RAPPEL HISTORIQUE

En 1891, Tuffier fait le premier une lobectomie en enlevant un lobe supérieur tuberculeux. Son malade guérit. Lowson, Doyon, Sonnenburg, l’imitent dans des cas de tuberculose pulmonaire. Rapidement, on s’aperçoit que c’est là faire fausse route. Mais Tuffier a toujours foi en la chirurgie d’exérèse du poumon et en 1897, il n’hésite pas à comparer les suppurations pulmonaires aux sSuppurations pelviennes où l’extirpation radicale des lésions est si souvent employée.

En 1901, Heidenhain, dans une bronchiectasie, résèque pour la première fois avec succès un lobe inférieur gauche. Helferich enlève 2 lobes pulmonaires, son malade meurt. Friedrich, toujours pour bronchiectasie, pratique 2 résections du lobe inférieur ; les 2 malades meurent. Rapportant en 1923 l’un de ces cas, il y étudie la redoutable complication qu’est l’emphysème médiastinal. Kummel, Garre enlèvent chacun un lobe supérieur. En 1910, Korte résèque un lobe inférieur chez un enfant de 3 ans qui meurt. Kummel résèque un lobe pulmonaire (néoplasique), son malade meurt, En 1912, de Quervain résèque avec succès un lobe inférieur gauche.

Willy Meyer, en 1914, réunit 16 lobectomie pour bronchiectasie parmi lesquelles il trouve 8 morts opératoires et 8 guérisons. Robinson, en 1917, rapporte 7 cas personnels avec 4 morts. Lilienthal, en 1922, apporte son importante statistique personnelle de 31 cas. Depuis lors, de nombreux auteurs dont nous reparlerons, ont apporté à la question une contribution importante.

Citons enfin, en 1923, la tentative de pneumectomie totale de Hinz (dans un cas de tumeur bronchique) qui aboutit à un échec et 3 cas de lobectomie avec 2 succès rapportés en 1928 par Pamperl.

En France, on connaît 2 tentatives de lobectomie : une de Guibal, qui guérit son malade (1924) et une de Baumgartner, dont le malade mourut.

Les lobectomies et les pneumectomies totales expérimentales.

Les premières lobectomies chez l’homme s’appuyaient sur des expériences qui quelques années plus tôt avaient montré la possibilité d’une telle intervention chez l’animal.

En 1881, les premières lobectomies expérimentales furent tentées presque en même temps par Block, Gluck, Biondi, Schmidt et Marcus. Ce dernier auteur, en France, apporte les résultats de ses tentatives à la Société de Biologie : il a pu, chez plusieurs lapins, enlever un poumon et obtenir une guérison simple et une survie normale.

Plus tard, Tiegel, Mayer, Friedrich, Garre firent des lobectomies ou des pneumectomies totales expérimentales. Ils obtinrent des résultats irréguliers chez le lapin et chez le chien et ces expériences, avec les premiers échecs de lobectomie chez l’homme, montrèrent que la gravité des lobectomies était due aux causes suivantes : 1° L’existence d’une cavité résiduelle mettant quelques. jours à se combler et formant un appel aux épanchements et aux infections (Robinson) ; 2° Le choc déterminé par les tractions exercées sur le hile (Tiegel, Vecchi) ; 3° Mais surtout les complications ayant pour point de départ le moignon bronchique. La grande difficulté de le bien suturer, le lâchage précoce et fréquent des points de suture et sa tendance à la rétraction dans le médiastin étaient cause d’infection massive de la cavité résiduelle et de pneumothorax ou de médiastinite et d’emphysème médiastinal mortel.

En même temps, on put voir que la pneumectomie chez l’homme était toute différente de celle faite chez l’animal. Les parois thoraciques plus rigides, s’affaissent moins bien, mais surtout l’infection de la cavité résiduelle est fatale car le moignon bronchique est rigide, difficile à obturer et la lumière bronchique est pleine de sécrétions éminemment septiques.

