire, à partir du pus même de l’abcès, préparer un auto-vaccin. La ponction dans toute autre condition ne peut avoir qu’un intérêt spéculatif, elle est donc à notre avis une faute.
Il faut considérer à part, naturellement, la ponction faile sur la table d'opération, sur la plèvre mise à nu après un premier temps de thoracectomie d’abord. Elle représente alors un geste systématique que pratique le chirurgien avant d’entrer dans la lésion. À ce moment, elle peut présenter un intérêt spécial dans le cas de suppuration du type radiologique « opacité diffuse ». En effet, si dans ce cas, la ponction conduit dans une collection nette qui n’avait pu être affirmée jusqu’alors, la pneumotomie large s’impose. Si, par contre, elle ne ramène pas de pus, c’est qu’on se trouve en présence d’une suppuration diffuse (pneumonie suppurative et il pourra alors être indiqué non pas de drainer, mais plutôt de tenter un affaissement du poumon).
2) La Bronchoscopie.
Elle est citée par les Américains comme un moyen diagnostique. Par le bronchoscope, il serait possible de repérer la bronche de drainage. Nous n’avons aucune expérience de cette question, mais il est permis de douter que ce renseignement puisse présenter une réelle valeur pour toute autre thérapeutique que la bronchoscopie. Elle est intéressante surtout dans le cas de corps étranger.
Le diagnostic est souvent facile ; parfois cependant on se heurte à des difficultés soit pour affirmer une Suppuration pulmonaire, soit pour en reconnaître la variété.
Diagnostic différentiel
1° Pneumonies, broncho-pneumonies, congestions pulmonaires trafnantes.
Il faut se méfier de ces états pulmonaires bâtards et en leur présence toujours penser à la Suppuration. Affection définie qui se complique de suppuration, état imprécis pré-suppuratif, le tableau est le même. L’étude des crachats, les examens radiographiques doivent être souvent répétés, Il faudra savoir porter le diagnostic de suppuration pulmonaire devant une expectoration purulente en l’absence
même de toute image cavitaire. Coquelet encore tout récemment insiste avec raison sur ces états où l’on ne pense peut-être pas encore assez à la suppuration.
2° Les pleurésies.
a) Pleurésie interlobaire. — Il est admis actuellement que lon n’est plus autorisé à porter fermement le diagnostic de pleurésie interlobaire. Aucun des signes cliniques différentiels donnés ne vaut. Radiologiquement un double cliché de face et de profil est indispensable pour permettre de discuter la nature interlobaire d’une collection. Lorsque de profil l’opacité suspendue est bien oblique en bas et en avant (Sante), lorsque son profil inférieur est convexe (Beltz et Kaufmann, Sergent), lorsqu’en même temps sur la radio de face l’opacité est triangulaire à sommet axillaire et à base médiastine, alors seulement il peut s’agir d’une pleurésie interlobaire. Dans notre cas 34 (fig. 18 et 19) tous ces signes radiologiques étaient réunis, nous n’avions malgré tout pas le droit de porter un diagnostic formel, car une collection parenchymateuse voisine de l’interlobe avec réaction scissurale peut donner les mêmes signes. Ce malade n’ayant pas été opéré ou nécropsié, nous sommes restés dans le doute et avons porté comme le conseille Sergent le diagnostic de collection de la région interlobaire.
b) Pleurésie médiastine et pleurésie de la grande cavité. — On sait bien actuellement la facilité avec laquelle une dilatation bronchique ou un abcès pulmonaire peuvent s’entourer d’une infiltration splénopneumonique. Or, cette infiltration donne des signes cliniques et radiologiques de pleurésie, le diagnostic se pose donc parfois entre pleurésie et suppuration pulmonaire.
Ainsi dans le cas fréquent de bronchiectasie postéro-interne du lobe ‘inférieur, l’image radiologique est celle d’une pleurésie médiastine (Rist, Bezançon, Sergent). Dans le cas de bronchiectasie prenant tout le lobe inférieur, l’aspect clinique et radiologique peut être celui d’une pleurésie de la grande cavité (obs. 40). Dans tous ces cas le diagnostic se fait : 1° par une ponction pleurale négative ; 2° par un radio-lipiodol montrant des dilatations bronchiques.
Un abcès pulmonaire peut lui aussi s’entourer de lésions splénopneumoniques et simuler une pleurésie de la grande cavité, nous avons eu l’occasion d’en voir récemment un Cas.
D’autres fois des bronchiectasies anciennes s’accompagnent d’une telle sclérose pleurale, que celle-ci domine le tableau anatomo-clinique. Dans ces cas seul le lipiodol peut faire le diagnostic (Bezançon et Azoulay), entre pachy-pleurite simple et pachy-pleurite associée à une dilatation bronchique.
