MEAU-DELILLE.. 1930 1 1 BAUMGARTNER.... 1928 2 2 BAUMGARTNER

et BERNARD..... 1929 1 1 LINKBERG ......... 1930 9 î 8 GUILLEMINET...... 1928 6 1 5 SAN ER 1930 1 1 PETIT de là VILLÉON. 1930 1 1 GRÉGOIRE......... 3 3

Lotales er 25 9 16

Mortalité 66,6 %.

1) Nous ne tenons pas compte de 4 cas rapportés par Fuller, ne sachant pas is étaient simples 4 putrides, ni de la statistique de Le Fort, qui nous paraît exceptionnellement heureuse (9 guérisons sur 11 cas de suppuration putride).

Certes on publie surtout les beaux cas, ces chiffres montrent cependant la très grande différence qu’il faut faire entre les abcès simples et les putrides, la pneumotomie étant beaucoup plus grave dans les seconds (mortalité 66 %), que dans les premiers (0 %).

La statistique de Le Chaux confirme bien cette constatation. Cet auteur trouve sur 22 cas de suppurations putrides, une mortalité de 70 %.

Enfin, les cas que nous rapportons viennent confirmer ce point de vue: sur 9 pneumotomies, voici les résultats obtenus:

3 pneumotomies pour abcès putride (obs. 19, 20, 21): 3 morts.

4 pneumotomies pour abcès simple (obs. 16, 17, 21 et 22): 2 guérisons et 2 morts.

Enfin, 2 pneumotomies ont été faites pour abcès chronique (obs. 7 et 36) sans résultat, et deux cas se rapportent à des bronchiectasies, nous en parlerons plus loin.

Ces constatations vont nous permettre de discuter les

Indications de la pneumotomie dans les suppurations aiguës.

Dans les suppurations simples, la guérison est le plus souvent obtenue. Si nous avons perdu 2 malades sur 4, c’est que 2 fois il s’agissait de cas particulièrement graves où la partie était d'avance très compromise.

Dans les suppurations putrides, le déchet est au contraire considérable. Les causes de la mort sont multiples : hémorragie (2 cas de Grégoire), pleurésie (un cas de Grégoire) mais le plus souvent infection d’intensité accrue soit au niveau du foyer lui-même, soit dans des zones de parenchyme antérieurement intactes, soit enfin, dans le trajet opératoire. C’est ainsi, que moururent nos 3 malades. Dans ces conditions :

a) Faut-il abandonner la pneumotomie dans les suppurations putrides ? Certes non, puisqu'elle a donné des succès et que dans tous les cas où elle fut tentée, les thérapeutiques médicales avaient échoué et les malades semblaient du moins dans nos cas personnels voués à la mort.

b) Puisqu’il ne faut pas l’abandonner, peut-on en améliorer le pr'onostic ? Nous avons déjà signalé le progrès technique qu'était l’opération systématique en 2 temps. Mais c’est là, croyons-nous, le dernier pas qui puisse être fait dans l’amélioration de la technique. C’est donc du côté des indications et du moment opératoire qu’il faut chercher. Guilleminet, Baumgartner, pensent que l’intervention doit être très précoce : pas après le 15° jour, dit Baumgartner. Certes, l'intervention doit être aussi précoce que possible, mais il nous semble impossible de chiffrer cette précocité ; et surtout, si l’on opérait toujours avant le 15e jour, on opérerait toutes les suppurations putri-

des, ce qui serait un tort. En effet, les cas de guérison spontanée ou médicale sont nombreux, il faut savoir les escompter (c'était déjà, il y a longtemps, l'opinion de Lejars, de Tuffier, de Korte, de Quincke) et n’opérer que lorsque tout espoir d’obtenir une telle guérison a disparu. Bérard dit qu’il ne faut pas opérer en pleine poussée et intervenir autant que possible à froid. Ceci est bien vrai, mais les circonstances ne le permettent pas toujours.

C’est donc, sur l’évolution clinique et radiologique qu’il faut se baser. Telle suppuration putride dès le 15° ou 20° jour présente une allure nettement évolutive que rien n’arrête: opérez aussitôt (si naturellement les conditions anatomiques s’y prêtent) vous donnez quelques chances à votre malade. Telle autre suppuration putride évolue pendant 4, 5 ou 6 semaines sans marquer de tendance immédiate à guérir mais sans non plus trop altérer l’état général ou s’accroître radiologiquement, attendez et vous verrez parfois, l’affection répondre aux thérapeutiques médicales, après un mois ou un mois et demi, et lentement évoluer vers la guérison (voir obs. 5, 6, 7).

Si au contraire, à ce moment la guérison ne semble pas pouvoir se déclancher, il ne faut pas attendre et intervenir sinon la lésion risque de passer à la chronicité.

Cette ligne de conduite s’applique tout aussi bien aux suppurations simples.

Dans la moyenne, on sera plus vite conduit à agir dans les suppurations putrides que dans les suppurations simples ; mais pour les unes comme pour les autres, c’est sur l’évolution particulière du cas envisagé qu’il faut raisonner. Schématiquement, cette évolution peut conduire à intervenir soit devant une aggravation progressive en dépit des thérapeutiques médicales, et alors l'intervention peut être urgente et précoce ; soit devant la persistance des symptômes et des lésions pour prévenir un passage à la chronicité et c’est dans ce cas que la limite de un mois et demi à 2 ou 3 mois constitue une intéressante indication.

