II. — Les insuccès, les dangers, les inconvénients

A côté des succès, voici les revers. Il est nécessaire de les examiner avec un esprit critique s’inquiétant du type d’abcès traité.

Whittemore et Balboni ont eu 5 succès sur 18 cas traités. Soit environ le quart des cas, ce qui est le taux de guérison spontanée, Ameuille et Tesseire eurent un succès mais sur 4 autres cas traités ils avaient eu 4 morts; Simon et Michon ont eu 2 échecs; Bredow, 4 tentatives, 3 échecs; Graser, 2 tentatives, 2 échecs; Dallatorre tente le pneumo-

thorax sur 14 malades, ne décolle le poumon que sur 5, dont 3 seulement guérissent (moins du quart). Et la liste de ces échecs pourrait être allongée beaucoup.

Si nous établissons un pourcentage d’après les auteurs qui ont publié leur statistique intégrale, nous trouvons 65 cas avec 25 guérisons, soit 40 %.

Ces échecs ne sont pas seulement indifférents, mais peuvent aggraver beaucoup le pronostic. 1° Souvent ils sont dus à un pyo-pneumothorax mortel directement causé par rupture d’adhérences pleurales. (Eizaguirre, Dallatorre, Piéry et Barbier, Whottemore et Balboni, Nanu-Muscel, 2 cas; Baumgartner, 3 cas; Tudor Edwards, 5 fois sur 8 cas).

Dans d’autres cas cette complication ne se termine pas par la mort et aboutit au contraire à la guérison (nous avons parlé de ces cas en traitant des complications).

On comprend que cet accident grave et qui est directement dû au pneumothorax ait déterminé certains auteurs (Baumgartner, Krampf) a rejeter à peu près systématiquement le pneumothorax.

2°) Alors même que le pneumothorax n’est pas suivi d'infection pleurale et qu’il reste simplement sans action sur la lésion, il constitue par lui-même une gêne à l'application de nouvelles thérapeutiques en particulier des interventions directes. En effet, il ne faut pas compter sur sa résorption spontanée ou provoquée (voir par exemple notre observation 38).

3° Enfin, le preumothorax lorsqu'il n’agit pas et lorsqu’on le poursuit trop longtemps peut faire perdre un temps précieux. Ce fut le cas chez le malade de l’obs. 37.

III. — La place du pneumothorax dans le traitement des abcès du poumon.

En somme d'une part, cette méthode simple, peu choquante a été suivie de succès certains, dont il n’est pas possible de nier l'intérêt, d'autre part, elle peut être dangereuse et entraîner la mort de malades qui auraient guéri autrement. Il est donc également regrettable de préconiser le pneumothorax comme un traitement à essayer de façon systématique, ou de le rejeter complètement.

Il faut savoir, croyons-nous après P. E. Weill, Bezançon et les auteurs étrangers l’utiliser dans des cas soigneusement choisis.

Ces cas sont essentiellement ceux de suppuration juxta-hilaire. Par contre, le pneumothorax doit être délibérément condamné dans les suppurations proches de la corticalité. En effet : a) le siège superficiel de l’abcès et sa proximité avec la plèvre favorisent l'infection pleurale (par rupture de l’abcès dans la plèvre ou par infection de voisinage) et la formation d’adhérences qui empêchent un bon collapsus ; b) les abcès superficiels ont un drainage spontané insuffisant

pour que le pneumothorax puisse agir ; c) Il convient d’opposer à ces inconvénients la plus grande facilité des interventions directes dans ces mêmes abcès superficiels.

Par contre, les suppurations centrales et surtout juxta-hilaires se présentent avec des dispositions toutes différentes : a) Eloignées de la plèvre, elles ont peu de tendance à s’y ouvrir, à l’infecter ou a y provoquer des adhérences. Lorsque celles-ci existent, elles sont du moins limitées (obs. 29) ; b) Ouvertes dans de grosses bronches, elles sont assurées d’un bon drainage et le pneumothorax qui met la lésion au repos et facilite les réactions scléreuses et rétractiles a toutes les chances d’entrainer la guérison ; c) Elles sont difficiles et dangereu-

ses à aborder directement.

Le pneumothorax trouve donc ses indications dans les suppurations profondes et juxta-hilaires. IL doit être proscrit dans les abcès proches de la plèvre. Cette opinion est déjà celle de Lechaux, Pierson, Middeldorf, Jacobeus, Whittemore et Balboni. P. E. Weill rappelle récemment que son seul succès par pneumothorax artificiel fut obtenu dans un cas d’abcès central ; dans le cas de Jacob, l’abcès était para-hilaire, il en était de même dans notre cas 29, et dans un grand nombre de cas de guérisons que nous avons cités. Citons l’éloquente statistique de Tewkesbury (rapportée par Hedblom) qui, appliquant le pneumothorax dans des cas bien choisis d’abcès centraux, localisés, aigus, a sur 25 cas, 20 guérisons, une amélioration et seulement 4 morts.

A côté de la notion de siège, intervient celle d'ancienneté. Tout de suite nous trouvons là une contre-indication indirecte du pneumothorax artificiel dans les suppurations corticales ; dans celles-ci, en effet, les adhérences sont très rapides et après 15 jours ou 3 semaines, tout décollement est déjà devenu impossible (il en fut ainsi dans un cas récent que nous avons vu dans le service du Professeur Aubry). Il faudrait donc dans ces cas pratiquer un pneumothorax dès les premiers jours, ce qui est difficile et n’est conseillé par personne.

Dans les abcès centraux, les adhérences, quand il y en a, se forment moins vite, on peut donc attendre quelques semaines pour agir et donner à l’abcès ses chances de guérison. C’est après quelques semaines, 2 ou 3 mots, que l’on interviendra et l’on peut dire avec Graham que « les meilleurs résultats avec le pneumothorax sont obtenus dans les abcès subaigus qui ne sont pas périphériques ». Mais il ne faut pas attendre davantage, lorsque deux ou trois mois se sont écoulés (la question des adhérences mise à part) les lésions de sclérose vont s’accentuant et les chances d’action du pneumothorax comme de toute thérapeutique diminuent. 17 est encore susceptible d'agir pendant la période de chronicité récente où le travail de sclérose rétractile s’installe mais n’a pas encore trop induré le poumon et où les lésions bronchiques sont encore modérées. Plus tard, lorsque la suppuration est invétérée, le poumon induré ne s’affaisse plus et l’insufflation ne détermine qu’un déplacement du médiastin.

La phase de chronicité récente pendant laquelle le pneumothorax peut encore agir est très variable et s'étend en moyenne de 3 à 7 mois (notre cas 29 évoluait depuis 7 mois).

IL existe une indication particulière du pneumothorax artificiel : c'est l’'hémoptysie grave. Ce fut le cas dans notre observation 29 où le succès du pneumothorax à cet égard fut très net.

