SON ETUDE ANATOMIQUE

Elle suit exactement les lois générales. — Elle les suit d’une façon un peu particulière du fait de l’anatomie du poumon.

Le drainage. — Il s’effectue par les bronches où l’abcès se vide et se draine. Ainsi la désinfection de la cavité est obtenue.

La cicatrisation.— A) Dans le cas le plus simple, elle s'effectue de la façon suivante : le tissu pulmonaire voisin de la cavité vide subit un emphysème, dit compensateur, qui refoule la paroi cavitaire dans tous ses diamètres et la fait disparaître comme se ferme l'entrée d’une bourse. « À ce moment il ne reste plus à l’endroit de la caverne qu'une sorte de vésicule semblable à une vésicule d’emphysème » nous dit Jacquerod en étudiant ce processus dans les cavernes bacillaires.

Ce résidu de la cavité présente un bourgeonnement de sa paroi et s’obture. La cicatrice qui en résulte forme un petit bloc conjonctif (Lereboullet, Bohn, Baize et Merklen) ou peut aussi disparaître sans laisser de traces comme ce fut le cas dans une observation de Lenhartz citée par Picot et dans une obs. récente de Dargein et Plazy où ces auteurs faisant l’autopsie d’un malade atteint plusieurs années auparavant d’abcès amibien guéri, ne trouvèrent pas de cicatrice.

En somme ici ,nous voyons le parenchyme pulmonaire jouer le rôle en général dévolu aux parties molles. Quel est le processus intime de cette distension pulmonaire ? Il s’agit « d’un emphysème hypertrophique >» nous dit Denis le Sève qui l’oppose à la maladie emphysémateuse qui est atrophique. Galland, examinant de tels poumons au microscope, note des images qui font penser à une « prolifération d’épithélium bronchique » et où beaucoup de petites bronches présentent des diverticules latéraux en cul-de-sac, étroits, plus ou moins longs ». Il s’agit encore là, d’un processus hypertrophique qui a pu apparaître comme un processus de néoformation alvéolaire mais que Galland n’interprète pas ainsi.

Le même processus emphysémateux et hyperplasique s’observe sur les poumons laissés en place après extirpation expérimentale d’un lobe ou de l’autre poumon. Toujours dans ces cas, les auteurs ont constaté de l’hyperplasie conjonctive et élastique et de la dilatation alvéolaire. Personnellement, dans un cas d’extirpation du poumon gauche d’un lapin, l’examen du poumon droit de l’animal sacrifié au 17° jour nous a montré (examen dû à l’obligeance du P' Courrier) des lésions d’emphysème et des lésions de prolifération cellulaire au niveau des parois et des surfaces alvéolaires, avec en outre, dilatation des lumières bronchio-vasculaires et hyperplasie de leur paroi musculaire.

B) II est des cas de guérison clinique indiscutable, vérifiée par la perfection de l’état du malade et la durée de cet état qui s’accompar gnent de persistance de la cavité constatée par la radiographie ou par la nécropsie dans quelques cas rares où le malade mourut d’une autre affection.

Tuffier croyait extrêmement rare ce mode de guérison « la transformation — de la caverne — en une cavité aseptique permanente doit être bien exceptionnelle car si j’en excepte, dit-il, un cas d’autopsie dont Korte m’a parlé, je n’en connais pas d’exemple ». Il ne semble pas en fait qu’elle soit aussi exceptionnelle que le dit Tuffier.

Personnellement, dans un de nos cas, la guérison clinique se maintient parfaite depuis 5 mois, alors que la cavité persiste radiologiquement (fig. 7 et 8, obs. 4). Dans un autre de nos cas, la guérison est aussi survenue mais ne persiste actuellement que depuis quelques semaines.

Une obs. de Boch est tout à fait caractéristique de ce mode de guérison. Il s’agit d’une malade qui fit en 1924, un abcès post-pneumonique dont elle guérit spontanément en 2 mois. Un an plus tard, la malade meurt de lésions cardio-rénales. A l’autopsie « on trouve au milieu du lobe supérieur droit, une cavité de 6 cm. de long, sur 3 cm. de large. Sa paroi est lisse, soulevée par endroits par des colonnettes... Histologiquement, il existe une paroi fibreuse bien définie, tapissée d’un épithélium plat et cylindrique ».

