LES THÉRAPEUTIQUES DE DRAINAGE

Le drainage est une condition indispensable à la guérison. On à donc cherché par tous les moyens à favoriser l’évacuation des abcès pulmonaires. La première des techniques utilisées fut chirurgicale : c’est la pneumotomie. Mais à celle-ci se sont ajoutées, ces dernières années, d’autres méthodes visant à favoriser le drainage par les bronches dans lesquelles l’abcès s’est déjà spontanément ouvert. Nous aurons donc à considérer :

1° le drainage de posture, méthode médicale de drainage ; 2° le drainage bronchoscopique, méthode spéciale ; 3° le drainage par pneumotomie, méthode chirurgicale.

Il convient enfin de signaler que la collapsothérapie et tout particulièrement le pneumothorax que nous étudierons plus loin, doit être dans une certaine mesure considérée comme une méthode de drai-

nage.

1° Le drainage de posture (Postural drainage des Américains)

Il n’est pas rare de trouver tel malade atteint d’abcès du poumon ayant remarqué qu’il crachait plus facilement dans certaine position. Il en était ainsi chez notre malade de l’obs. 41, qui présentait une énorme dilatation bronchique ampullaire compliquée de la partie postéro-inférieure du poumon gauche. Il lui suffisait de se coucher fortement en avant pour déclancher aussitôt une vomique. De tels malades ont eux-même trouvé leur posture de drainage.

I1 était naturel de chercher à mettre systématiquement tous les malades dans cette position optima de vidage de l’abcès. Déjà, en 1898, Quincké (d’après Schaefer) avait cherché à placer ses malades dans une position de drainage. La première observation nette est celle

de Mac-Kechnie, En 1912, cet auteur, chez un enfant de 14 ans atteint

depuis 5 ans, d’abcès du foie ouvert dans les bronches, le mit 5 à 6 fois par jour la tête en bas, le corps presque vertical. En six semaines l'enfant guérit.

En 1913, Garré et Quincke recommandent de coucher les malades la tête plus bas que les pieds pendant une à trois heures par jour. En 1918, De Jong guérit un homme atteint depuis plusieurs mois de suppurafion pulmonaire en faisant surélever les pieds du lit de 40 cm.

Cependant, ce sont les auteurs américains qui ont le plus utilisé, ces dernières années, cette technique qu’ils recommandent avec Mendelbaum d’associer au traitement médical.

Quelle est donc la position optima dans laquelle il faut placer le malade ? Mendelbaum, qui consacra en 1927 un important article à cette question, pense que la position optima est celle de tête en bas, pieds en l'air (upside-down position) ; cependant devant l’impossibilité de la réaliser, il propose la technique suivante : le malade est placé sur un cadre fabriqué spécialement, construit comme un tré» teau. Le corps plié en deux repose par le bassin sur le sommet de l’appareil, les membres inférieurs, le tronc et la tête reposant en déclive sur chaque versant de l’appareil ; position qui évoque la silhouette d’un canif à demi ouvert ou « Jack-Knife position ». Les séances de drainage sur cet appareil sont renouvelées plusieurs fois par jour. Chacune d’elles consiste en alternatives de position de drainage et de redressement de 1 à 3 minutes pendant 1/4 d’heure. En

outre le thorax du malade est rythmiquement comprimé par le médecin.

La plupart des auteurs procèdent plus simplement. Sous le nom de mélhede de Garwin, ils installent le malade dans un lit dont les pieds ont été fortement soulevés (sur deux chaises par exemple). Cette technique paraît suffisante.

La position de Garwin qui convient à la majorité des cas d’abcès du lobe inférieur de la partie moyenne et peut-être même du sommet du poumon, ne convient pas à tous les abcès. Pour tel malade la position de drainage sera le décubitus latéral, surtout en cas d’abcès du lobe supérieur. Il faudra donc tâtonner avant de trouver la bonne position. À ce moment, on la fera prendre au malade par séances répétées d’un quart d’heure environ.

Cette méthode a rallié à son emploi beaucoup d’auteurs américains et allemands : Wessler, Lehmann, Graham et Singer, Luckens, Pierson, Moore et Funck, Schaefer, Lambert et Miller, Weinberger, Dorendorf, Castlen. Berry du service de Miller, sur 126 cas ainsi traités, trouve 55 % de guérison.