B) Le pneumothorax artificiel dans les bronchiectasies

La place du pneumothorax artificiel dans le traitement de la dilatation bronchique est aujourd’hui bien précisé.

1° Chez l'enfant : c’est là la véritable indication du pneumothorax. Dès 1919, Rist en rapporte un succès typique : fillette de 7 ans 1/2 présentant des signes de dilatation bronchique depuis l’âge de 2 ans 1/2 ; un pneumothorax est entretenu 6 mois et depuis lors, l’enfant reste guérie, En 1922, Rist vient confirmer cette guérison vieille alors de 5 ans. En même temps, il rapporte 3 cas chez des enfants de 9, 13 et 15 ans, chez qui tous les signes ont disparu mais qui sont encore récents. Basch, en 1930, apporte un cas de guérison par pneumothorax artifficiel chez un enfant ; Denk et Hedblom, en 1931, confirment que le pneumothorax est indiqué avant tout chez l’enfant.

Chez l’enfant, en effet, les lésions sont congénitales ou récentes ; le poumon intact et souple se décolle et s’affaisse, et la mise au repos pendant quelques mois peut permettre à la croissance de remanier l’arbre bronchique : les lésions disparaissent et lorsqu'on cesse le pneumothorax, la guérison obtenue est définitive puisqu'elle est anatomique.

2° Chez l'adulte. — a) Dans les bronchiectasies récentes et simples, le poumon et la plèvre étant intacts, le pneumothorax décolle et affaisse le poumon ; les signes peuvent disparaître. Mais les lésions sont définitives et lorsqu'on cesse le pneumothorax les troubles réapparaissent le plus souvent. Il en fut ainsi chez une malade de Rist : un pneumothorax fit disparaître une expectoration importante ; pendant 3 ans, il fut entretenu, puis la malade se croyant guérie cesse les insufflations ; les troubles réapparaissent, on reprend les insufflations et une nouvelle amélioration survient. La guérison ne peut donc être obtenue qu’au prix de l'entretien indéfini d’un pneumothorax. Et encore souvent vient-il un jour où la plèvre réagit, où l’action du pneumothorax se fait moins efficace et où le malade est finalement conduit à un nouveau traitement : ce fut le cas d’une malade de Rist, à qui Santy fit, en 1923, une thoracoplastie.

Il existe certes des cas de guérison: Whittemore et Balboni en rapportent un cas personnel et trouvent sur 93 cas colligés, 14 guérisons; Tillmann cité par Hedblom rapporte 16 guérisons sur 65 cas. Mais encore conviendrait-il de savoir l’âge des malades guéris !

En fait, le pneumothorax artificiel dans les bronchiectasies simples de l'adulte ne doit être considéré que comme un palliatif et il faut lui préférer les traitements chirurgicaux.

b) Dans les bronchiectasies compliquées, il ne peut même plus en être question. Comme dans les suppurations chroniques invétérées, les lésions de pyo-sclérose rendent le pneumothorax impraticable par suite des adhérences pleurales et inefficace à cause de l’incompressibilité du poumon.

Il nous faut citer pour être complet, les techniques particulières qu'ont dictées à quelques auteurs les dangers du pneumothorax artificiel.

Luccherini, en 1928, a cherché dans 2 cas à appliquer aux abeès du poumon la méthode de l’oléo-thorax, pensant profiter ainsi à la fois de l’action compressive du liquide et de l’action antiseptique du goménol. Les 2 cas furent suivis de mort et l’auteur déconseille cette thérapeutique.

En Autriche, Goldschmidt, en 1930, réalise un drainage prophylactique de la plèvre. Il place au point déclive de la plèvre après résection costale un drain par où s’effectue le pneumothorax. Si après quelques jours, aucun épanchement pleural ne survient, le drain est enlevé; si la plèvre s’infecte, elle est automatiquement et tout de suite draînée. Cette méthode donna 3 succès à son auteur. Neumann, la même année pense que le pneumothorax doit être pratiqué avec un chirurgien qui pourra drainer la plèvre à la moindre alerte.

En résumé : A) Dans les suppurations parenchymateuses. Le pneumothorax artificiel &« donné des succès mais il peut être cause de graves ennuis (pleurésie, gêne à d’autres traitements, retard dans le traitement).

Il doit être réservé aux abcès profonds et hilaires. Il n’est indiqué et ne peut agir que dans les abcès aigus non guéris médicalement et dans les abcès chroniques récents.

IT est aussi indiqué dans les hémoptysies graves.

Il devra être cessé rapidement S'il se révèle inactif.

B) Dans les bronchiectasies. — II est indiqué et donnera des succès chez l'enfant. Chez l'adulte, il ne peut avoir qu'une valeur palliative et ceci seulement dans les bronchiectasies simples.

PHRENICECTOMIE

Stuertz, en 1911, est le premier qui sectionna le nerf phrénique au cou dans des cas de cavernes tuberculeuses et bronchiectasiques de la base du poumon.

Par la suite, l'opération de Stuertz se révèla insuffisante soit que la paralysie obtenue restât incomplète soit qu'après avoir été complète, elle régressât après quelques semaines. La raison en était l’existence d’anastomoses qui abordent le phrénique au-dessous du cou et l'existence de nerfs phréniques accessoires. Gœtze, en 1922, proposa une opération élargie qui consistait à sectionner tous ces nerfs en même temps que le phrénique. Félix, la même année préconise la résection étendue du nerf sur plus de 6 à 8 cms; il montre qu’en procédant ainsi toutes les voies de suppléance sont automatiquement

supprimées.

La technique de Félix, « la phrénicectomie », est aujourd’hui exclusivement utilisée. Elle fut introduite en France par Rist et par Bérard; étudiée en 1926 par Baumgartner avec Alary, puis avec Sergent et Bordet, par Parnet, en 1927 par Lechaux, en 1928 par Maurer. C’est aujourd’hui une intervention parfaitement réglée, et simple.

TECHNIQUE. — Anesthésie locale: Incision parallèle à la clavicule, légèrement au-dessus d’elle, dont l’extrémité antérieure déborde légèrement le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Incision de l’aponévrose superficielle, de quelques fibres du sterno et de l’aponévrose moyenne. Découverte du muscle scalène sur lequel on voit le phrénique. Section du nerf puis extraction de son bout distal par enroulement sur une pince. Pour Maurer, 5 cms; pour Bérard et Guilleminet, 10 à 12 cms doivent être enlevés. La paralysie obtenue est complète et définitive (1).

Les accidents sont tout à fait exceptionnels: on cite 3 cas de mort. Un malade de Leriche mourut sur la table d’opération d’asphyxie due à l’inondation du poumon sain par des sécrétions venues du poumon malade. Un autre malade de Leriche mourut 24 heures après l'intervention et en l’absence d’autopsie, Leriche attribue la mort à un emphysème médiastinal. Un malade de Rist, opéré par Lardennois mourut en quelques heures d’une hémorragie incoercible.