Lorsque l’on eut dégagé ces causes de gravité, les recherches expérimentales s’orientèrent dans le sens du perfectionnement de la technique chirurgicale. $

a) Expériences concernant le traitement du moignon bronchique. — Elles furent nombreuses, et ceci s’explique car « le succès de l’opération dépend du moignon bronchique » (W. Meyer). Parmi elles le travail de W. Meyer (de New-York) fait date : il montre qu'il faut traiter le moignon de la manière suivante : 1° Isolement des différents éléments du pédicule ; 2° Ligature isolée des vaisseaux ; 3° Ecrasement avec l’écraseur de Doyen de la bronche, premier plan de suture sur la surface écrasée, enfouissement, et deuxième plan de suture recouvrant l’enfouissement.

Depuis 1909, d’autres recherches ont été pratiquées qui confirment celles de Meyer. (Tiégel 1919, Schlueter et Weindlein 1926, Bettmann, James, Tannenbaum et Slobe). |

b) Expériences visant à réduire la cavité résiduelle. — Robinson, seul en 1908, et avec Sauerbruch, en 1910, fit des expériences comparatives chez le chien. Il pratiqua plusieurs séries de lobectomies précédées d’une thoracoplastie d’étendue variable, Il en conclut qu’il fallait faire précéder une lobectomie d’une thoracoplastie de moyenne importance. Il mit ses conclusions expérimentales en pratique dans 7 cas qu’il opéra selon la technique en 2 temps que nous décrirons, On peut considérer que ces expériences mettant en relief lintérêt d’un affaissement préalable sont indirectement à l’origine de toutes les lobectomies en plusieurs temps.

c) Expériences visant à étudier le mode de comblement de la cavité résiduelle et les modifications subies par les tissus voisins. Les expériences de Tiegel et Friedrich, puis l’étude des malades guéris après lobectomie, montrèrent, comme il était facile de s’y attendre, que la cavité résiduelle était comblée par le rapprochement de toutes les parties voisines : élévation du diaphragme, attraction du cœur et du médiastin, distension pulmonaire, rétraction thoracique. L’étude des modifications du poumon et même du cœur a suscité des travaux particulièrement intéressants. Cette étude fut faite chez des animaux, à qui tout un poumon avait été enlevé.

Dans un travail tout récent (1930) Vecchi, de Turin, apporte une contribution personnelle importante et discute les travaux antérieurs (1).

Il ressort de ce travail que les modifications du poumon sont les suivantes: d’une part, emphysème important par distention alvéolaire et rupture des parois alvéolaires, espacement du tissu interstitiel, dilatation du calibre des vaisseaux et des bronches; d’autre part, des modifications tissulaires sur lesquelles l’accord ne paraît pas exactement fait: hyperplasie des fibres lisses et surtout des fibres élastiques, admise par tous, et modifications cellulaires diversement appréciées. Haasler et Tarantini voient des cellules nouvelles et des figures de karyokinèse et pensent à la prolifération d’alvéoles nouvelles; Kawamura ne parle pas de prolifération d’alvéoles cellulaires. Enfin, Vecchi lui-même signale une infiltration parvicellulaire peu marquée et pense que l’épithélium ne présente pas de lésions dignes d’être notées.

Personnellement ayant pratiqué 2 pneumectomies chez le lapin, nous prélevâmes le poumon restant dans un cas au 17°, dans l’autre au 40° jour. M. le Professeur Courrier voulut bien examiner ces poumons. Ils présentent des plages où les lésions de distension (emphysème et dilatation bronchio-vasculaire) sont manifestes et d’autres plages au contraire où une prolifération cellulaire intense domine

(1) En particulier, ceux de Haasler et Tarantini, Da Fano, Kawamura, Cionnini.

les cellules broncho-alvéolaires prennent une forme cubique et, considérablement multipliées, elles comblent plus ou moins la lumière aérienne donnant à la préparation un aspect d’atélectasie. Il ne paraît toutefois s’agir de néoformation alvéolaire, et il reste là un point d’histologie à préciser.

Le cœur lui-même est influencé par l’aspiration qu’exerce la cavité résiduelle. Il existe de l’avis de tous les auteurs, une dilatation du ventricule droit suivie d’hypertrophie. Sato, récemment en 1929, confirme cette donnée classique et fait remarquer que cette augmentation de volume du cœur après avoir été maxima au 40° ou 50° jour qui suit la lobectomie, régresse par la suite pour être finalement peu importante. °