I. ___ Opinions des auteurs

L’infinie variété des termes qui intitulent les observations témoigne d’une certaine confusion : abcès gangréneux aigu ou chronique, abcès putride aigu ou chronique, gangrène aiguë ou chronique, abcès simple aigu ou chronique, abcès bronchiectasique, bronchiectasie simple, abcèdée, compliquée, infiltrante...

En témoignent aussi les nombreuses classifications proposées par les différents auteurs :

Certains n’envisagent que les abcès du poumon.

Kourilsky les classe en simples et putrides et considère dans chaque groupe des abcès aigus et chroniques. Mais il avoue lui-même le caractère incertain d’une telle classification, les abcès simples chroniques pouvant être fétides, et les abcès putrides chroniques pouvant évoluer vers la non fétidité.

Poinso dans sa thèse sur « les abcès chroniques fétides du poumon » se rend fort bien compte de l’aspect particulier qu’imprime la chronicité aux suppurations pulmonaires. Lui aussi, veut distinguer les abcès chroniques fétides et non fétides : il n’y parvient pas nettement et conclut en négligeant volontairement les abcès simples qui seraient très rares.

Lockwood étudiant « l’abcès du poumon », décrit sous ce titre, après avoir mis la bacillose et les bronchiectasies à part, « tous les types d’abcès du poumon et tous les degrés de gangrène du poumon excepté les gangrènes massives prenant tout un lobe ou tout un poumon ». Lockwood prend donc la peine de faire la distinction entre l’abcès putride qu’il range avec les abcès et la gangrène pulmonaire dont il restreint le cadre aux cas massifs et étendus.

Un certain nombre d'auteurs ont cherché à définir dans leur ensemble et à classifier les suppurations pulmonaires

Pour le Professeur Sergent, dans son livre sur les grands syndromes respiratoires, en 1925, la caractéristique fondamentale d’une suppuration pulmonaire est l’expectoration de pus, la vomique, et les syndromes bronchiques s’en trouvent éliminés.

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La définition de Bezançon et Azoulay est plus large et pour eux « suppuration pulmonaire » est un « terme qui groupe les affections bronchopulmonaires qui s’accompagnent de rejet de pus par les voies aériennes supérieures ». Ces auteurs pensent que les suppurations pulmonaires ainsi comprises peuvent être classées selon leurs variétés bactériologiques : suppurations pulmonaires putrides et à pyogène, chacune de ces deux formes pouvant être aiguë et chronique. Cette classification est à peu près celle de Kourislsky mais elle tient compte en outre de suppurations bronchiques.

Pour Olmer et Poinso une classification doit être avant tout clinique mais celle qu’ils proposent paraît être surtout étiologique. Du reste ils n’indiquent pas de façon précise ce qu’ils entendent par < suppuration pulmonaire ».

Enfin Sergent et Baumgartner, L. Kindberg et Monod, envisageant les suppurations pulmonaires surtout du point de vue thérapeutique, distinguent avant tout les suppurations aiguës et les suppurations chroniques.

Sauerbruch groupe dans les suppurations pulmonaires les abcès du poumon, les gangrènes pulmonaires et les bronchiectasies, abcès et gangrène pouvant être aigus ou chroniques.

Les auteurs américains dont les études sont si nombreuses ne cherchent pas le plus souvent à donner une définition d’ensemble des suppurations pulmonaires. Les classifications qu’ils proposent des différents types de suppuration sont surtout anatomiques et parmi les types anatomiques ils s’attachent à faire ressortir un type nouveau : l’abcès bronchiectasique.

Willy Meyer donne une nomenclature basée sur l’anatomie des lésions et distingue trois types : 1° la cavité unique circonscrite abcès du poumon ; 2° les cavités multiloculaires prenant l’apparence de rayons de miel : bronchiectasie ; 3° entre les deux types, un type d’abcès à la fois bronchique et parenchymateux dans une proportion mal définie : abcès bronchiectasique.

L’abcès du poumon peut être aigu, les autres types sont des lésions chroniques.

Lilienthal comme W. Meyer distingue l’abcès parenchymateux, la bronchiectasie, l’abcès bronchiectasique ; il décrit en outre un quatrième type anatomique ; la pneumonie suppurative, lésion faite de infiltration purulente de tout ou partie d’un lobe sans abcèdation proprement dite.

Ces auteurs ne soulignent pas l'importance du facteur temps dans la classification des suppurations pulmonaires.

Graham par contre distingue « les abcès aigus » et les « cas chroniques » qui peuvent être des abcès ou des bronchiectasies.

Eggers enfin fait entrer dans sa classification la notion de putridité, il n’insiste pas par contre, sur celle d'ancienneté. Il considère : 1° les suppurations limitées aux bronches ou y ayant leur origine

bronchiectasies ; 2° les suppurations extérieures à l’arbre bronchique : abcès du poumon ; 3° la gangrène massive du poumon.

