B. — TRAVAUX DE CES DERNIERES ANNEES

Actuellement il n’en est plus de même. Pour des raisons multiples dont les principales sont le plus grand nombre de cas et les perfectionnements des méthodes d'examen les cas d’abcès ou de gangrène du poumon publiés se sont multipliés énormément. La question des

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suppurations pulmonaires s’est trouvée discutée, remaniée, reprise à tel point qu’il serait presque exact de dire que c’est une question nouvelle et qui date de dix ans.

1° Des observations d’ « abcès aigus » et de gangrène pulmonaire » furent publiées de tous côtés et l’on s’aperçut qu'il s’agissait-là d’une question de pratique médicale presque courante. L’importante thèse de Kourilsky démolissant le dogme de la pleurésie interlobaire imposa cette manière de voir.

2° Mais l'attention fut surtout attirée par des formes un peu particulières. Entre la gangrène pulmonaire typique « évoluant en quinze jours au maximum » (Harvier) et l’abcès du poumon à germes aérobies on fit une large place à des cas putrides comme des gangrènes, mais localisés et plus ou moins largement cavitaires comme des abcès. Après les communications de Caussade, Coyon, Cotoni, de Perrin en 1914, de P,. E. Weill, de de Verbizier et Loiseleur, que ces cas mixtes fussent intitulés « abcès gangréneux », « gangrène pulmonaire », ou « abcès du poumon », on s’aperçut qu’ils étaient de beaucoup les plus fréquents.

3° Parallèlement à ces études cliniques les auteurs s’efforçaient de préciser l’étiologie et la pathogénie des suppurations pulmonaires. Sergent et Bordet attirent en 1924 l’attention sur l'importance des infections bronchiques descendantes ; les auteurs américains Cutler, Schlueter, Weindlein, Hedbom, Smith s’efforcent de démontrer expérimentalement la prépondérance des voies d'infection sanguine ou respiratoire.

4° Les formes subaïgues et chroniques devenues aussi plus fréquentes furent soigneusement étudiées. Au point de vue clinique, Girard, en 1923, Lemierre et Léon Kindberg, en 1924, consacrent d’importants travaux aux « gangrènes à poussées successives » ; Kourilsky étudie des « abcès chroniques simples » et des « abcès chroniques putrides » ; Humbert « les formes chroniques à évolution régulièrement progressive ».

L’anatomie pathologique de ces suppurations chroniques est l’objet de recherches plus fécondes encore.

Les travaux français de Caussade et Tardieu, Bezancon et ses élèves, Sergent et son école, Caussade Coyon et Cotoni, les travaux étrangers de Sauerbruch, Brauer, Lilienthal, Ashner, Graham, montrent l'importance de la sclérose pulmonaire, l’infiltration scléreuse des parois cavitaires, du parenchyme pulmonaire, des bronches, des plèvres, et font connaître cet aspect particulier de cavités suppurantes multiples creusées dans un bloc de sclérose.

En 1924, est inventé le Lipiodol bronchique. Son rôle va être considérable. Il va permettre à Sergent, à ses élèves Cottenot et Kourilsky, à Léon Kindberg de mettre en évidence les modifications bronchiques qui accompagnent ces états : dilatations bronchiques qui apparaissent parfois si rapidement et plus exactement selon l’expression si heureuse de Kourilsky : « dislocation bronchique ».

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Lilienthal et Ashner, en 1922, d’après des cas où le bouleversement des tissus pathologiques était tel qu’on ne pouvait plus dire des cavités si elles étaient parenchymateuses ou bronchiques, créèrent le terme qui fit fortune « d’abcès bronchiectasiques ».

C’est enfin les mêmes lésions que Coquelet dans sa remarquable étude désigne du nom plus expressif et plus compréhensif de pyo-sclérose.

5° Mais à côté de ces états suppuratifs du poumon la dilatation des bronches est envisagée sous un jour nouveau. L'utilisation du Radiolipiodol permet à Sergent de refondre sa description symptomatique et, en un sens, d’en élargir le cadre. Et par contre, l’importance croissante du chapitre des suppurations chroniques du poumon va conduire croyons-nous à porter parfois avec plus de circonspection le diagnostic de dilatation bronchique.