Cette observation démontre la possibilité d’une guérison par épithélialisation d’une cavité qui persiste. Cette épithélialisation se fait pour Boch à partir des bronches. Une observation de Gœæpel confirme bien ce mécanisme. Cet auteur avait été obligé, au cours d’une ablation du sein pour cancer, d’enlever largement la paroi thoracique et du tissu pulmonaire. Il vit bientôt la plaie pulmonaire ainsi produite se recouvrir d’épithélium partant des orifices bronchiques ouverts dans la plaie.

Les obs. histologiques que firent Letulle et Bezançon dans leurs cas de pneumonie disséquante viennent confirmer ce mécanisme. Après avoir observé autour des orifices d’abouchement bronchique dans la cavité suppurante, un aspect lisse et brillant de la surface cavitaire,

ils constatent que cet aspect est dù à la présence d’un épithélium et ils concluent : « l’observation établit que les épithéliums bronchiques en communication (par le fait des suppurations fistuleuses) avec la surface interne de la caverne, sont parvenus à gagner la plaie pulmonaire et à propager à sa surface leurs multiplications karyokinétiques ; ils ont réalisé sur une étendue variable une véritable greffe épithéliale cicatricielle. En ces points, la caverne est donc à proprement parler supprimée et remplacée par une muqueuse de nouvelle formation ».

Boch pense que l’épithélialisation peut avoir aussi la séreuse pleurale pour point de départ. Ce mécanisme ne paraît toutefois possible que si l’abcès s’est ouvert dans la plèvre, ce qui est un cas particulier.

On peut se demander si l’épithélialisation est le seul processus de guérison d’une cavité qui persiste. Nous n’avons pas connaissance d'observation nécropsique d’abcès du poumon qui puisse répondre à cette question. Par contre, les phtisiologues savent bien qu’une cavité tuberculeuse peut guérir en se tapissant d’un simple tissu fibreux qui forme une couche plus ou moins épaisse (Jacquerod décrit ce mode de guérison, Laënnec le rapportait déjà). Il arrive même que cette fibrose pariétale étouffe les orifices bronchiques de drainage et détermine un véritable enkystement de la cavité. Cet enkystement, qui est nié par Letulle, pourrait être pour Jacquerod le primum movens de l’assèchement définitif. L’étude de ce mécanisme devra être faite par des injections lipiodolées.

En résumé, au poumon comme ailleurs, la guérison d’un abcès s'effectue en règle générale par drainage, puis effacement cavitaire et cicatrisation conjonctive avec disparition de la cavité. La guérison peut se faire aussi (dans un nombre de cas peut-être plus fréquent qu'on ne le croit) par persistance et sans doute le plus souvent épithélialisation de la cavité.

C) La cicatrisation spontanée n'est pas toujours obtenue du fait des conditions particulières que l’on rencontre au poumon. D'une part, au point de vue du drainage et de la désinfection du

foyer : le drainage par les bronches peut être insuffisant, l’infection traîne et persiste.

D’autre part, au point de vue de la cicatrisation. Lorsque la guérison par affaissement se produit, elle n’est due qu’aux modifications du poumon lui-même, puisque tout autour les enveloppes du poumon sont relativement rigides. Mais alors, que l’abcès se soit développé chez un homme âgé, ou chroniquement intoxiqué (diabétique pour Jacquelin et Duruy, syphilitique, bacillaire, fumeur bronchiteux chronique), que le drainage insuffisant entretienne un certain temps l’infection, que la flore microbienne soit anaérobie et spirochétienne et alors le parenchyme se sclérose, perd son extensibilité et la guérison ne peut plus se faire aussi simplement. Mise à part, l'éventualité que nous avons signalée d’une guérison par épithélialisation, l’abcès

traîne, passe à la chronicité, et l’on voit apparaître le processus cicatriciel adjuvant de sclérose rétractile.

Celle-ci atteint parfois (rarement) son but et grâce à elle la guérison peut encore lentement s’obtenir. La cavité ou les cavités suppurantes se rétrécissent et s’obturent au centre de cet appareil rétractile et ainsi des abcès qui ont traîné 2, 3, 4, 5, 6 mois finissent par guérir.

On peut dire que la sclérose rétractile est le processus de guérison des suppurations chroniques récentes. À vrai dire, elle atteint rarement son but toute seule, mais c’est à ce moment que les thérapeutiques de collapsothérapie en la favorisant pourront entraîner la guérison.

Ce mode de guérison est bien connu dans la tuberculose pulmonaire et tous les auteurs (Dumarest, Jacquerod, etc.) opposent dans les cavernes tuberculeuses la guérison par sclérose à la guérison par simple comblement et l’on sait que cette sclérose peut être assez intense pour provoquer des bronchictasies.