Pour Lambert et Miller, que cite Moulinier, l'effet de ce traitement est, lorsqu'il réussi, remarquable. « L’évacuation plus complète de la ‘avité amène une cessation entière de la toux des heüres durant, procu ‘ant un soulagement considérable. La quantité d’expectoration soigneusement mesurée et notée tous les jours, augmente d’abord

dans de notables proportions puis au bout de quelques jours diminue graduellement pour disparaître au bout de 8 à 10 jours. La fièvre tombe et le malade est transformé d’un individu gravement atteint en un convalescent confortable ».

En fait, cette méthode n’est pas radicale ; tout d’abord il est bien des cas où l’on ne trouve pas de position de drainage ; et même lorsqu'on parvient par ce moyen à agir sur l’expectoration tous les cas ne sont pas également influencés.

Néanmoins, elle ne doit pas être négligée puisqu’elle facilite parfois la guérison et puisque, même dans les cas qui n’évoluent pas vers la guérison, elle peut entrainer une notable amélioration fonctionnelle et générale.

Personnellement, nous n’avons pas eu l’occasion, après l'avoir essayé quelquefois, d’en tirer de grands avantages.

2° Le drainage bronchoscopique

Lereboullet, Faure-Beaulieu et Poyet ont été les premiers à pratiquer une bronchoscopie dans un cas d’abcès putride du poumon en 1912. Cependant leur cas resta isolé et l’on peut dire que le traitement bronchoscopique dont la place est aujourd’hui grande dans la thérapeutique des abcès du poumon est une méthode américaine.

Yankawer le premier, en 1916, l’utilise et la défend. Après lui d’autres auteurs américains la pratiquent mais c’est à Chevalier-Jackson qu’elle doit sa fortune. Cet auteur, après avoir créé une instrumentation nouvelle mieux adaptée, pratiqua dans son service spécialisé un nombre énorme d’interventions qui lui permirent de préciser la technique, les indications et les résultats de la bronchoscopie. C’est à son école que se sont instruits les bronchoscopistes français dont les travaux confirment les siens.

Technique. — Elle a été bien décrite dans les thèses de Massier et de Moulinier.

Nécessité d'une technique rigoureuse. — Il est indispensable pour faire une bronchoscopie dans des conditions de sécurité et d’efficacité que toutes les conditions de technique soient minutieusement remplies.

1° L'opérateur. — Seul un spécialiste exercé et au courant des moindres détails de l’opération a le droit d’entreprendre une bronchoscopie.

2° L’instrumentation. — Elle doit être réglée dans le détail. C’est l’instrumentation de Chevalier-Jackson. Elle comprend toute la gamme des bronchoscopes de différents calibres à éclairage distal de cet auteur, un laryngoscope, des tubes aspirateurs, des canules de Lynab, des porte-tampons et un puissant aspirateur électrique spécialement construit.

3° L'installation. — Il est indispensable que l’opérateur dispose d’une salle particulière où toute l’instrumentation est rigoureusement ordonnée et surtout de deux aides expérimentés, l’un qui tiendra Ja tête du patient, l’autre chargé de passer les instruments à l’opérateur.

Dans ces conditions seulement, une bronchoscopie se déroulera en trois ou quatre minutes, ce qui est essentiel, avec le minimum de choc ou du moins de désagrément pour le patient. On n’est pas en droit de tenter une bronchoscopie si ces conditions ne sont pas remplies.

La technique bronchoscopique.

Le malade, qui a reçu des opiacés les jours précédents, est anesthésié (le pharynx et légèrement le larynx), à la butelline au 1/10°. (on se passe d’anesthésie chez l’enfant). Il est couché sur le dos ; sa tête, qui dépasse la table, est tenue par un aide qui la mobilisera au gré de l’opérateur et dont le rôle est capital.

Le laryngoscope mis en place, le bronchoscope est introduit puis l’on retire le laryngoscope. On peut alors voir la trachée et les grosses bronches. Les parties saines apparaissent recouvertes d’une muqueuse rose pâle, fine, laissant voir les anneaux cartilagineux. On est guidé vers le territoire malade par une muqueuse épaissie, turgescente, rouge, réduisant la lumière bronchique pleine de pus ; on y dirige le bronchoscope.