Ces cas mis à part, on a cité des accidents de technique (section du pneumo-gastrique, du récurrent, du sympathique cervical) ou des accidents sans grande gravité (syndrome transitoire de C1. Bernard- Horner dont nous avons pu voir un cas, paralysie du plexus brachial, hémoptysie, douleurs thoraciques plus ou moins prolongées et tout récemment — Gaston — un cas de paralysie récurrentielle).

Ces accidents sont exceptionnels, et la phrénicectomie est une opération qui ne comporte aucune gravité.

On a peine à admettre les cas cités où la phrénicectomie aurait favorisé la rétention de sécrétions; en effet, avec Hedblom il faut penser que loin de gêner l’expectoration, le relâchement du diaphragme la facilite.

(1) Récemment, Cordey et Philardeau ont décrit l’alcoolisation du nerf phrénicette technique aurait, sur la phrénicectomie, l’avoantage de réaliser uné paralysie temporaire du diaphragme et permettrait mieux que la phrénicectomie de pratiquer ultérieurement une exérèse du phrénique si cele-e devenait nécessaire.

MODE D'ACTION. — C’est dans l’ensemble celui de toutes les méthodes d’affaissement, mais les auteurs ont particulièrement insisté sur le fait que la phrénicectomie agissait surtout en supprimant une résistance à la tendance rétractile du poumon. Cette opinion s'inspire de l’ascension progressive du diaphragme. Celle-ci en effet, ne se complète souvent qu’en plusieurs semaines ou plusieurs mois et témoigne alors véritablement de l’activité du processus rétractile. Cette opinion se base aussi sur l’action de la phrénicectomie, sur des lésions centrales ou supérieures (Alary, Perret, Piguet et Giraud, Bordet, Wolf).

En matière de suppuration pulmonaire, la phrénicectomie agit sans doute autant par les autres mécanismes de modifications circulatoires et de mise au repos, comme en témoignent les cas d'amélioration fonctionnelle, immédiate ou rapide.

Résultats — Critique — Indications

1° La phrénicectomie dans les suppurations pulmonaires parenchymateuses.

Il existe quelques succès indiscutables: Falta dans un cas d’abcès aigu central, parle de résultat magique; Fontaine a une amélioration le jour même de l’opération puis une guérison clinique et radiologique dans un cas d’abcès du lobe inférieur; Jannelli publie la guérison d’un volumineux abcès central qui avait résisté aux traitements médicaux; Moore rapporte 3 succès et Hanschildt un succès. Citons enfin le cas de Grégoire et Paisseau (discutable). Dans tous les cas il s’est agi de lésions centrales ou basales.

Ces cas sont évidemment peu nombreux (7).

Par contre, la phrénicectomie améliore souvent. Une foule d’observations en témoigne où, après l’intervention, la température tombe, les crachats perdent leur fétidité. Il en est ainsi dans des cas de Fontaine, Edith Lande, Sergent, Baumgartner et Bordet, Moure Cantonnet et Lebée.

Parmi nos cas, nous voyons plusieurs fois la phrénicectomie exercer une influence heureuse. Dans notre obs. 38 où il s’agissait cependant d’un abcès chronique, la tempéraure tombe le soir de lopération pour s’y maintenir.

Mais ces améliorations ne sont pas définitives. Aussi, la plupart des auteurs en sont-ils venus à comprendre la phrénicectomie comme une « opération auxiliaire » selon l'expression de Lehmann, opération qui relevant l’état général du malade permet de tenter d’autres interventions dans de meïlleures conditions : ainsi, l’association phrénicectomie-thoracoplastie donne un succès à Fontaine, l'association pneumothorax-phrénicectomie donne 3 succès à Mattéi, 1 à Vidal.

Dans ces conditions, puisque la phrénicectomie a pu donner quel-

ques guérisons, puisqu'elle est pratiquement inoffensive, puisqu'elle améliore assez souvent même dans les suppurations chroniques, il nous semble qu’on peut comprendre ses indications de la façon suivante

1° Dans les cas d’abcès récents de la base qui après essai des traitements médicaux, et une évolution de quelques semaines paraissent ne pas avoir de tendance à guérir et qui ne sont pas directement accessibles par pneumotomie. Si la guérison n’est pas obtenue, on sera toujours à temps de drainer la poche par pneumotomie.

2° Dans les suppurations chroniques de la base. Elle ne guérira pas mais elle risque de déterminer une amélioration et de faciliter ainsi l’application des méthodes radicales d’exérèse.

3° Dans les suppurations chroniques éloignées du diaphragme, il n’y a pas lieu non plus de la rejeter, car elle pourra y présenter les mêmes avantages.

2° La phrénicectomie dans la dilatation des bronches.

Plusieurs cas de guérison ont été publiés : Rist, en 1924, fait faire une phrénicectomie dans un cas de bronchiectasie du lobe inférieur droit avec hémoptysie où un pneumothorax avait déjà été tenté. Après quelques semaines, les hémoptysies disparaissent et depuis lors le malade peut être considéré comme guéri. Chauffard et Ravina, en 1925, rapportent le cas d’un homme de 43 ans, atteint de dilatation bronchique du lobe inférieur droit, présentant une expectoration abondante et des phénomènes de rétention avec température auquel ils firent une phrénicectomie. En 20 jours, l’ascension du diaphragme se réalise, l’expectoration et la température disparaissent, le malade prend 5 kgs. Guy Laroche et Mme Bertrand-Fontaine, en 1926, rapportent un 3° cas de dilatation bronchique de la base droite, considérablement amélioré. Lereboullet, Maurer, Gouyen et Veran, en 1930, rapportent un cas de bronchiectasies multiples ampullaires de la base gauche chez un enfant de 10 ans, guéri cliniquement depuis 6 mois. Scott-Pinchin et Morlock rapportent un cas de dilatation sèche hémoptoïque guéri cliniquement par phrénicectomie. Courcoux, Bidermann et Alibert ont rapporté récemment les obs. de 3 malades traités avec succès. Enfin, plusieurs auteurs ont apporté des séries importantes de phrénicectomie avec des résultats intéressants. Moore, sur 13 cas, a 5 améliorations définitives, Hedblom, sur 38 cas personnels, a 9 guérisons « vieilles de 3 mois à 3 ans », 20 améliorations où l’expectoration a diminué de 50 à 80 % ; 7 améliorations légères et 2 insuccès. Davies, sur 7 cas, a une guérison complète depuis 2 ans, 2 améliorations telles qu’une thoracoplastie projetée ne fut pas effectuée, 4 insuccès.