Mais la sclérose rétractile est une arme à double tranchant, en même temps qu’elle peut guérir, elle indure les tissus des cavités suppurantes, les parois des bronches des bronchioles et des alvéoles, en un mot tout le poumon qui bientôt complètement fixé ne va plus pouvoir modifier sa forme. Il reste bien alors en principe, la possibilité d’une guérison par épithélialisation de la cavité, mais ce procssus ne peut plus se réaliser car les lésions suppurantes se sont étendues aux bronches entretenant un état de réinfection constante du foyer. En pratique à ce moment, la suppuration est chronique invétérée, elle

ne peut plus guérir toute seule, bien plus, elle ne peut plus guérir même soignée.

En conclusion : la désinfection par le drainage et la cicatrisation par affaissement et comblement, processus normaux de guérison d'un abcès quelconque, sont aussi les processus normaux de guérison d’un abcès pulmonaire aigu. Dans certains cas où l'affaissement ne peut se faire, la guérison est possible si la cavité s’assèche et s’épithélialise (cas rare).

Lorsque l’un ou l’autre, de ces deux processus de guérison ne joue pas par suite de dispositions particulières au poumon (drainage insuffisant, affaissement insuffisant) l’abcès devient chronique, la sclérose rétractile, processus cicatriciel adjuvant joue alors un grand rôle. Elle obtient parfois l'effacement et la guérison (guérison spontanée des suppurations chroniques jeunes) : le plus souvent, elle ny parvient pas, ne fait qu'indurer le poumon davantage, la suppuration est alors chronique invétérée.

3) Les critères cliniques et radiologiques de la guérison

Nous touchons ici au point névralgique de l'étude clinique des suppurations pulmonaires. De très nombreuses observations ont montré la possibilité de reprise de l’affection après des semaines ou des

mois de guérison apparente, et la difficulté d’affirmer une guérison vraie est généralement reconnue. Déjà Kourilsky, en 1927, attire l’attention sur ce point. Parmi nos cas, plusieurs nous ont ainsi trompé ; ainsi un cas qui n’est pas rapporté ici, rentre à l’hôpital après 6 mois de guérison apparente, avec une localisation nouvelle ; la malade de l’obs. 32 présenta à 2 reprises une apparence clinique et radiologique presque complète de guérison. Le malade qui fit l’objet de la première communication de Dufour, sur l’intérêt du traitement sérothérapique, mourut d’une reprise de son abcès putride après 18 mois de guérison apparente.

Nous disposons, pour juger de l’état d’un malades, de l’examen clinique et de l’examen radiologique.

L'examen clinique est à lui seul insuffisant.

1° Chez bien des malades, où il ne révélait plus rien d’anormal, la maladie réapparut : un examen clinique négatif ne permet pas de porter le diagnostic de guérison vraie.

2° Il peut subsister chez un malade guéri, quelques petits signes stéthacousiques et même quelques petits signes fonctionnels (quelques crachats muqueux, gêne dans le côté) qui s’atténuent et disparaissent du reste à la longue. Il en fut ainsi chez plusieurs de nos malades ; celui de l’obs. 26, par exemple, présenta pendant plus de 3 mois, 15 à 20 crachats muqueux par jour et il est actuellement complètement guéri depuis 1 an.

Un examen radiologique seul ne peut pas davantage qu'un examen clinique seul autoriser un diagnostic de guérison. L’intégrité radiologique absolue a cependant une grande valur. Dans aucun de nos cas, qui ont présenté des rechutes après guérison apparente, il n’y avait eu retour complet à l'intégrité radiologique.

Par contre, la persistance d’une plage pulmonaire anormale ne permet pas d’éliminer la réalité d’une guérison vraie. Ceci s’explique puisqu'anatomiquement il peut persister, après guérison vraie, une cicatrice scléreuse ou une cavité. L’un et l’autre de ces états anatomiques est susceptible de troubler l’uniformité de la plage pulmonaire

donnant des opacités en tâches et en traînées et même parfois une image cavitaire.

L’'appréciation d'une guérison ne peut résulter que d’une étude minutieuse combinée des signes cliniques et radiologiques. Celle-ci permettra de dire s’il s’agit d’une guérison, d’une lésion qui sommeille, ou d’une amélioration.

Guérison.

On pourra parler de guérison dans les cas suivants :*

1® Cas. — Guérison intégrale. — Les signes physiques fonctionnels et radiologiques disparaissent, le poids et les forces reviennent ;

le malade se retrouve après sa maladie dans l’état où il était avant (obs. 9 et 10, fig. 10 bis) guéries en quelques semaines, maïntenues guéries depuis 2 ans et obs. 26). .