L'essentiel dans une bronchoscopie est le drainage, mais elle permet aussi une thérapeutique désinfectante locale qu’on associe toujours au drainage. Différentes modalités de techniques visent à remplir ces deux buts. Elles ont été établies par Jackson, Kully, Lynah, Tucker, Nalliday, Kernan et en France par Soulas, Rouget, Lemariey.

Aspiration. — C’est le temps primordial. Par le bronchoscope, le tube aspirateur relié à l'aspirateur électrique est introduit jusqu'aux bronches malades et l’on aspire. Ce tube peut être remplacé par la canule de Lynah, plus fine et recourbée, qui permet d’accéder jusqu'aux bronches collatérales (1).

Essuyage. — Fait au moyen de petits tampons de coton montés sur un porte-tampon spécial, il permet de ramoner les bronches et de ramener de gros paquets de muco-pus. Il est peut-être aussi efficace que l'aspiration (Soulas).

Injection médicamenteuse, — 10 à 15 cc. de lipiodol ou d’huile goménolée sont injectés directement dans le foyer.

A côté de ces trois modalités de techniques le plus couramment employées, il en est d’autres que dictent les circonstances, ce sont :

(1) Les Allemands utilisent une instrumentation spéciale : la canule de Tren Le dm E'le présente dans sa continuité un petit ballon que-l’on gonfle à volonté. onflé il se plaque aux parois trachéales, ce qui permet par la canule de faire une aspiration particulièrement efficace ‘dans les bronches ainsi isolées. Suchanek a étudié expérimentalement l'efficacité de cet appareil en utilisant des injections intra-bronchiques de tipiodol qu’il aspirait ensuite,

l’extirpation d’un corps étranger bronchique ; les attouchements modificateurs avec de la butteline adrénalinée, qui ont pour but de faire disparaître l’œdème bronchique qui diminue la lumière des bronches et de faciliter ainsi le drainage ; les ablations par morcellement avec une pince spéciale ou les cautérisations au nitrate d’argent de végétations granuleuses bronchiques qui rétrécissent la lumière ; le lavage qui consiste par deux tubes l’un injecteur, l’autre aspirateur introduits par le bronchoscope, à faire passer dans le foyer un courant continu de sérum, de Dakin, de solution iodo-iodurée (100 cmc. ou davantage). |

Toutes les techniques et leur principe sont condensés dans cette phrase de Massier : « Le but de la bronchoscopie est de favoriser le drainage en aspirant les sécrétions purulentes, de nettoyer les cavités suppurantes par des irrigations antiseptiques discrètes, de traiter les parois sécrétantes par des instillations où des attouchements modificateurs ».

Conduite du traitement. — Voici comment Soulas la schématise :

Une première phase ou traitement d'attaque comprend les deux premières bronchoscopies. La première souvent mal supportée sert surtout à accoutumer le malade, la deuxième au cours de laquelle les différentes techniques seront utilisées et où l’on pourra avoir en particulier des cautérisations ou des excisions de granulations et des

attouchements à pratiquer.

Une deuxième phase faite de trois à six séances répétées tous les huit jours poursuit ce traitement. Chaque séance consiste habituellement à aspirer les sécrétions de la bronche de drainage, à les essuyer et à injecter pour finir de l’huile goménolée au 1/10°.

Dans une troisième phase, la conduite à tenir varie avec l’évolution du malade. Les malades guéris pourront encore subir quelques séances mensuelles de consolidation. Les malades non guéris et rebelles peuvent être encore traités car le drainage les améliore, faisant disparaître la fétidité et réduisant l’expectoration.

Des accidents graves n’ont jamais été notés.