A côté de la dilatation bronchique classique, cliniquement manifeste, mais compatible avec une existence normale on apprend à connaître d’une part les dilatations complètement latentes (Azoulay, Bezançon) d’autre part, les dilatations qui donnent lieu à des signes de suppuration sérieux. Les Américains, avec Hedblom et Archibald en viennent donc à distinguer des bronchiectasies simples où les lésions strictement bronchiques donnent lieu aux symptômes classiques et des bronchiectasies compliquées où le parenchyme pulmonaire est lésé et qui s’accompagnent de signes d’infection. Ces travaux montrent que cliniquement et même anatomiquement ces dilatations bronchiques compliquées se rapprochent beaucoup des suppurations pulmonaires chroniques ; qu’au point de vue thérapeutique le même traitement convient aux unes et aux autres ; et la nécessité

encore plus qu’autrefois se fait sentir de les réunir dans une même description.

6° Deux autres chapitres nouveaux, celui des pneumopathies à bacille de Friedlander et celui des abcès amibiens du poumon dont le premier date des travaux de Netter (1892) et le deuxième des observations de Nattan-Larrier (1906) (1) n’ont été complètement étudiés que ces dernières années.

En résumé, par suite du plus grand nombre de cas, grâce aux moyens d'exploration nouveaux, toute l'étude des suppurations du poumon s’est trouvée remaniée dans ces dernières années. A côté des abcès et des gangrènes, entre les uns et les autres on a vu surgir et s’amplifier le cadre bâtard des abcès gangréneux ; 2° l’étude des abcès chroniques a pris une considérable importance ; 3° la description de la dilatation des bronches s’ast modifiée en se rapprochant de celle des abcès chroniques ; 4° les Preumopathies à pneumobacille de Friedlander aux multiples aspects et l’amibiase pulmonaire ont vu leur importance croître.

(1) Mises à part les constatations plus anciennes des auteurs coloniaux (Ro

: É Rs KELSCH et KIENER, FonTAN.….). Fe

Dans tous ces cadres, des travaux cliniques et expérimentaux ont précisé l’étiopathogénie, la bactériologie, l'anatomie pathologique et la clinique.

L'exposé des suppurations pulmonaires doit être aujourd’hui très différent de ce qu'il était hier encore, leur nosographie s’est étendue et modifiée. Ce groupe, tout en s’élargissant, à pris plus d'unité, il mérite d’être étudié de facon précise et sur un plan nouveau.

Historique Thérapeutique

Il est classique de répéter que la première pneumotomie remonte à Hippocrate. Baglivi, en 1696 est le premier qui l'ait nettement indiquée. Après lui, au XVIII siècle, Pouteau, Faye, Calleisen, Bell la pratiquent nous dit Schwartz. Mais il s’agit là de faits trés rares et correspondant à des collections purulentes venues se faire jour sous la peau. Boyer, en 1821, dans son traité des maladies chirurgicales ne traite pas les « abcès de la poitrine >» développés « dans la substance même du poumon ». « Ces derniers, dit-il, étant exclusivement du ressort de la médecine interne, il n’en sera pas question ici ». Le traitement médical lui-même est du reste fort limité, et l’on se borne à prescrire en tant que médicament spécial dans la gangrène pulmonaire du chlorure de soude ou de chaux en fumigations, en aspersion ou par la bouche.

En 1830, Krimer incise un abcès. Cette intervention reste isolée.

Enr 1873 s'ouvre l'ère de la chirurgie thoracique : Mosler incise une caverne tuberculeuse du sommet. Son malade meurt. Radek en 1878, Cayley et Lawson en 1879, Salomon Smith en 1880 voient aussi mourir leurs malades. Cependant l’heure de la pneumotomie est venue ; Koch est partisan de l’intervention, Finger la pratique avec succès dans les kystes hydatiques, Rosswell Parck, en 1887, et Lopès, en 1888, réunissant des cas de pneumotomie pour raisons diverses trouvent l’un 83, l’autre 92 interventions.