Enfin, une pleurésie localisée, axillaire ou postérieure, surtout si elle est ouverte dans les bronches et si elle se traduit par une image
hydro-aérique, peut simuler un abcès superficiel. L'histoire clinique, et la façon dont le contour de la collection se relie à la paroi thoracique permettront le plus souvent le diagnostic.
3° Le cancer du poumon.
Les observations de cancer du poumon à forme cavitaire pris pour des abcès se sont multipliées ces dernières années. Ni l’examen radiologique qui montre un niveau liquidien comme dans un abcès, ni l’histoire de la maladie qui est très variable, ni l'examen des crachats qui peuvent être aseptiques faisant croire à un abcès amibien (Sergent, Kourilsky, Imbert et Poumeau-Delille), putride (Bezançon, Jacquelin et Duruy) ou simple (Ameuille), rien ne permet parfois de faire le diagnostic.
En fait on ne risque pas de porter le diagnostic de cancer en présence d'une suppuration, mais bien plutôt de porter le diagnostic de suppuration, alors qu’il s’agit d’un cancer.
Il faut dire que si le diagnostic est parfois aussi difficile, c’est qu’une suppuration véritable se greffe sur le cancer et domine le tableau clinique, soit qu’elle se soit développée dans la tumeur même, soit qu’elle soit survenue à distance dans un foyer de nécrose dû au cancer (Olmer).
4° Enfin, toutes les affections susceptibles de donner soit une expectoration purulente (abcès extra-pulmonaire, sous-phrénique, hépatique, médiastinal ouvert ou non dans les bronches); soit des images radiologiques opaques ou hydro-aériques analogues à celles des suppurations pulmonaires (kyste hydatique suppuré du poumon, pleurésie axillaire, ouverts ou non dans les bronches, et bien d’autres opacités intra-thoraciques sur lesquelles Belot et Penteuil ont récemment insisté) ; soit des images radiologiques cavitaires (pneumothorax enkysté — Maragliano, De Jong et Pestel), sont susceptibles de faire errer le diagnostic.
Diagnostic de variété de suppuration pulmonaire Il est souvent plus difficile que le diagnostic différentiel.
1° Les cas typiques de diagnostic facile.
Telle suppuration putride à évolution bruyante et rapide caractérisée par un état général très grave contre-indiquant toute tentative chirurgicale, tel abcès simple ou putride présentant une image hydroaérique typique ne peuvent prêter à confusion ; telle dilatation bronchique simple qui entretient un état catarrhal discontinu sans modifier l’état général et qui est typiquement injectée par le lipiodol en grappe de raisin ne peut être discutée.
2° Les cas de diagnostic difficile.
Abcès et bronchiectasie. — Nous avons vu comment les bronchiectasies pouvaient se transformer par l’infiltration et la destruction de la paroi bronchique et du parenchyme voisin en bronchiectasie compliquée.
Cas d’une suppuration aiguë. — Les bronchiectasies compliquées peuvent simuler l’abcès aigu dans 2 circonstances :
a) Lorsqu'une bronchiectasie restée jusqu'alors silencieuse est le siège d’une suppuration aiguë.
b) Lorsqu’au cours d’un processus broncho-pneumonique trainant se développent en quelques semaines des bronchiectasies aiguës (Opie, Heuer, Sergent, Vidal). Dans ces 2 cas, la bronchiectasie simule à s’y méprendre une suppuration parenchymateuse aiguë et c’est le diagnostic que l’on porte tout d’abord. Mais alors, si les phénomènes aigus disparus on pratique un radio-lipiodol, le diagnostic est serré de plus près et 2 cas peuvent se produire : 1° cas — le lipiodol n’injecte pas de cavité et dessine simplement l’arbre broncho-alvéolaire : le diagnostic clinique d’abcès aigu est confirmé puisqu’une dilatation bronchique donne toujours des images anormales, cylindriques ou cavitaires.
2e cas — le lipiodol donne des images cavitaires. Du moment qu’il arrive que des abcès s’injectent de lipiodol (voir radiologie) cette seule injection ne suffit pas à donner un diagnostic. C’est dans l’aspect des images qu’il faut le chercher.
a) Une image de dilatation cylindrique signe la nature bronchiectasique de la suppuration.
b) Parmi les images cavitaires : une image de communication bronchique très large (obs. 41), une image de cavités multiples régulièrement disposée sur l’arbre bronchique comme le P' Sergent en a donné de beaux exemples (et comme notre obs. 40) ; enfin, une image de cavités groupées en forme de grappe ne peuvent correspondre qu’à des bronches dilatées.
Par contre, les flaques à contour irrégulier branchées sur de fines bronchioles sont caractéristiques des abcès dits péri-bronchiques.
Il est malgré tout des images en cupule, en nid de pigeon unique, isolé, qui laisseront dans le doute. Il nous semble que dans ces cas, Cest à l’évolution qu’il faudra demander le diagnostic : si après guérison du processus aigu, un nouveau lipiodol n’injecte plus de cavités, c’est qu’il se sera agi d’un abcès, comme dans le cas dont nous donnons la radio fig. 5 ; s’il injecte la cavité persistante, c’est qu'il s'agissait selon toute probabilité d’une bronchiectasie (pas à coup sûr puisque des abcès guérissent avec persistance de la cavité).