Indications et résultats. °

Les auteurs américains ont apporté des statistiques favorables (1). Ces statistiques globales présentent un intérêt réduit et il faut, avec les auteurs français, étudier la valeur des bronchoscopies selon les variétés de suppurations pulmonaires.

a) Les suppurations par corps étrangers. — Elles appartiennent

(1) Kully (1921) sur 29 cas a 19 grosses améliorations, 4 succès complets. Lynah (1922) sur 5 cas a 4 grosses améliorations, 1 succès complet. Moersch, sur 19 cas a 16 excellents résultats. Flick, Clerf, Funk et Farrell. sur 127 cas ont 54 % de

guérison, 13 % d’amélioration.

entièrement au bronchoscopiste à qui elles donnent des succès presque constants (Chevalier-Jackson, 98 % de guérisons), ou tout au moins fréquents (Léon Bernard et Soulas).

b) Les suppurations aiguës. — La guérison déjà fréquente spontanément devient la règle (90 %) après bronchoscopie (Soulas, Léon Kindberg, Lemariey).

Dans les suppurations putrides l’accord sur l’emploi de la bronchoscopie n’est pas encore fait. Ch. Jackson la déconseille car on s'adresse dit-il à des malades trop affaiblis, par contre Sergent, Rouget et Lemariey ont eu un succès encourageant.

c) Les abcès hilaires sont plus influencés que les autres (Moore, Soulas) et ceci se conçoit. Dans les abcès périphériques la bronchoscopie est moins active. C. Jackson la déconseille même dans ces formes car elle pourrait y favoriser la rupture de l’abcès dans la plèvre.

d) Les suppurations chroniques parenchymateuses ne sont pas guéries par la bronchoscopie. Cependant le drainage n’y est pas inutile ; les malades sont améliorés et l’intervention chirurgicale, grâce à la bronchoscopie deviendra une « opération à froid ».

Pour Sergent, la bronchoscopie ne serait d’aucune utilité dans les bronchiectasies cylindriques et moniliformes où le drainage se fait bien. Elle paraît utile dans les dilatations ampullaires.

e) Monod étudiant l’aide que la bronchoscopie peut apporter à la chirurgie dans les cas où celle-ci est devenue nécessaire exprime l'opinion suivante : 1° avant l'opération : Indépendamment des cas qu’elle guérit et que l’on aurait opérés sans elle, elle aurait dans les formes diffuses une action localisatrice de l'infection. Cette action paraît importante à Monod et il cite un de ces cas où une pneumotomie suffit à guérir un malade alors qu'avant les séances de bronchoscopie une pneumectomie paraissait inévitable. L’aspiration bronchique serait aussi utile, juste avant l’opération, pour vider les bronches et prévenir les inondations bronchiques opératoires ; 2° Au cours de l'opération : Dans les cas justement où se produit une inondation bronchique, une bronchoscopie faite immédiatement peut sauver l’opéré ; 3° Après l'opération, la bronchoscopie peut enfin être utile dans certains cas (1).

En résumé, d’après les travaux récents, on peut conclure que :.

En ce qui concerne les suppurations aiguës, l'emploi de la bronchoscopie ne doit être systématique que dans les abcès par corps étrangers. Dans les autres formes, on l’utilisera lorsque la guérison tarde à se produire (ur mois) et même dans les abcès putrides (Sergent).

On devra moins se presser dans les formes que nous savons volonliers curables (formes de la femme et de l'enfant).

(1) Congrès d’oto-rhino-laryngologie, Paris 1931.

On utilisera plus volontiers la bronchoscopie dans les abcès centraux que dans les abcès périphériques.

En ce qui concerne les suppurations chroniques, on utilisera la bronchoscopie car elle entraîne parfois une amélioration qui peut permettre au malade de se passer d'opération ou d’être plus fort pour résister au traumatisme opératoire.

3° Pneumotomie

Opération de drainage logique c’est la plus ancienne des méthodes thérapeutiques employées dans les suppurations pulmonaires. Depuis l’opération de Mosler, en 1873, la pneumotomie est restée longtemps l'intervention unique en matière de suppurations pulmonaires. Elle a conservé aujourd’hui encore une place prépondérante.

Technique. — Cette opération en apparence si simple dont Truc en 1885 disait que le manuel opératoire re l’embarrassait pas a en fait été décrite de bien des façons différentes depuis lors.

Actuellement tous les auteurs sont d’accord pour n’intervenir en un temps que lorsque la plèvre est trouvée symphysée et pour créer des adhérences et intervenir en deux temps dans le cas de plèvre libre.

