CHAPITRE III

LES MÉTHODES COLLAPSOTHÉRAPIQUES

Généralités

1° Permettre l’éclosion des cavités d’abcès directement en les aplatissant et indirectement en favorisant la tendance rétracile ; 2° Favoriser le drainage par une véritable expression des cavités suppurantes; 3° mettre le foyer malade au repos, tels sont les principes de la collapsothérapie.

On chercha à l'appliquer aux suppurations pulmonaires lorsque leurs processus anatomo-pathologiques commencèrent à être connus et lorsque à la même époque on eut une certaine expérience du pneumothorax thérapeutique en tuberculose pulmonaire.

En 1905, Tuffier étudie devant la Société de Chirurgie une observatior d’Antipas de dilatation bronchique chez un enfant de 4 ans pneumotomisée ayant évolué vers la mort. Devant ce triste résultat Tuffier se demande si dans ces cas qui offrent une tendance spontanée à la rétraction, « dans ces cas qui par leur évolution nécessitent et commandent une intervention chirurgicale, nous ne serions pas plus utiles au malade en faisant de simples résections costales qui permettent au poumon de s’affaisser et aux cavités de se combler ». Et il rapporte le cas d’un jeune homme de 17 ans atteint depuis plusieurs années d’un bronchiectasie à qui il fit une longue résection de trois côtes et qui fut très amélioré. Cinq ans plus tard il rapportait son premier succès véritable.

C’est presque à la même époque en 1903 que Riva Rocci utilisait le premier le pneumothorax dans un cas de bronchiectasie et dans un cas de suppuration pulmonaire et que Forlanini en 1906 traitait une suppuration pulmoraire par le pneumothorax artificiel.

Après la guerre les travaux concernant la collapsothérapie se multiplièrent tant parmi les médecins (pneumothorax artificiel) que parmi les chirurgiens (phrénicectomie, décollement pleuro-pariétal, thora-

cectomie). Ils conduisirent d’une part à préciser le mode d’action de ces interventions, d’autre part, à en poser les indications. Nous étudierons celles-ci avec chaque technique particulière après avoir dès maintenant indiqué le mécanisme et le mode d’action qui leur sont communs.

Guyon dans sa très intéressante thèse a montré dans la tuberculose que les cavernes soumises au pneumothorax n'étaient le plus souvent pas modifiées ou seulement réduites et assez rarement aplaties. Voici cependant des faits qui prouvent que l’affaissement lésionnel peut résulter de la collapsothérapie:

Eiselsberg présenta en 1929 le poumon d’un malade opéré pour caverne pulmonaire par décollement pleuro-pariétal avec plombage extra-pleural et mort accidentellement cinq ans après. La caverne est toujours visible, elle est complètement affaissée.

Wustmann, élève de Sauerbruch rapporte l’examen nécropsique d’un poumon traité par compression extra-pleurale. Les cavités pulmonaires dit-il sont toutes aplaties en forme de fente (aucune d’elle n’est comblée).

Voici des faits qui prouvent le rôle de drainage par expression que la collapsothérapie peut jouer par la compression directe que nous venons de voir:

De Verbizier et Loiseleur, P.-E. Weiïll ont pu constater dans les heures qui ont suivi une première insufflation de pneumothorax artificiel une augmentation de l’expectoration ou une véritable vomique. < Sur le malade de Billon, nous dit Le Chaux, la première insufflation fut inopérante, la seconde faite le lendemain déterminait un rejet très abondant de pus fétide et mal odorant ». Dans d’autres cas c’est après plusieurs jours et plusieurs insufflations qu’un même résultat fut obtenu. $

Voici des faits qui mettent en évidence les processus conjonctifs et scléreux qui prennent naissance dans le poumon collabé:

Guyon, Mainini et Pozzo trouvent (dans la bacillose traitée par - pneumothorax): 1° le développement d’un processus de sclérose intense, systématisé autour des vaisseaux, « rappelant celle de la syphilis »; 2° une hyperplasie élastigène des parois vasculaires; 3° des modifications des bronches dont les parois s’atrophient; 4° enfin des inclusions épithéliales peut être d’origine bronchique analogues à celles décrites par Tripier dans la dilatation des bronches et qui seraient pour certains auteurs des néoformations épithéliales.

Wustmann dans le cas cité plus haut trouve des modifications semblables plus marquées sans doute à cause d’un affaissement plus fort. Il trouve une réaction prolifèrative interstitielle marquée et l'aspect alvéolaire n’est presque plus reconnaissable. A l’abouchement bronchio-alvéolaire prend naissance un tissu de granulations qui pousse dans les bronchioles et dans les cavités alvéolaires. Les cloïsons alvéolaires elles-mêmes sont épaissies, envahies par un tissu néo-formé avec destruction des fibres élastiques.

Outre ces constatations anatomiques, des constatations fonctionnelles ont été faites. Elles concernent:

a) La mise au repos de l’organe. Quoique incomplète, même dans le pneumothorax (Daniello), elle est importante comme le montrent les examens radiologiques. Connaissant l'importance que peut avoir la mise au repos absolue dans telles infections de l'organisme que des arthrites, des plaies du membre inférieur ou des plis de flexion, on comprend son intérêt dans les suppurations pulmonaires.

b) Les modifications circulatoires. Sauerbruch, Steinbach, Sackur ont cru que l’affaissement du poumon y déterminait de l’hyperémie. Actuellement, tous les auteurs, Dumarest, Kuss, Rolland, Guyon, Letulle et Halbron, Dock et Harrison se basant sur des études anatomiques ou expérimentales estiment qu’il se produit au contraire un ralentissement de la circulation sanguine et de l’anémie pulmonaire. Ils pensent aussi contrairement à l’opinion de Kaufman et Vernicke, de Bruns et Brauer, de Graetze, qu’il n’y a pas de stase lymphatique et qu’au contraire la circulation lymphatique est réduite en même temps que la circulation sanguine (1). Ce régime circulatoire réduit diminuerait la résorption des toxines microbiennes pulmonaires et la quantité de sécrétion.