2° Cas. — Guérison avec séquelles. — L’état du malade est parfait mais il persiste cliniquement, quelque obscurité respiratoire, une submatité légère, quelque légère expectoration muqueuse et radiologiquement une petite opacité plus ou moins étoilée, dense, et irradiée, avec accentuation plus ou moins marquée des ombres vasculo-bronchiques — cet état clinico-radiologique étant stationnaire depuis 5 à 6 mois (voir obs. 7, fig. 9 et 10, typique).

3° Cas, — Guérison avec persistance de la cavité (cas particulier du cas précédent).

Lorsqu’avec un état de guérison clinique apparente parfait, la radiographie montre une image cavitaire persistante, cet état se maintenant depuis plusieurs mois, on pourra parler de guérison (obs. 4, fig. 7 et 8).

Il existe en somme, 2 sortes de guérisons : guérison intégrale, guérison avec séquelles. Dans le premier cas, il paraît inutile d’exiger un gros recul pour l’affirmer. Elle survient, nous semble-t-il, dans la règle, dans les abcès aigus à pyogènes développés sur un poumon sain et jeune. s

Dans le 2° cas, le temps seul permettra d’affirmer la guérison vraie, car les lésions guéries en apparence et qui repartent après 2, 3, 4, 5 mois donnent les mêmes signes. Le délai d’attente pour parler de guérison peut être estimé pratiquement à 6 mois.

Il semble, du reste, que les séquelles subissent un remaniement très long qui les réduit de plus en plus, de mois en mois, et d’année en année (obs. 7).

Lésions qui sommeillent.

L’état du malade donne l’impression de la guérison (état général et poids sont redevenus normaux) ; la clinique et la radiologie donnent les mêmes petits signes que nous décrivions plus haut. Mais ici, il s’agit d’un état de calme transitoire et après quelques semaines ou 3, 4, 5 mois, la suppuration pulmonaire réapparaît come au premier épisode. Il s’agit d’une guérison apparente (obs. 27, 36, 37, p. ex.).

Amélioration.

Elle se définit d’elle-même. Elle est en général caractérisée par une régression plus ou moins marquée des signes cliniques, fétidité, quantité de l’expectoration, altération de l’état général, avec persistance plus ou moins complète des signes cliniques et surtout des signes radiologiques.

En présence de l’amélioration d’une suppuration pulmonaire, il faut se montrer très réservé. Parfois elle peut évoluer vers la guérison et celà même de façon assez traînante (obs. 26 et 27) dans les suppurations aiguës ou subaiguës. Dans les suppurations chroniques, mis à part les cas rares de suppuration chronique récente qu’il faut cependant connaître (obs. 32), elle n’est que momentanée, et l’on ne doit pas s’y tromper.

4) Les facteurs obscurs de la guérison des suppurations pulmonaires

Etudiant les processus de guérison, nous avons vu que la désinfection du foyer se faisait d’une part, par le drainage (nous l’avons étudié), d’autre part, par la lutte de l’organisme contre le microbe sur laquelle nous allons insister maintenant. Elle représente le côté biologique de la guérison des abcès.

Deux facteurs sont ici en présence : l'organisme ou terrain et l'agent pathogène.

Les connaissances cliniques et biologiques actuelles donnent déjà une idée de leur importance :

On sait que les abcès à pyogènes guérissent plus souvent que les abcès putrides à anaérobies et à spirochètes (voir pronostic).

On sait qu’une thérapeutique spécifique active peut entraîner la guérison presque instantanée (émétine dans les abcès amibiens).

On sait, en pathologie générale, l'importance des tares organiques ou de la virulence microbienne dans l’évolution d’une suppuration. C’est à coup sûr dans l’étude approfondie de l’un et de l’autre de ces facteurs qu’il faut chercher les raisons premières de guérison.

a) Le terrain. — Voici 3 malades, T.…., obs. 33, 37 ans, éthylique, peut-être spécifique, mais de santé robuste ; S.…., Obs. 7, 34 ans, d’apparence chétive ; R.…, obs. 12, 39 ans, sans antécédents. Tous trois (du même âge) sont atteints d’une suppuration putride aiguë poly cavitaire infiltrante du lobe supérieur dans deux cas, du lobe inférieur dans le troisième. Chez le premier, elle passe à la chronicité, le deuxième guérit, le troisième meurt.