Ceci même est insuffisant et nous sommes arrivés avec notre Maître le Professeur Costantini à préconiser l’opération systématique en deux temps quel que soit l’état de la plèvre. Cette façon de procéder est aussi celle de Baumgartner, celle proposée en Angleterre par Robinson. Avec le professeur Costantini nous avons en effet été frappé dans quelques cas à plèvre soudée opérés en un temps et ayant évolué vers la mort de l’infection gangréneuse des berges de la plaie opératoire. Cette infection nous parut avoir favorisé l’issue fatale. En opérant en un temps on inocule des tranches musculo-celluleuses fraîches souvent infiltrées d’anesthésie locale qui s’infectent facilement. Au contraire, en ouvrant la collection trois à quatre jours après mise à nu de la plèvre les tranches de la plaie sont devenus bourgeonnantes et moins receptives. De plus l'intervention en deux temps est moins choquante pour le malade.

En résumé nous pensons avec notre Maître le Professeur Costantini et Baumgartner que la pneumotomie doit être toujours et systématiquement pratiquée en deux temps. De la sorte on ne risque pas l’infection du trajet pariétal et l’on réduit le choc opératoire au minimum.

C’est cette technique que nous décrirons, telle qu’elle est pratiquée par le Professeur Costantini. C’est dans ses grandes lignes celle exposée par Baumgartner dans son remarquable rapport au dernier congrès international de chirurgie.

Nous indiquons cette technique sans insister sur toutes les autres variétés techniques employées. Toutes les anesthésies: locales et générales; toutes les positions: assise, proclive, déclive; toutes les incisions: verticales, parallèles aux côtes, délimitant un lambeau; toutes les techniques de fixation des plèvres: suture, mèches, badigeonnages avec

des substances diverses; toutes les techniques d’incision du poumon: bistouri, thermocautère, bistouri électrique, simple pince; toutes les techniques de drainage de la cavité: drain, lame de coutchouc, compresses tassées ou non tassées, imprégnées d’un antiseptique ou non, ont été proposées.

Premier temps opératoire.

Anesthésie. — L’anesthésie générale est préférable ; c’est elle qui est depuis quelques mois utilisée dans le service du Professeur Costantini. Elle présente deux avantages : a) elle ne laisse pas au malade qui aura peut être plusieurs interventions à subir, le souvenir d’une opération même peu douloureuse ; b) elle est moins choquante que l’anesthésie locale. Il faut utiliser un anesthésique très volatil, peu nocif pour le poumon : le protoxyde d’azote (les auteurs américains, Zaaïjer) ou le chlorure d’éthyle que nous utiliserons. Aainsi comprise, administrée superficiellement elle ne nous paraît avoir que des avantages. Monod, Archibald utilisent aussi l’anesthésie générale. Le Professeur Bérard l'utilise de plus en plus dans la tuberculose pulmonaire.

La position du malade. — Depuis quelques mois, le Professeur Costantini utilise la position préconisée par Lilienthal. Le malade est installé en décubitus ventral légèrement déclive sur la table d’opération. Dans ces conditions, si une vomique survient au cours de l’intervention, le poumon sain ne risque pas d’être envahi et inoculé. Les bras du malade sont croisés sous la table ce qui permet de bien écarter lomoplate. Pour Lilienthal, cette position aurait en outre l’avantage d'éviter les embolies gazeuses.

Cette position associée à l’anesthésie générale paraît être la meilleure du moins lorsque l’on intervient par voie postérieure.

Si l’on intervient dans l’aisselle il semble possible encore de mettre le malade en décubitus latéral en position déclive mais nous n’avons pas encore eu l’occasion de le faire.

Il est juste de signaler qu’en 1910, Picot indiquait l'intérêt de la position ventrale de Depage qui est à peu près la même. Il rappelait les expériences d’Elsberg d’après lesquelles le malade respirait plus facilement dans cette position.