La statistique d’Oakley (1931) est particulièrement intéressante car elle précise le type anatomique des bronchiectasies traitées. Elle comporte 17 cas traités. 4 cas localisés à la base, donnent 4 succès

complets. 7 cas de lésions atteignant en même temps que la base le lobe moyen ou supérieur donnent 2 fois une disparition complète de l’expectoration et 5 améliorations notables (l’expectoration tombe de 200 à 25 cc. et les hémoptysies disparaissent). 6 cas enfin, sont suivis d'amélioration passagère et 1 cas d’insuccès complet.

Nous apportons 2 cas : dans l’un (obs. 41), il s’agissait d’une vaste bronchiectasie du lobe inférieur gauche, une pneumotomie avait amélioré le malade, la phrénicectomie fut suivie de guérison complète qui se maintient depuis 2 ans. Dans l’autre, il s’agissait (obs. 42) d’une bronchiectasie cylindrique post-pleurétique de la base droite ; la phrénicectomie fut suivie d’une légère amélioration qui persiste.

Au total, ceci fait 85 cas publiés avec 21 guérisons cliniques et 31 grosses améliorations.

De ces faits et de ces chiffres, nous concluerons que la phrénicectomie agit avec prédilection dans les ectasies de la base. Aussitôt que les grosses bronches hilaires (Hedblom), les lobes moyens et supérieurs sont atteints, l’action devient incomplète ou nulle. D'autre part, dans tous les cas améliorés ou guéris, il s’est agi de bronchiectasies simples. Dans les bronchiectasies abcédées, la phrénicectomie ne peut entraîner la guérison des lésions de pyo-sclérose, elle y sera cependant souvent indiquée par l’amélioration passagère qu’elle peut produire et l’aide qu’elle apporte aux autres ‘thérapeutiques (pneumectomie).

Nous concluerons, avec Hedblom, que « la phrénicectomie est si simple et sans danger et la probabilité d'amélioration si grande qu’il faut la faire dans tous les cas récents uni-latéraux.. ». Et nous pourrions ajouter dans les cas anciens comme temps préliminaire d’une thoracoplastie ou d’une exérèse.

THORACOPLASTIE

En 1923, Quincke, le premier pratiqua systématiquement une thoracectomie dans un cas de bronchiectasie. En 1905, Tuffier fit la résection de 3 côtes dans un cas de bronchiectasie avec un bon résultat. En 1921, Tuffier et Delbet, à la Société de Chirurgie, rapportent chacun plusieurs cas, où ils firent de larges résections costales. Tous deux insistent sur le développement de la sclérose rétractile progressive et préconisent la thoracectomie qui favorise ce processus et par suite la guérison.

Depuis lors, les thoracoplasties ont été pratiquées soit dans les suppurations parenchymateuses soit dans les dilatations bronchiques.

LES TECHNIQUES. — Les techniques utilisées sont soit bien

réglées, soit atypiques et pratiquées à la demande des lésions. Nous étudierons successivement les unes et les autres en distinguant parmi les premières des thoracoplasties totales, partielles et élargies.

1° Thoracoplasties totales

a) Thoracoplastie extra-pleurale para-vertébrale.

C’est la technique aujourd’hui classique dans la tuberculose pulmonaire. Elle dérive de la méthode préconisée en 1927 par Boiïffin et Gourdet et a été bien réglée en Allemagne par Brauer et Sauerbruch, en France par Bérard.

Il est aujourd’hui superflu de décrire sa technique et en particulier d’insister sur l'intérêt des résections très postérieures et de la résection de la première côte. Nous nous contenterons de signaler les points suivants :

Temps multiples. — La thoracoplastie para-vertébrale totale en un temps fut utilisée par le Professeur Santy, dans un cas de dilatation bronchique (obs. 29 de la thèse de Guilleminet). Mais depuis lors, la règle de l’opération en plusieurs temps s’est imposée : Sauerbruch et Ziegler, dans 17 cas, Fontaine, dans 2 de ses cas pratiquent la thotacoplastie en 2 temps ; notre Maître Costantini (obs. 30), Gabrielle dans 2 cas, Klapp et Wiedhopf pratiquent la thoracoplastie en 3 temps. La thoracoplastie est alors faite d’autant de thoracectomies partielles que nous étudierons dans un instant.

Cette division en plusieurs temps de la thoracoplastie doit étre considérée comme une règle ; les malades auxquels on s’adresse sont le plus souvent affaiblis et supportent ces opérations encore moins bien que ne le font des tuberculeux. On évitera ainsi, les décompressions thoraciques brutales, les troubles respiratoires et cardiaques qui s’en suivent et qui entraînent un choc plus ou moins marqué.

Anesthésie et position de l’opéré. — L’anesthésie loco-régionale fut toujours utilisée dans les observations que nous avons pu lire. On l'utilise dans le but de conserver au malade ses réflexes en sorte que lors de l’affaissement du poumon au cours de l'intervention, il soit en état de rejeter toutes les sécrétions expulsées et ne meurt pas asphyxié par elle. Cependant, il semble que l’anesthésie générale mérite mieux que cet abandon. Bull (d’Oslo) emploie indifféremment la locale et la générale. Bérard (dans la tuberculose) dans une première série de 81 interventions, utilise dans 43 % des cas l’anesthésie générale et dans une 2° série d’interventions l’utilise dans 60 % des cas. Monod, Santy utilisent toujours l’anesthésie générale. Notre Mattre,’ le Professeur Costantini, emploie l’anesthésie générale depuis quelques mois, l'intervention en est rendue moins choquante et com plètement indolore, ce qui est important chez ces malades souvent

appelés à subir plusieurs interventions. Mais il lui associe la position ventrale déclive, qui supprime complètement le grand risque de l'anesthésie générale : à savoir l’asphyxie par inondation bronchique.

Modifications apportées à la technique classique. — Roux (comme Pont décrit Piotet et Urech) fait une incision coudée présentant une partie verticale para-vertébrale atteignant en haut l’épine de l’omoplate sans la dépasser et une partie horizontale qui longe la 11° côte. Bernou, Bernard et Fruchaud emploient à peu près la même incision.

Cette incision a l'avantage de ménager en haut les muscles de l’omoplate et de sectionner en bas les fibres du grand dorsal ce qui permet de bien récliner l’omoplate et d'accéder à la première côte.

Duval, Quenu et Welti, en 1928, ont décrit une technique de thoracoplastie par voie axillaire.

2° Les thoracoplasties partielles

a) Les thoracoplasties postérieure et supérieure, postérieure et inférieure sont les plus couramment employées.

La thoracoplastie postérieure et supérieure comprend la résection des 6 premières côtes. L’incision habituellement employée est une incision verticale inter-scapulo-vertébrale qui sectionne les muscles de l’omoplate. Roux utilise une technique que Picot et Bérard ont récemment fait connaître. Il pratique une incision antéro-postérieure tout le long de la 7° côte. Les muscles superficiels sectionnés, l’omoplate est réclinée vers le haut par un crochet spécial fixé au plafond de la salle d'opération ; il est alors possible de réséquer les 6 ou 7 premières côtes. Bérard, qui a vu opérer Picot, trouve que l’abord des côtes supérieures est difficile mais qu’il serait beaucoup facilité par un débridement vertical para-vertébral.