Ces bronchiectasies à symptomatologie aiguë sont rares ; en règle générale les bronchiectasies abcédées traînent derrière elles un long passé de bronchorrhée chronique. C’est avec les abcès chroniques qu’elles peuvent être confondues.
Cas d’une suppurafion chronique. — Abcès chronique et bronchiectasie abcédée donnent le méme tableau clinique de suppuration chronique : même expectoration muco-purulente fétide ou non, à flore microbienne multiple, mêmes signes généraux : fébricules, signes d'intoxication chronique de l’organisme, teint terreux, doigts hippocratiques.
Le tableau radiologique simple peut être aussi le même : ombre irrégulière, renforcée de traînées cycliques, creusées de clartés aréolaires localisées ou non à un lobe.
Le radio lipiodol permet-il le diagnostic ?
a) Lorsque le lipiodol ne pénètre pas dans le foyer de suppuration, on peut conclure à l’abcès.
b) Lorsque le lipiodol pénètre dans le foyer et y injecte des cavités, il est plus difficile de conclure, car, croyons-nous les abcès chroniques s’injectent fréquemment. Il faut alors se baser sur l’aspect des images lipiodolées : des cavités injectées, multiples, régulières dans leur forme et leur disposition rappelant les images classiques en grappe seront probablement bronchiectasiques (fig. 27) ; des cavités irrégulières dans leur forme et leur disposition sont probablement parenchymateuses (fig. 22 et 23).
Mais l’image lipiodolée peut être difficile à interpréter, donnant à la fois des tâches ou des lacs réguliers et déchiquetés. S'agit-il alors d’un abcès compliqué de dilatation bronchique (abcès bronchiectasiant) ou d’une bronchiectasie compliquée, abcédée ? Il devient très difficile de le dire.
Et c’est, nous semble-t-il, vers la clinique qu’il faut se tourner à nouveau. Il faut interroger attentivement les antécédents du malade et bien se souvenir, comme l’a dit Rist, que « l’ectasie bronchique
est au premier chef une affection où l’étude attentive des commémoratifs acquiert pour le diagnostic une importance de premier ordre ».
Si le passé pulmonaire du malade est anciennement et lourdement chargé, on pensera à la dilatation bronchique. Si l’évolution du mal remonte à quelques mois seulement, et a eu un début brusque, on pensera à l’abcès chronique.
Mais il est des cas où l’histoire elle-même n’est pas suffisamment précise pour permettre une opinion. Dans ces cas, où la clinique nous place en présence d’un suppurant pulmonaire chronique, où le radio-lipiodol donne des images insuffisamment caractéristiques, où Phistoire est imprécise, dans ces cas, on peut parler d’ « abcès bronchieclasique ». Plutôt qu’abcès bronchiectasique, nous préférons d’ailleurs nous en tenir au terme plus général de pyosclérose ou de sup-
puration pulmonaire chronique. En effet, « abcès bronchiectasique » a une signification anatomique précise indiquant un état cavitaire complexe où bronches et parenchyme ne se reconnaissent plus. Or, l’état anatomique qui se cache sous ces aspects cliniques et radiologiques imprécis n’est pas forcément un abcès bronchiectasique et peut fort bien n’être qu’une suppuration nettement parenchymateuse comme c’est, croyons-nous, le cas le plus fréquent ou une suppuration bronchique.
Nous avons déjà insisté sur la difficulté que l’on peut éprouver à poser un diagnostic de nature amibienne d’un abcès et sur l’importance du traitement émétinien d’épreuve. Nous n’y insistons donc pas
En résumé : A
I. — L'examen clinique, l'examen radiologique simple et lipiodolé, l'étude des antécédents du malade sont les grands éléments diagnostiques.
II. — Le diagnostic différentiel des suppurations pulmonaires est bien connu, le plus souvent facile.
III, — Le diagnostic de variété de suppuration pulmonaire peut être délicat surtout lorsqu'il s’agit de rattacher un cas donné à l’abcès ou à la bronchiectasie. Ce diagnostic peut se poser en Cas de suppuration aiguë, ce qui est rare, ou en Cas de suppuration chronique, ce qui est beaucoup plus fréquent. Dans ce cas, l'examen clinique et l'examen radialogique simple n’ont aucune valeur diagnostique. Seule l'étude attentive du radio-lipiodol et de l’histoire de la maladie peut permettre de diagnostiquer un cas donné abcès ou bronchiectasie. Dans certains cas, l’intrication et l’imprécision des signes est telle que le diagnostic ne peut être posé, on peut parler alors d’abcès bronchiectasique ou mieux de pyo-sclérose sans prétendre préciser la participation relative du parenchyme et des bronches dans cette suppuration.
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