Voies d'accès. — La voie d’accès est commandée par le siège de la lésion.

a) L’accès antérieur ne doit être utilisé que dans les suppurations

franchement antérieures. On l’utilisera donc peu souvent, c’est le plus simple.

b) L’accès postérieur permet d’atteindre toutes les suppurations postérieures.

c) Voie axillaire. Elle doit être utilisée dans les suppurations axillaires et d’après Baumgartner dans les Suppurations postéro-latérales masquées par l’omoplate. Il est des cas de sSuppuration du lobe supé-

rieur où l’on éprouve de la difficulté à préciser exactement le siège de la lésion dans le sens antéro-postérieur. Il faut dans ces cas passer par l’aisselle, car cette voie permet une large exploration antérieure et postérieure (Iselin). Lilienthal et Tudor Edwards, pour cette raison utilisent la voie axillaire pour toute les suppurations du lobe supérieur, quel que soit leur siège dans ce lobe.

Tracé de l’incision. — En arrière et en haut, incision verticale inter-scapulo-vertébrale, En arrière et en bas, incision verticale à quatre travers de doigt de la ligne médiane plus ou moins recourbée en dehors vers le bas. Dans l’aisselle, incision verticale ou encore incCision parallèle aux côtes avec un branchage vertical en T ou en L. Ce sont là les mêmes incisions que celles préconisées par Sauerbruch.

Section des parties molles et abord de la plèvre. — Après une incision de la peau qui déborde nettement le repérage de la lésion, on sectionne les tissus sous-cutanés et les muscles. Les tranches musculaires exubérantes sont sectionnées (Baumgartner). C’est le cas surtout lorsqu'on opère dans la région dorsale supérieure. Parfois (Baumgartner), il peut être indiqué d’enlever une partie de l’omoplate. Ainsi, dans deux cas récents, le Professeur Costantini réséqua le bord Spinal de l’omoplate sur 2 cm. de largeur environ. Une hémostase soignée est à ce moment nécessaire. Les côtes sur lesquelles on accède sont alors largement réséquées. Au moins deux, le plus souvent trois côtes doivent être réséquées sur 8 à 10 cm. On se crée ainsi une large voie d’accès et ce désossement est assez important pour pouvoir faciliter l’affaissement de la cavité surtout lorsque celle-ci est superficielle. Les vaisseaux intercostaux peuvent alors être réséqués avec les nerfs et liés. Dès ce moment, on peut apprécier l’état de la plèvre ; parfois au travers d’un mince feuillet pariétal on voit le poumon respirer librement, d’autres fois on trouve une membrane plus ou moins épaisse et résistante de plèvre épaissie et symphysée. L'aspect de la plèvre dès après la première résection intercostale peut guider le sens dans lequel il faut effectuer les résections suivantes.

Mais la résection terminée il faut s’en tenir là et quel que soit l’état de la plèvre symphysée s’arrêter sans même ponctionner. On bourre de compresses la large brèche créée et l’on s’en va. Lorsque la plèvre est libre on peut imbiber les compresses de teinture d’iode où d’iodoforme (Baumgartner).

L'opération peut être assez rapide. Il n’est pas rare de remarquer à la fin de l’opération autour de la bouche du malade le drap souillé d’expectoration purulente, ce qui prouve d’une part qu’une anesthésie générale légère re supprime pas complètement la toux tout en supprimant la douleur, d'autre part, que la position ventrale remplit son but.

Suites opératoires. — « Le premier temps est parfois suivi d’un choc assez prononcé », dit Baumgartner, et, ajoute-t-il, « en raison

de la longueur de l’opération pendant laquelle le malade a dû garder la position assise » et pendant laquelle, pourrait-il dire aussi, il à souffert ou lutté contre la souffrance. Depuis que l’anesthésie générale est utilisée par le Professeur Costantini, le choc est diminué. Le malade n’a aucun effort physique à fournir et une légère anesthésie de 15 à 20 minutes au Kélène n’est pas choquante.

Presque toujours on observe une ascension thermique et une diminution de l’expectoration car le malade est gêné pour cracher.

Au cas de plèvre symphysée ou d'état mauvais il suffit d'attendre deux ou trois jours avant le deuxième temps. Cela suffit pour que le choc opératoire disparaisse et que le trajet pariétal soit assez résistant à l'infection. Au cas contraire, on attendra 7 à 8 jours.

Deuxième temps opératoire.