Personnellement, nous avons répété sur le cadavre cette technique. Telle qu’elle est décrite par Picot, elle nous a paru difficile. Par contre, si on utilise une incision un peu plus haute (6° côte) avec petit débridement vertical postérieur comme le conseille Bérard, elle permet un accès remarquablement facile sur toutes les côtes supérieures et mérite d’être employée de préférence aux autres techniques.

La thoracoplastie postérieure et inférieure est réalisée par l’incision de thoracoplastie totale raccourcie en haut.

b) Thoracoplastie antérieure. — Maurer, la pratique par une incision verticale para-sternale. Brunner par une incision à convexité externe « parallèle, nous disent Bérard et Dumarest, d’abord au bord inférieur du grand pectoral puis s’arrondissant sous le mamelon et gagnant le bord du sternum » ; le grand pectoral est relevé dans un

lambeau supéro-interne.

c) Thoracectomie portant sur la première ou les 2 premières côtes. __ Plusieurs techniques ont été proposées pour aborder directement ces côtes en échappant aux difficultés d’exérèse de la première côte par la technique habituelle.

Voie antérieure sus-claviculaire. — Jacobovici, en 1926, Coffey, en 1927, et Lauwers, en 1928, ont proposé d’aborder la première côte par la région sus-claviculaire. Coffey et Lauwers pratiquent à peu près la même incision qui, partie de l’extrémité interne de la clavicule, se dirige en arrière, en s’écartant d’elle et traverse obliquement toute la région sus-claviculaire. Jacobovici fait une longue incision coudée présentant un segment le long du bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien et un le long de la clavicule ; cette incision lui permet de faire en même temps une phrénicectomie.

Mais toutes ces incisions ont l’inconvénient de conduire sur le segment dangereux de la côte, segment vasculaire et nerveux (Mallet-Guy et Desjacques).

Voie sus-scapulaire. — Roux, puis, en 1927, Mallet-Guy et Desjacques ont proposé d’aborder la première côte par la « voie postéroexterne sus-scapulaire ». Elle permet d’atteindre le segment postérieur musculaire, non dangereux de la côte avec facilité. Roux pratique une incision parallèle aux fibres du trapèze puis traverse ce muscle pour aborder la côte.

Là technique de Mallet-Guy et Desjacques est la suivante : Malade assis, anesthésie régionale. On fait une incision qui part de l’articulation acromio-claviculaire, remonte parallèle aux fibres du trapèze, atteint la saillie de la première tubérosité costale que l’on sent au milieu de la ligne qui joint la mastoïde à l’épine de l’omoplate, à ce niveau se coude à angle droit et descend perpendiculairement aux fibres du trapèze sur 4 cms. La peau coupée, on sectionne le trapèze ; le spinal, l’angulaire, et le nerf du rhomboïde sont réclinés et l’on tombe directement sur la première et la 2° côte recouvertes par le scalène postérieur.

Bérard a utilisé plusieurs fois cette technique dans la tuberculose.

Cette technique paraît, par la sécurité et les facilités qw’elle donne, préférable à toutes les autres techniques proposées.

3° Les thoracoplasties élargies

La thoracoplastie para-vertébrale ne réduit le volume pulmonaire que de 3 à 500 cmc. (Sauerbruch), et elle n’agit pour ainsi dire pas sur les cavernes centrales et hilaires. L’ancienne technique d’opération très large, proposée par Bauer et Friedrich, présentait une gravité excessive et a été abandonnée. Actuellement, d’autres procédés ont été proposés pour élargir la thoracoplastie para-vertébrale.

Maurer, avec Proust et Rolland, a proposé de réséquer les apophyses transverses des vertèbres. Il obtiendrait, par cette technique, un affaissement des cavités juxta-médiastines.

Mais c’est surtout Hedblom qui a proposé et pratiqué des thoracoplasties élargies pour dilatation bronchique :

La thoracoplastie extra-pleurale graduée en plusieurs temps, de Heldblom (Graded extra-pleural thoracoplasty). Nous allons l’étudier avec précision étant donné le grand intérêt qu’elle présente.

< Dans la tuberculose pulmonaire, où le sommet est d'habitude le premier touché, son affaissement est essentiel. Mais dans la bronchiectasie, la partie inférieure du poumon est presque toujours la seule atteinte. Pour produire un collapsus complet de la base sans affaisser la partie supérieure normale du poumon, il faut réséquer les côtes inférieures sur toute leur longueur et étendre cette résection jusqu’à la 4° et souvent la 3°. L'expérience a montré que l'opération, pour être sûre ne peut être pratiquée en un temps, car la grande quantité de sécrétion fait courir le danger de rétention purulente et de pneumonie, et une opération aussi étendue est très choquante pour un malade affaibli. Une opération en plusieurs temps est nécessaire, graduée selon l’état du malade ». Il n’y a rien à ajouter à ces quelques lignes de Hedblom qui expriment parfaitement bien les principes de son opération.

Technique. — a) Préparation du malade. — La veille de Popération : position de drainage. Deux heures avant l’opération injection de 2 cc. de sulfate de magnésie à 25 % contenant 8 milligr. de sulfate de morphine. Cette injection est répétée chaque demi-heure jusqu’à l'opération.

b) Anesthésie générale au protoxyde d'azote et régionale combinées.

c) Technique opératoire. — Le nombre des temps varie de 3 à 7. Selon les cas, l’intervalle qui les sépare varie de 8 à 15 jours environ. Hedblom commence toujours par une thoracectomie postérieure de la troisième à la onzième côte en 2 ou 3 temps. La technique de costectomie est la technique habituelle, chaque côte étant réséquée sur 6 à 12 cms à partir de l’apophyse transverse. Une injection d’alcool est pratiquée dans les nerfs intercostaux, ce qui supprime les douleurs post-opératoires et facilite les temps suivants. La thoracectomie antérieure est alors pratiquée en 2 ou 3 temps. Par une incision verticale para-sternale, les extrêmités antérieures des côtes avec leur cartilage sont enlevées. La thoracectomie axillaire est pratiquée ensuite en 2 temps. Dans le premier temps, par une incision longeant la 8° côte, on résèque les segments axillaires restant des côtes inférieures ; dans le 2° temps, on résèque les segments axillaires des côtes supérieures.

La lecture des observations de Hedblom montre que selon les cas Ja résection s’est étendue en haut jusqu’à la 4°, la 3° ou même la 2° côte, et le nombre des temps a été de 3, 4, 5, 6 ou 7.

d) Dans son 14° cas, Hedblom a procédé de façon différente. La thoracoplastie fut faite en 3 temps : 1‘ temps, résection des 9°, 10°, 11e côtes sur toute leur longueur ; 2° temps : résection des 6°, 7°, 8° côtes sur toute leur longueur ; 3° temps : résection des 3°, 4°, 5° côtes. Cette thoracaplastie graduée a été ardemment défendue par son auteur et adoptée par Harrington et Lilienthal. Nous en étudierons plus loin les résultats.