En somme, on peut conclure que la collapsothérapie : 1° agit sur l'infection pulmonaire en favorisant le drainage et en mettant le poumon au repos et peut-être en réduisant les circulations sanguine ef lymphatique. 2° Agit sur le comblement du foyer cavitaire soit en diminuant son volume par affaissement, soit en permettant à la sclérose rétractile de se faire sentir et bien plus en favorisant l’'apparis tion même de cette sclérose.

La collapsothérapie dans les bronchiectasies.

Nous voulons simplement signaler ici une condition commune à toutes les interventions d’affaissement : il faut que la lésion soit déjà drainée dans les bronches ; il faut que le malade ait déjà eu une vomique ou du moins expectore du pus. Il est inutile de trop se préoccuper de savoir si le foyer se draine bien ou se draine mal ; en effet, d’une part souvent ce point ne peut être précisé, d’autre part l’affaissement favorise ce drainage et un drainage médiocre ne doit pas être une contre-indication comme le dit récemment Coquelet.

Conditions générales de technique.

Certes, comme y insiste Guibal, et tous les auteurs sont d’accord sur ce point évident, l’affaissement ne peut guérir les lésions bronchiec-

(1) Il est juste de dire que dans des expériences récentes, chez des lapins à qui ils firent des pneumothorax, des thoracoplasties et des phrénicectomies. Werner, Schultze et May constatèrent de la stase sanguine et lymphatique. Ces expériences auraient à être reprises. De même, Rossi en 1926, Belli en 1927, soutiennent que la phrénicectomie détermine une vaso-dilatation pulmonaire et apportent d’intéressantes expériences à l’appui de cette thèse qui expliquerait bien un cas (il est vrai unique de Rist où après phrénicectomie survient une hémoptysie mortel'e.

tasiques. Les cavités bronchiques sont tapissées d’un épithélium et lors même qu’on produit leur aplatissement elles ne peuvent bourgeonner donc s’obturer. Il n’en reste pas moins que les techniques d’affaissement ont pu faire disparaître complètement tous les symptômes cliniques et guérir pratiquement le malade. Les méthodes d’affaissement doivent conserver une place dans le traitement des bronchiectasies, place que nous chercherons à préciser à propos de chacune d’elle.

Par quel mécanisme la collapsothérapie agit-elle sur le syndrome clinique dilatation des bronches ?

Dans bien des cas il semble que ce soit réellement par l’aplatissement des cavités bronchiques: Brauer en 1908, a publié des examens nécropsiques de cas traités par thoracoplastie où ces dilatations furent trouvées aplaties, transformées en cavités virtuelles. Hedblom a publié de beaux radio-lipiodols pratiqués après thoracoplastie ou phrénicectomie qui ne permettent pas de retrouver les cavités bronchiques qui ont du être réellement aplaties.

Mais le plus souvent peut être, c’est par la mise au repos fonctionnelle et vasculaire de l’organe que ces méthodes agissent. La persistance des cavités, après intervention suivie de guérison clinique, le prouve. Ainsi dans notre observation 41 la cavité volumineuse subsiste après une guérison de deux ans; ainsi tout récemment Courcoux, Bidermann et Alibert ont rapporté trois cas de guérison ou de grosse amélioration de bronchiectasies, après phrénicectomie: dans deux cas les auteurs purent faire six mois et quatorze mois après guérison clinique un radio-lipiodol qui dessina des images analogues à celles constatées avant l’intervention.

PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL

En 1903, Riva Rocci publiait le cas d’un abcès du poumon et celui d’une bronchiectasie vieille de 4 ans chez un enfant de 11 ans. En 1908, Brauer rapporte 4 cas de bronchiectasie avec 3 améliorations. En 1910, Forlanini publie un cas d’abcès chronique guéri: la malade de Forlanini, jeune femme âgée de 24 ans, présentait depuis 6 ans un abcès chronique qui fut guéri par un pneumothorax entretenu 2 ans 1/2. Plus tard, Schmidt, Frank et Von Jagic, Wemmann, Volmard, Wagner, Koniger, Lowenhjelm, King et Milis, Izar, Singer, Angelini, publient de nouveaux cas traités par pneumothorax. En 1914, Leuret et Aubert publient les 2 premiers cas français: c’étaient 2 succès. Après la guerre, après les publications de P.-E. Weill, De Verbizier et Loiseleur, les cas se multiplient; Le Chaux en 1927, groupe 22 cas français et Whittemore et Balboni en 1928, groupent 127 cas d’abcès du poumon et 93 cas de bronchiectasie traités par cette méthode.

Technique. — Rappelons simplement quelques détails importants. La ponction doit être faite en un point éloigné de la lésion. Les insufflations doivent être très prudentes et se faire toujours sous pression basse de façon à prévenir la rupture de l’abcès dans la plèvre. Le temps pendant lequel il convient d’entretenir le pneumothorax dépend de l’évolution de la maladie un mois 1/2 à 5 mois...

A) Le pneumothorax artificiel dans les abcès du poumon