Il est précédé selon la technique de Baumgartner d’un repérage radiologique, un fil métallique placé sur la plaie opératoire permettant de repérer la situation des lésions par rapport à cette plaie.

Ainsi guidé on incise le plan pleuro-pulmonaire qui sépare de la cavité en utilisant le bistouri ou une pince ou enfin le doigt. Le thermocautère (Coquelet) le bistouri diathermique (Monod) ne sont indiqués qu’en cas de cavité un peu profondément située. L’incision est toujours précédée d’une ponction exploratrice qui le plus souvent (le malade étant en position ventrale) ne ramène que du gaz. La cavité ouverte est explorée par la vue et par le doigt ce qui peut permettre parfois de faire sauter des cloisonnements: Mais cette exploration doit être très discrète.

La cavité est bourrée de compresses làchement disposées.

Suites opératoires. — Lorsqu’elles sont simples, l’expectoration, la toux, la température, les phénomènes généraux peuvent disparaître aussitôt. Des pansements quotidiens sont pratiqués et imprégnés de goménol, d’iodoforme (Green) de sérum anti-gangréneux (Le Fort, Lilienthal, à qui il semble donner de bons résultats). Le Professeur Costantini n’utilise le plus souvent que des simples mèches stérilisées.

Cas d’abcès polycavitaire. — Dans ces cas, la radiographie a permis d’avance de reconnaître l’existence de plusieurs cavités. La cavité principale repérée, on l’aborde lors du deuxième temps. Il faut savoir se contenter du minimum et ne pas chercher à effondrer aussitôt au doigt ou au bistouri électrique des cloisons intercavitaires et, la cavité principale ouverte la drainer et partir.

Habituellement une amélioration survient; température et expectoration diminuent, l’état général se remonte. Puis bien vite des symptômes avertissent (s’il en était besoin) qu’il y a d’autres cavités à ouvrir : l’expectoration reprend, le pansement est ‘abondamment souillé.

Un troisième temps est pratiqué. Un examen radiologique préalable

permet de repérer une ou plusieurs cavités voisines, mais souvent il ne donne pas de précisions suffisantes à cause du petit volume de ces cavités. Le malade une fois installé, parfois sans anesthésie, parfois après un élargissement de la voie d’abord, on recherche par ponction la (ou les) cavité à inciser ; lorsqu'on l’a trouvée on incise sa paroi au bistouri électrique ou au thermocautère. On renouvelle plusieurs fois au besoin cette façon de faire, puis l’on mèche.

Ce troisième temps peut être suivi d’une guérison définitive. Par contre les troubles peuvent persister comme après le deuxième temps ; il faut alors par la radio et surtout par des ponctions multiples sur la table d'opération rechercher les cavités qui persistent et les ouvrir. Cecchini et Ferri rapportent ainsi un très beau cas d’abcès polycavitaire où après quatre temps successifs ils guérirent leur malade.

Cette technique se rapproche beaucoup de la résection pulmonaire; elle est intermédiaire entre pneumotomie et pneumectomie ; elle montre que la délimitation entre les deux techniques n’est pas très nette et justifie pleinement le terme de « preumotomie-résection » de Baumgartner.

Cas d’'abcès juxta-hilaire. — La pneumotomie lorsqu'on la pratique dans les cas d’abcès juxta-hilaire est très délicate. Lilienthal préconise une thoracotomie large qui permet une orientation complète et l’ouverture immédiate de l’abcès au risque même d’infecter la plèvre ; d’ailleurs, dit-il, la technique ne peut être « standardisée » dans ces cas d’abcès centraux.

Sauerbruch commence par faire un décollement pleuro-parietal avec plombage paraffiné. Pour lui et ses élèves ce plombage aurait pour résultat en comprimant fortement plèvre et poumon de créer un appel du pus de l’abcès qui peut finir par s'ouvrir spontanément dans le lit du plombage, ou pour le moins de diminuer l’épaisseur du tissu séparant l’abcès de l’extérieur et de faciliter ainsi la pneumotomie.

Il n’en reste pas moins que l’on doit hésiter à utiliser la pneumotomie dans les abcès juxta-hilaires d’autant plus, nous le verrons qu’ils ont des chances de guérir par d’autres moyens.