4° Les thoracoplasties atypiques

Dans bien des cas, les résections costales pratiquées au voisinage de la lésion réalisent une thoracectomie partielle qui ne correspond pas nécessairement à telle ou telle des variétés que nous avons envisagées.

COMPLICATIONS. —— a) Le collapsus consécutif à un affaissement important brutal ne s’observe plus aujourd’hui. Avec les techniques en plusieurs temps et par la position déclive de Lilienthal, on sait éviter l’inondation brutale des territoires sains qui était cause d’inoculation septique et d’asphyxie.

b) L’infection pulmonaire aiguë (pneumonie massive des Américains) reste toujours à redouter. Les malades atteints de suppurations pulmonaires sont fragiles (plus fragiles que des bacillaires) et une thoracoplastie alors même que l’on ne touche pas au foyer peut

entraîner une congestion pulmonaire et une broncho-pneumonie . grave.

c) L’œdème du bras. — Nous avons eu l’occasion d’observer une fois cette complication dont Bérard raporte un cas. C’est une complication rare qui ne paraît pas très sérieuse. Dans notre cas 28, cet œdème fut considérable mais régressa en 6 à 8 jours pour disparaître.

Tuffier, en 1900, avait déjà rapporté un cas d’œdème du bras après pneumotomie. Il s’agissait d’une vieille suppuration de la partie moyenne du poumon droit datant de 10 mois. Dix jours après la pneumotomie, un œdème blanc sans traînées lymphangitiques, sans chaleur apparut, il disparut après trois semaines.

Nous ne savons pas à quoi il faut exactement attribuer cette complication.

Résultats — Critique — Indications

1° Dans les suppurafions pulmonaires aiguës et dans les abcès putrides ou non, la thoracoplastie- pas plus que tout autre thérapeutique active, n’a été ni ne doit être pratiquée. Au surplus, comme le dit Bérard, c’est une opération qu’il ne faut pratiquer qu’à froid quand les phénomènes infectieux se sont apaisés.

2° Dans les suppurations chroniques (bronchiectasie simple mise à part), la tendance en France est actuellement, avec Sergent et Baumgartner, de rejeter la thoracoplastie du traitement des suppurations pulmonaires. Faut-il être aussi catégoriue qu'eux ? Santy, en 1922, Jentzer, en 1926, Eizaguirre, en 1929, publient 3 succès par thoracoplastie atypique de 4 ou 5 côtes, pratiquée en regard de l’abcès ; Fruchaud, en 1929, Gabrielle, en 1930, Fontaine, la même année, rapportent l’un un cas, l’autre 2 cas, le troisième un cas de guérison par thoracoplastie para-vertébrale totale. Jones, en 1930, rapporte un cas de Suppuration avec opacité diffuse du lobe supérieur, guéri par une thoracoplastie supérieure. Notre Maître, M. le Professeur Costantini, rapporta, en 1926, à la Société de Médecine d’Alger, un cas de guérison après thoracoplastie para-vertébrale totale (obs. 30).

Si l’on examine le temps écoulé entre le début des accidents et le moment où la thoracoplastie fut pratiquée, on observe que ce temps est de 5 mois, un mois 1/2, 5 mois, 3 mois, 7 mois, dans les observations de Santy, Eizaguirre, Gabrielle, Costantini. Dans le cas de Fontaine, il est de 10 mois. Le malade de Jones et celui de Jentzer font exception car leurs suppurations étaient vieilles de 3 et 19 ans.

En somme, la thoracoplastie a fourni des succès surtout dans les cas chroniques récents, dans ces cas, où la sclérose et les lésions bronchiques secondaires sont encore modérées.

L’examen des échecs publiés vient confirmer cette façon de voir. Chez un malade de Tuffier, qui ne fut qu’amélioré par 2 thoracoplasties étendues, la suppuration datait de 14 mois. Delbet rapporte 2 cas vieux l’un de 11 mois, l’autre de 3 mois chez un homme tousseur chronique depuis 16 ans, scléreux et dilaté bronchique probable, atteint vraisemblablement de bronchiectasie abcédée. Dans les 2 cas, il associe la pneumotomie à une résection costale. L’un des malades meurt, l'autre n’est qu’amélioré. Dès cette époque, ces deux auteurs sont d’accord pour distinguer les suppurations chroniques invétérées. Ce sont ces cas, dit Tuffier, à propos de son observation que « ni thoracoplastie, ni pleurolyse ne peuvent affaisser définitivement ; ce sont ces cas dans lesquels, on peut tenter une extirpation d’un lobe du poumon ».

Parmi les 3 insuccès de Fontaine, 2 fois la suppuration était vieille de 9 mois et 4 ans. Dans un cas de Jones, une suppuration vieille de 7 ans n’est qu’améliorée par une thoracoplastie inférieure. Sauerbruch, sur 37 bronchiectasies « inflammatoires », dit-il, et qui semblent bien correspondre au cadre des bronchiectasies compliquées pratique des thoracoplasties. Il n’obtient pas une seule guérison, 6 améliorations, 7 morts en quelques semaines ou quelques mois, et chez tous les autres, une simple amélioration passagère.

Parmi nos cas, des thoracoplasties furent faites, dans les cas 36, 37 et 31, après des évolutions de 2 ans, 2 ans, 8 mois. Dans le troisième cas, la guérison semble obtenue (quoique le recul soit insuffisant pour

juger) ; les deux autres cas furent des insuccès, l’un mourut d’hémoptysie après être rentré chez lui, l'autre d’infection pulmonaire trois semaines après l’intervention.

L'opinion de tous les auteurs confirme les faits que nous venons de citer et tous reconnaissent l’inefficacité de la thoracoplastie dans les suppurations chroniques, qu’il s’agisse d’abcès chroniques invétérés (comme dans les cas cités plus haut), qu’il s’agisse de bronchiectasies abcédées (Garre, Edwards, de Quervain, Hedblom, Sauerbruch, Denk,

Sergent).

En résumé : l'étude des cas publiés et des cas que nous rapportons montre que la thoracoplastie totale ou atypique large peut donner des succès et peut rester indiquée dans les suppurations chroniques récentes vieilles de quelques mois seulement.

Dans les suppurations aiguës il ne doit pas en être question, dans les suppurations chroniques (abcès chronique invétéré ou bronchiectasie abcédée) elle ne doit pas être employée, elle pourra tout au plus y être utilisée comme le premier temps d’une exérèse.