Voici 2 malades. — P... obs. 19, 46 ans, sans antécédents particuliers ; C.…., obs. 38, 54 ans, toujours bien portant, tous deux sont atteints d’une suppuration putride aiguë cavitaire. P.. meurt, la suppuration de GC... passe à la chronicité.

Donc, dans les mêmes conditions d’âge, de localisation de type ana-

tomique, de type bactériologique (?), nous voyons les évolutions les plus diverses survenir. Pourquoi ?

Jacquelin et Duruy ont tenté de répondre à cette question et de pénétrer le rôle des altérations du terrain dans la guérison, mais leur

travail très intéressant n’est basé que sur 2 cas, et sur leur étude uniquement clinique. Aussi les voyons-nous aboutir à des conclusions qui surprennent : qu’un diabétique donc intoxiqué chronique et scléreux se défend mieux qu’un autre contre une suppuration pulmonaire. [ls arrivent aussi à la conclusion que l’âge, facteur d’affaiblissement, aggrave les suppurations pulmonaires et facteur de sclérose favorise l’évolution chronique.

L’étude de Foix sur le facteur cellulaire, représente un essai d’une portée plus large. Foix rapporte la curieuse observation suivante. Un tuberculeux atteint d’une lésion pulmonaire gauche subit un pneumothorax qui l’améliore pendant 40 mois. À ce moment apparaît une lésion droite. On cesse le pneumothorax. La lésion droite guérit toute seule mais la gauche reparaît. Le pneumothorax gauche est alors repris et le malade s'améliore à nouveau ? Ainsi chez un même malade voici une lésion droite qui guérit sans traitement et une lésion gauche qui traitée se refuse à guérir.

Ceci ne peut s'expliquer (Foix) que par un « facteur cellulaire » qui fait qu’un poumon lutte mieux que l’autre. Ce facteur cellulaire quel est-il ? Les recherches de Delore, d’Opie et Barker, de Fiessinger font jouer à l’hypo-acidité du tissu pulmonaire un rôle dans la défense de l’organisme contre le bacille tuberculeux. La voie ainsi tracée, ne pourrait-elle pas être féconde dans l’étude des suppurations pulmonaires non tuberculeuses ?

b) L'agent pathogène. — La bactériologie des suppurations pulmonaires est loin d’être complètement élucidée. N'’est-il pas permis de penser que les divers microbes de la flore de Veillon comportent chacun un pronostic différent ? Une étude clinique et bactériologique qui chercherait à superposer des types bactériologiques précis et des types cliniques de suppuration putride reste entièrement à tenter.

Dans cet ordre d’idée toutefois, des expériences fort intéressantes ont été réalisées en Amérique : Smith utilisant comme animaux la souris et le cobaye, comme voie d'infection la voie respiratoire et comme microbes le spirochœæta microdentium, le fusiforme, le streptocoque hémolytique semble avoir montré que les symbioses étaient un facteur de gravité. Hermann et Cutler se plaçant dans d’autres conditions (expériences chez le chien par la méthode embolique en utilisant les spirochètes et les fusiformes) paraissent avoir confirmé ces résultats.

En résumé : pour apprécier la guérison d’une suppuration pulmonaire, on dispose de la clinique et surtout de la radiologie.

La guérison d'une suppuration peut être une guérison intégrale avec retour clinique et radiologique à la normale, ceci est le fait plutôt des suppurations aiguës non putrides et des parenchymes souples et permet d'affirmer la guérison dans un délai assez court.

La guérison peut étre une guérison avec séquelles radiologiques ou

cliniques ; avant d'affirmer la guérison, il faut alors attendre plusieurs mois (6 mois en pratique) car pendant ce laps de temps on doit se méfier d’être en présence d’une suppuration endormie. Cette guérison est surtout le fait des suppurations aiguës putrides et de quelques suppurations chroniques récentes.

Les suppurations pulmonaires qui sommeillent se présentent pendant des semaines et parfois plus longtemps comme des suppurations guéries avec séquelles.

Une amélioration en matière de suppuration pulmonaire doit toujours être accueillie avec méfiance. Dans les suppurations aiguës ou méme dans les suppurations chroniques récentes, elle peut être le prélude d’une guérison vraie. Dans les suppurations pulmonaires chroniques invétérées, elle ne peut être que passagère.

Parmi les facteurs de guérison, il faut distinguer le terrain et l'agent pathogène ; ce sont là des facteurs biologiques encore mal connus. Le « facteur cellulaire >», d’une part, la bactériologie des suppurations putrides d'autre part devront être encore étudiés.