Complications.

a) Infection pulmonaire. C’est la plus fréquente des complications. On observe presque toujours une élévation de température les jours qui suivent le premier temps avec parfois augmentation du volume des crachats aussitôt que l’expectoration redevient possible. Le plus souvent ces phénomènes certainement dus à une poussée infectieuse au niveau du foyer disparaissent en quelques jours. [1 peut arriver qu’ils prennent une grande intensité déterminant même une bronchopneumonie dans le poumon opposé et entraînant la mort du malade (ainsi nos cas 20, 21, qui moururent du 1° au 5° jour).

b) Infection du trajet pariétal. Avec Baumgartner « nous n’avons

jamais observé par cette technique d'infection des parois thoraciques quelle que soit la septicité du contenu de l’abcès évacué ».

c) Asphyxie. — Due à l’inondation bronchique par le contenu de l’abcès, elle est un accident signalé par tous les auteurs. Le Professeur Costantini en a autrefois observé un cas mortel. Nous n’en avons jamais observé et pensons que la technique décrite peut permettre de les éviter.

d) Hémorragie. — Elle est rare au cours de l’opération, du moins tant que l’on n'intervient pas profondément et que la pneumotomie ne devient pas pneumectomie.

La seule complication véritable est l’hémorragie secondaire en rapport avec la chute d’une escharre ou plutôt sans doute avec la poussée infectieuse qui peut suivre l'intervention (Cuallacci, Stephanopoli). Par elle Tuffier perdit quatre malades sur 74, Grégoire, 3 sur 3, Lefort 1, Baumgartner 1. Nous-même en avons observé plusieurs cas graves dont un faillit être mortel (obs. 33). Elle doit être combattue par les hémostatiques habituels et un tamponnement serré.

e) Mort subite. — Elle est due à un collapsus cardiaque réflexe brutal ou à une embolie gazeuse.

Suites éloignées.

Premier cas. — La guérison se fait simplement, la cavité bourgeonne, s’affaisse, se comble. La guérison s’en suit rapidement.

Deuxième cas. — La guérison se fait avec persistance d’une fistule, l’évolution rare après la simple pneumotomie comme le fait remarquer Baumgartner.

Troisième cas. — La cavité ne se déterge pas, continue à suppurer: il va falloir sans trop tarder, réintervenir et par la brèche de pneumotomie au cautère ou au bistouri électrique réséquer les parois lardacées de cette cavité persistante, ouvrir d’autres cavités voisines, mettre au net par une pneumectomie fragmentaire plus ou moins étendue.

Résultats — Critique — Indications

Dans les anciennes statistiques de Tuffier, Garré, Auvray, Lenbartz et Kissling, la mortalité d'ensemble oscille entre 35 et 45 %. Picot en 1910, donne 29,5 %. Plus tard, Lockwood 346 % et Graham 22 %. Muller en 1930 donne 40 % sur 35 cas. Sauerbruck donne 16 % en 1920 et 30 % en 1927, attribuant cette accroissement de mortalité à ce qu’il s’attaque à des suppurations plus graves et plus profondes.

Ces statistiques globales ne sont pas pensons-nous d’un très grand intérêt. Toutes les variétés d’abcès et de bronchiectasies s’y trouvant groupées. Par contre, si nous examinons séparément, les résultats de la pneumotomie dans les différents types de suppurations nous obte-

nons des renseignements plus intéressants. En ce qui concerne les abcès aigus et subaigus traités par pneumotomie publiés ces dernières années, voici ce que nous relevons : (1).

Cas d’abcès putrides pneumotomisés :

Auteurs Année Nombes Résultat ÉIOLÉR ee... - 1910 3 guéri OUDARD 4... 4.040. 1920. 2 id.

AÉGLAVERST ME. 1920 1 id.

MINER VINI............ 1929 1 id.

KINBERG et MONOD. 1930 il id.

LCINKBERG 5. 1930 10 id.

Potal nee 18 100 o/, de guérison Cas d’abcès simples pneumotomisés :

Auteurs Année RARES * Guérison Mort OUDARD........... 1920 1 1 SERGENT, KOU-

RILSKY, et POU-