En France, c’est la thèse de Truc, en 1885, qui marque l’origine de la thérapeutique chirurgicale des abcès du poumon. En 1886, Bouilly à la Société de Chirurgie précise sa technique. Les années qui vont suivre et jusqu’à 1900, principalement sous l'impulsion de Tuffter, en France, sont marquées d’études très nombreuses sur la chirurgie thoracique : un rapport de Reclus au Congrès de Chirurgie de 1895, les communications de Roux sur la technique de pneumotomie en un temps de Bazy, de Delagenière, de Tuffier sur des méthodes d’exploration et d’abord du poumon ; de Tuffier et Hallion, de Quénu et Longuet, de Sauerbruch, de Brauer sur les moyens de régler l’affaissement pulmonaire lors de l’ouverture pleurale par l’établissement d’une pression différentielle ; enfin des thèses nombreuses de Brésard, de Morillon, de Villières, de Dutar, en 1897-1898-1899. Tous ces travaux concernent avant tout la pneumotomie qui est la seule opé-

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ration utilisée en pratique. Cependant dans la même période apparaissent d’une part les premières tentatives d’exérèse pulmonaire ; d’autre part des techniques réglées de thoracoplastie (Boiffin et Gourdet) et le décollement pleuro-pariétal qui ne sont cependant utilisés encore les premières que dans le traitement des pleurésies chroniques le deuxième que comme méthode d’exploration du poumon.

Cette période est symbolisée par le rapport de Tuffier en 1897 au Congrès de Moscou. Lorsqu'on la regarde avec un recul de trente ans elle apparait comme une période de genèse fièvreuse et imprécise, comme une flambée ; une foule de techniques prennent naissance de toutes parts, on les utilise un peu n'importe comment, on ouvre des cavernes tuberculeuses, on incise plus ou moins largement la plèvre dans le simple but d’explorer le poumon puis l’on draîne dans le même temps la collection de pus découverte ; certains auteurs attachent une inappréciable valeur aux appareils à pression différentielle. Mais dans cette flambée les échecs sont nombreux et les énergies se consument : une période de calme, en France du moins va lui succéder.

De 1900 à la grande guerre l'intérêt que l’on porte aux suppurations pulmonaires diminue, on note cependant trois faits importants : 1° la radiologie devient un auxiliaire indispensable et primordial de la chirurgie pour le repérage des lésions (1) ; 2° Les méthodes chirurgicales d’affaissement sont utilisées dans le traitement des suppurations pulmonaires (Tuffier rapporte deux cas traités avec succès par le décollement pleuro-pariétal) ;: 3° En 1911, Stuertz propose une opération nouvelle ; la section du nerf phrénique. De plus, à l’étranger, en Allemagne et en Amérique, des auteurs poursuivent l’étude expérimentale des exérèses pulmonaires et un certain nombre de lobectomies sont pratiquées chez l’homme. Par ailleurs, durant cette période on ne peut signaler que des publications isolées à la Société de Chirurgie de Paris, de Charles Monod, Lejars, Tuffier, Lop et J.-L. Faure, les thèses de Picot et de Fiolle.

Depuis la guerre, la chirurgie des Suppurations pulmonaires prend

une ampleur nouvelle. Les progrès de la thérapeutique accompagnent ceux de l’anatomie et de la clinique.

Certaines techniques chirurgicales sont définitivement jugées : la Pneumotomie sur un poumon sans adhérences a cessé d’être pratiquée, les techniques de pression différentielle sont rejetées au second plan ou du moins réservées à des opérations rares (lobectomie).

D’autres ont été mises au point : ainsi la technique de phrénicectomie de Félix est universellement adoptée ; la thoracoplastie, qu’il s'agisse des techniques de Sauerbruch et Bérard, de Duval Quénu et

Welti, de Hedblom, qu’elle soit totale ou partielle est effectuée selon des règles précises.

(1) Ce progrès est consacré par les discussions au Congrès i ti chirurgie de Bruxelles, en 1911. ni HS

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Des traitements nouveaux que l’on soupçonnait à peine avant la guerre ont conquis droit de cité : les traitements médicaux, le pneumotorax, la bronchoscopie.

Une technique chirurgicale nouvelle, la pneumectomie, a rapidement pris une grande importance à côté de la lobectomie plus ancienne.,