La thoracoplastie ne s'applique qu’à certains types d’abcès chroniques récents. Les abcès juxta-hilaires relèvent si possible du pneumothorax artificiel. Les abcès corticaux qui se drainent mal sont à pneumotomiser. Enfin, les autres cas, peuvent relever presqu’indifféremment de la thoracoplastie et de la compression extra-pleurale que nous verrons plus loin.

En fin de compte, les indications de la thoracoplastie seront : Dans le cadre des suppurations chroniques, abcès central ou hilaire où le pneumothorax a été impossible, abcès superficiels où la pneumotomie a été insuffisante pour lesquels on renonce au décollement pleuropariétal.

Même dans ces cas, la thoracoplastie ne sera pour ainsi dire jamais faite isolément et toujours accompagnée d’une phrénicectomie.

Enfin, dans les cas où la thoracoplastie n’entraîne pas la guérison, elle représente un temps préparatoire nullement nuisible, au contraire, à l'accès direct sur le foyer de suppuration.

3° Dans les bronchiectasies non compliquées. — C’est ici le principal domaine d’utilisation de la thoracoplastie. Si, comme nous Pavons vu, la collapsothérapie ne guérit pas les lésions bronchiectasiques, du moins guérit-elle souvent ou améliore-t-elle considérablement le syndrome clinique de ces malades. Santy et Guilleminet en France, Roberts en Angleterre et Hedblom en Amérique, ont défendu cette opinion. Guilleminet rapporte dans sa thèse 2 cas où une thoracoplastie para-vertébrale totale fut exécutée en 2 temps dans le premier cas, en un temps dans le second, déterminant chaque fois une grosse amélioration. La première malade ne fut qu’améliorée et finit par mourir après 2 ans, chez la 2°, par contre, une grosse amé-

lioration persiste depuis 5 ans ; Roberts rapporte 3 cas dont deux guéris et un très amélioré, Hedblom, en 1925, rapporte 14 cas dont 5 sont guéris, 6 très améliorés et 3 morts dont 2 d'affection intercurrente. En 1931, il rapporte 18 cas nouveaux dont 11 très améliorés ou guéris, un mort d’abcès du cerveau, 3 d'infection, 1 d’hémoptysie, 2 non améliorés et morts de lobectomie secondaire. En 1930, Clapp et Wiedhopf rapportent un succès chez l’enfant.

En somme, la thoracoplastie pratiquée largement et surtout selon la technique de Hedblom, amène souvent la guérison et comporte surtout une bien moindre mortalité que la lobectomie. On doit donc continuer à l'utiliser dans les cas de bronchiectasie simple à côté de la lobectomie que nous étudierons plus loin. Sans doute moins radicale, la thoracoplastie donne peut-être d’aussi beaux résultats avec une moindre mortalité et récemment, Lilienthal, l’un des champions de la lobectomie, reconnaissait la valeur de la technique de Hedblom et paraissait se ranger à son côté.

DECOLLEMENT PLEURO-PARIETAL ET COMPRESSION EXTRA-PLEULRALE

Tuffier eut l’idée de décoller la plèvre pariétale du plan costal en 1890 en tentant de traiter une hernie du poumon. En 1891, pour la première fois, il utilisait de façon réglée ce procédé pour dégager un sommet pulmonaire qu’il réséquait pour bacillose. En 1895, il montrait son utilité en tant que procédé d’exploration du poumon. En 1910, il l’utilisa comme méthode d’affaissement dans les suppurations pulmonaires : il s’agissait d’un abcès chronique cavitaire; par une résection modérée des 5° et 6° côtes en regard de la lésion, il fit un décollement pleuro-pariétal et dans la poche créée par l’affaissement pulmonaire il plaça un bloc de gr: isse conservé gros comme le poing. Depuis lors, en France, la technique de Tuffier ne fut utilisée qu’un certain nombre de fois. Il n’en fut pas de même dans les pays allemands.

En 1913, Baer utilise dans 2 cas la technique de Tuffier en se servant comme masse compressive de paraffine. Jessen, la même année, emploie lui aussi cette technique et en 1914, Sauerbruch l’a déjà employée 28 fois.

Mais surtout, ces dernières années, Sauerbruch et ses élèves pratiquent un grand nombre de « plombages paraffinés » et précisent les indications qu’ils lui reconnaissent.

1° La technique initiale de Tuffier est simple TECHNIQUE

Une incision intercostale au niveau de la lésion conduit sur la plèvre pariétale, le décollement est alors amorcé et poursuivi avec l’index. Dans la poche ainsi créée entre la paroi thoracique et la plèvre, une greffe libre de graisse ou d’épiploon est placée pour provoquer et entretenir la compression. Les imitateurs de Tuffier ont remplacé cette graisse par toutes sortes de choses : du muscle (Wustmann) des mèches tassées (Roux-Berger et Mintz), un pessaire de Gariel (Roux- Berger), une éponge en caoutchouc (Saidmann), enfin la paraffine de Baer.

2° Technique d’apicolyse de Bérard et Denis

Récemment, Bérard et Denis ont à nouveau précisé la technique de Tuffier pour l’affaissement du sommet pulmonaire. Une incision horizontale conduit sur la partie antérieure du premier espace intercostal. Les muscles intercostaux sectionnés, le décollement pleural est effectué par un doigt introduit dans le premier espace. Tout le dôme pléural peut être alors décollé sans résection costale. Le décollement terminé, le sommet pulmonaire s’affaisse et de la paraffine de Baer est coulée avec une seringue genre « Técalémit » dans toute la cavité pleuro-pariétale, Les plans musculo-cutanés sont refermés. Bérard a souvent employé cette technique d’apiocolyse dans la tuberculose pulmonaire.

3° Technique de Sauerbruch

Cet auteur a modifié la technique de Tuffier pour le traitement des suppurations pulmonaires. Il fait une résection costale large et supprime même, dans la zone désossée, les muscles et les paquets vasculonerveux. Puis la plèvre est légèrement décollée tout autour de la brèche. La paraffine coulée en forme de gâteaux est alors placée contre la plèvre qu’elle refoule et fixée aux moignons de côtes. Les plans superficiels sont refermés par-dessus. En somme, il s’agit plutôt d’une thoracectomie localisée avec compression extra-pleurale que d'un décollement pleuro-pariétal à la Tuffier. Cette technique n’a été utilisée qu’en Allemagne. C’est à peu près la même technique que suivit notre Maître le Professeur Costantini, dans notre cas 28 ; mais le matériel de compression utilisé fut fait de simples gazes stériles.

De la technique allemande, il nous faut retenir semble-t-il surtout cette exérèse costale large ; certes elle supprime le plan résistant contre lequel s’appuyait la greffe de Tuffier, mais ceci n’empêche pas malgré tout d’exercer une assez bonne compression en prenant appui

sur le rebord de la brèche thoracique ; par contre, elle crée d'emblée une voie d’abord large et au cas où la compresesion n’agit pas elle aura réalisé un premier temps d’abord pour une intervention directe.