D’autres conditions influent sur l'indication et l’heure de la pneumotomie.

a) Le type anatomique de la suppuration. — La pneumotomie convient essentiellement aux suppurations corticales. Nous verrons que dans les suppurations centrales ou para-hilaires on doit chercher à l’éviter en pratiquant au préalable des thérapeutiques d’affaissement.

Convient-il de faire une distinction marquée entre les suppurations unicavitaires nettes et les suppurations polycavitaires ? Nous ne le croyons pas; ces deux types diffèrent non pas tant par les indications qu’ils posent que par la technique et le pronostic. Quant aux suppurations opaques diffuses, puisque l’on ne peut préjuger dans leur intimité d’une collection purulente, il faut après un premier temps de costectomie large ponctionner. Si la ponction décèle une

cavité, la pneumotomie sera faite, au contraire s’il s’agit d’une suppuration diffuse, on pourra essayer d’une compression, puis s’il le faut

faire une pneumectomie.

b) Chez la femme et l’enfant, les suppurations évoluant plus volontiers vers la guérison, les décisions thérapeutiques pourront, peut-être, être moins rapides. à

L'indication de la pneumotomie dans les suppurations chroniques (bronchiectasie simple mise à part).

Ici il faut espérer beaucoup moins de la pneumotomie. Le pronostic opératoire immédiat n’est pas grave, car on agit le plus souvent relativement à froid ; mais la guérison vraie est rarement obtenue. Tuffier l’avait parfaitement observé et les paroles qu’il prononçait en 1903 n’ont pas cessé d’être rigoureusement exactes : « dans ces cas l'ouverture du ou des foyers de drainage plus ou moins prolongée finit sans doute souvent par une guérison opératoire c’est-à-dire par une oblitération de la fistule thoracique et une diminution plus ou moins considérable de l’expectoration purulente. Mais, dans ces poumons atteints de lésions chroniques invétérées, la guérison ne se fait jamais complètement; les malades continuent ou recommencent tôt au tard à tousser et à cracher plus ou moins et l’auscultation permet de constater que les foyers primitifs ne sont pas atteints ». Et il rapporte pour appuyer ces dires que sur 7 de ses malades guéris opératoirement, 2 seulement restèrent guéris définitivement, il s’agissait de suppurations aiguës tandis que les 5 autres étaient atteints de suppurations chronique.

Nous en rapportons 4 cas: dans 2 cas (obs. 33 et 37) il s'agissait de suppuration parenchymateuse (d’abcès chronique), la pneumotomie y resta sans influence. Dans le 3° cas (obs. 40) il s’agissait d’une bronchiectasie abcédée, la pneumotomie améliora sans guérir.

Donc dans tous les cas de suppuration chronique, qu'il s'agisse d’abcès ou de bronchiectasie abcédée, la pneumotomie ne guérit pas, tout juste améliore-t-elle. Sa seule indication ne peut donc être que celle d’une thérapeutique palliative, destinée à drainer une collection chronique déterminant des troubles aigus sérieux mais elle n’est qu'un traitement d’attente, elle n’est que le premier temps d’une pneumectomie que nécessitent tous ces cas.

Il faut cependant admettre qu’il est des cas exceptionnels où la pneumectomie n’est pas nécessaire: ce fut le cas de notre 4° obs. (obs. 41) de bronchiectasie abcédée où le malade guérit par l’association pneumotomie-phrénicectomie.

Dans les bronchiectasies simples, non abcédées, la pneumotomie ne conserve aucune indication. Ici cependant comme nous venons de le dire à propos de notre observation 41, il ne faut pas ignorer la possibilité de quelques exceptions.

En résumé: acuellement la technique de la pneumotomie repose essentiellement sur une intervention en deux temps dans tous les cas et pratiquée à l’anesthésie générale en décubitus déclive.

Cest une opération encore sérieuse surtout dans les suppurations putrides.

Les indications sont très délicates à poser et c’est en les précisant que lon parviendra à améliorer le pronostic opératoire. Dans les suppurations aiguës elles reposent sur une étude très attentive de l’évolution. Il faut intervenir en principe, soit quand l’aggravation des symptômes est manifeste en dépit des thérapeutiques simples et dans ce cas l'intervention peut être précoce, soit lorsqu’après l’évolution de plusieurs semaines, la suppuration persiste et menace de passer à la chronicité.

La pneumotomie doit être faite d’emblée dans les abcès corticaux, après des tentatives d’affaissement (en général) dans les abcès profonds.

Les suppurations chroniques. — Ici la pneumotomie ne représente que le premier temps d’une pneumectomie, elle peut tout au plus être considérée comme un traitement d'urgence en l'attente d’une pneumectomie. Et ceci qu’il s’agisse d’une suppuration parenchymateuse chronique ou d’une bronchiectasie abcédée.

MTL LL DER LEET 4 'ÉRNENMREREE