Résultats — Critique — Indications

L — Dans les suppurations pulmonaires (dilatation des bronches simple mise à part).

1° Dans Iles travaux récents des auteurs allemands (Sauerbruch, Wusmann, Mintz, Eiselsberg, Waltuch, Middeldorpf, Saidmann, et à leur suite Lagos d’Espagne), le plombage extra-pleural tient une place très importante. Pour eux l’action du plombage peut s'exercer de 3 manières différentes : a) Il entraine la guérison de la suppuration ; b) Comprimant les tissus pleuro-pulmonaires qui le séparent du foyer de suppuration, il rapproche d’autant ce foyer de la corticalité et facilite son accès direct ultérieur. Ainsi Lagos (de Madrid) qui, dans son récent rapport se montre partisan du plombage, signale un de ses cas où un abcès para-hilaire se trouvait après plombage à 2 cms de la corticalité et fut très facilement ouvert et drainé. Parfois, ces tissus comprimés plus ou moins mal nourris sont envahis par la suppuration qui gagne le lit du plombage ; il n’y a plus qu’à enlever celui-ci pour que l’abcès se trouve drainé. Ainsi, peuvent être ouverts des abcès que l’on n’aurait pas primitivement osé aborder. c) Enfin, lorsque la plèvre est primitivement libre, le plombage provoque sa symphyse.

Sauerbruch rapporte par ce procédé 4 cas guéris et 3 guéris par ouverture de la poche dans le lit du plombage. Middeldorpf, sur 12 malades, a 5 guérisons avec petite fistule bronchique et 7 guérisons sans fistule,dont 2 récidivèrent un et 2 ans après et un mourut d’érysipèle.

2° Le décollement pleuro-pariétal d’après les cas français.

Les cas publiés sont peu nombreux ; et il ne s’agit à peu près que de succès. Tuffier, en 1910 et 1911, rapporte 2 succès ; Roux-Berger, en 1921, 3 succès et 2 échecs ; Papin, en 1926, un succès et un échec; Courcoux et Desplas, la même année, 2 succès ; Moiroud, un succès. Parmi ces 9 succès, 6 sont survenus dans des cas dont l’évolution ne remontait pas à plus de 3 à 5 mois et 3 dans des cas vieux de 1 à 6 ans. Parmi les 3 échecs, 2 survinrent dans des cas anciens (Roux- Berger).

Le décollement pleuro-pariétal avec compression extra-pleurale, pas plus que les autres méthodes d’affaissement, n’a donc de chance d’agir dans les cas chroniques invétérés. Encore mieux que les chiffres, lopinion nettement exprimée de tous les auteurs français et de Coquelet en témoigne. En Allemagne même, dans ces cas, le plombage est considéré non plus comme une méthode curative, mais comme un temps préparatoire d’une pneumectomie.

Au contraire, c’est dans les cas subaigus chroniques récents que la compression extra-pleurale va pouvoir être curatrice (6 des cas publiés). Notre obs. 28 en est un bel exemple.

Naturellement, les autres conditions qu’il est classique de rappeler doivent être respectées : drainage bronchique assuré, plèvre symphysée, lésions limitées de dimensions restreintes. La nécessité d’une lésion de petite étendue (comme dans notre obs. 28) nous paraît esesntielle ; on y insiste peut-être insuffisamment. Par contre, tous les auteurs répètent à la suite de Quincke, que la localisation apexienne est la localisation de choix alors que par une des observations que nous avons vues ne concerne un apex.

Remarquons que la technique des Allemands leur permet d’intervenir sur une plèvre libre. Bien mieux, ils considèrent le plombage comme le meilleur moyen de symphyser la plèvre.

Roux-Berger pense que la compression doit être pratiquée dans les cas où la radiographie montre une ombre diffuse et où la ponction pratiquée au cours de l’opération ne ramène pas de pus. Notre cas 28 répond à cette catégorie, et l’opinion de Roux-Berger paraît assez séduisante. En 1927, Coquelet était du même avis, mais plus récemment il restreint cette indication en précisant qu’il faut être assuré au préalable d’un bon drainage du foyer par les bronches.

En conclusion, dans les suppurations pulmonaires parenchymateuses, la compression extra-pleurale pourra être indiquée dans les cas chroniques récents et parmi ceux-ci surtout dans les cas assez limités du type radiologique opacité diffuse. Elle est contre-indiquée dans les suppurations pulm(iaires aiguës, dans les suppurations chroniques invétérées et dans les bronchiectasies compliquées où elle pourrait cependant pour les auteurs Allemands réaliser un temps préparatoire d’une exérèse pulmonaire.

IL — La compression extra-pleurale dans les dilatations bronchiques non compliquées.

Le décollement pleuro-pariétal et la compression extra-pleurale ne se trouvent indiqués que dans certains cas de « lésions peu éten-

dues » : poche bronchique unique, bronchitectasies limitées au sommet.

a) Caverne bronchiectasique unique. — Gaudier, Bournoville et Decoulx, tout récemment, chez un jeune homme de 22 ans porteur d’une ectasie bronchique de l’extrême base gauche vérifiée au lipiodol, et qui expectorait 300 gr. de pus par jour, pratiquèrent après résection des 6°, 7° et 8° côtes, une compression extra-pleurale maintenue par 300 gr. de paraffine vioformée. L’expectoration disparut après 6 semaines. Au moment de leur communication, les auteurs considèrent le malade comme guéri.

b) Bronchiectasies limitées du sommet. — En 1913, Lambret, chez un homme de 35 ans, atteint d’une grosse dilatation bronchique du

sommet gauche avec expectoration abondante pratiqua, après résection antérieure des 2° et 3° côtes, une apicolyse et plaça dans la cavité traitée une greffe graisseuse du volume d’une orange. Dès l’opération, le malade cessa de cracher et 6 mois plus tard, la guérison se maintenait parfaite. En 1930, Legrand, Swynghedauw et Bachy ont rapporté un cas semblable. Ils employèrent la technique d’apicolyse de Bérard et Denis et utilisèrent 250 cc. de paraffine de Baer. Ils n’obtinrent pas la guérison mais l’expectoration énorme tomba de 1.700 à 2.000 ce. par jour, à 4 et à 600 gr.

En Allemagne, les cas publiés sont beaucoup plus nombreux ; les masses de paraffine employées plus considérables et les affaissements réalisés plus étendus ; mais la règle de ne faire de la thérapeutique d’affaissement que dans les cas non compliqués est observée et le plombage est surtout utilisé dans les bronchiectasies de l’enfance. Nissen, en 1930, insiste sur la valeur du plombage et rapporte 2 cas de guérison d’enfants de 9 et 16 ans 1/2 atteints de bronchiectasie du lobe inférieur. Wiese a traité 10 enfants de 7 à 16 ans, par cette technique. Il a obtenu de bons résultats et pour lui le plombage est la méthode de l’avenir.

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