Pour en terminer, insistons sur la classification de Coquelet. Cet auteur dans son important travail est le premier qui ait cherché à définir nettement le cadre des suppurations pulmonaires. Pour lui il y à suppuration aussitôt que dans un foyer d’alvéolite suppurée survient la destruction des parois alvéolaires. Cette définition si l’on peut l’admettre pour toute une catégorie de suppurations, n’englobe pas les bronchiectasies. Elle a cependant deux grands mérites 1° celui de chercher à préciser ce qu’il faut entendre par suppuration pulmonaire ; 2° celui (qu’elle partage avec la classification de Lilienthal) de souligner qu’il y a des suppurations sans abcès ; que l’abcès n’est que l’aboutissant d’un processus suppuratif diffus (pneumonie suppurative) qui dans certains cas est toute la lésion.

La classification de Coquelet présente aussi le plus grand intérêt. Elle se base sur l’anatomie des lésions. Coquelet considère les « suppurations liquéfiantes » caractérisées par un processus destructif du parenchyme et les « suppurations pyofibreuses » caractérisées par une sclérose pulmonaire importante péricavitaire et broncho-alvéolaire. Cette classification que l’on peut à peu près superposer à celle en suppurations aiguës et chroniques a l’avantage d’imager les caractères essentiels de ces deux types de suppuration.

Cette revue des différentes définitions et classifications nous montre que les différents auteurs ne sont pas encore parvenus à établir de façon suffisamment précise la nosologie des suppurations pulmonaires. Les différentes classifications proposées reposent toutes sur des données cliniques, bactériologiques ou anatomiques intéressantes mais le plus souvent ne tiennent pas compte de leur ensemble.

Nous allons maintenant exposer comment nous apparaît la question à la lumière des travaux que nous venons de citer et de nos cas personnels.

Synthèse et Définition des suppurations pulmonaires

Gangrène et abcès, abcès et dilatation des bronches, voire même

gangrène et dilatation des bronches forment trois cadres anatomo-

cliniques et thérapeutiques qui se chevauchent et s’intriquent et qu’il était nécessaire de rapprocher.

1° Gangrène et abcès.

La délimitation entre abcès et gangrène est depuis des années une pierre d’achoppement parce qu’il existe des types morbides qui tiennent de la gangrène et de l’abcès et que l’on ne sait auquel des deux rattacher. Picot prend comme délimitation entre l’abcès et la gangrène la fétidité et pour lui toutes les suppurations putrides sont des gangrènes. Cantelmo, dans un article récent, cherche sans y parve-

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nir nettement à établir cette délimitation et finalement se base sur des éléments aussi variables que la température, la pathogénie, l’odeur plus ou moins repoussante. D’autres enfin, comme Peters, avouent ne pas pouvoir ni savoir faire de distinction. Et nous pourrions citer tous les auteurs. Tous (sauf Coquelet) se retrouvent devant cette délimitation entre abcès et gangrène qu’ils cherchent à établir sans jamais y parvenir nettement. C’est là une raison déjà suffisante à elle seule pour justifier le groupement dans un cadre commun des abcès et des gangrènes. Nous verrons qu’il faut aller plus loin et qu'après avoir groupé abcès et gangrène, il faudra refondre complètement leur noso-

logie.

2° Abcès du poumon et bronchiectasie.

Nous verrons en étudiant l’anatomie des bronchiectasies qu’à côté de la forme classique où les lésions restent limitées aux bronches, il est des cas où elle gagnent le parenchyme : bronchiectasies compliquées (Hedblom). A ce moment, la bronchiectasie ressemble A SV méprendre à un abcès chronique.

D’autre part, les abcès passés à la chronicité s’accompagnent de lésions bronchiques qui peuvent aller jusqu’à la dilatation.

Enfin, les Américains insistent sur des formes d’abcès dits bronchiectasiques où l’on ne peut distinguer nettement ce qui dans les lésions est parenchymateux ou bronchique.

Il existe en somme un carrefour anatomo-clinique où se rencontrent et s’intriquent les bronchiectasies compliquées (ou abcèdées) les abcès chroniques et les abcès bronchiectasiques, où il est souvent difficile de se reconnaître en clinique et qui relève en tous cas d’une thérapeutique univoque, ce qui justifie amplement le groupement des dilatations bronchiques avec les abcès du poumon dans l'étude des suppurations pulmonaires.

Biologiquement la suppuration est caractérisée par la production d’un exsudat liquide renfermant de nombreuses cellules nécrosées désignées sous le nom de pyocytes (1).

Si l’on s’en tient à cette définition, le terme de suppuration pulmonaire ne peut désigner que les états d’alvéolite suppurée (pneumonie, broncho-pneumonie, congestion) et les abcès du poumon qui en découlent. Et ceci à l’exclusion de la gangrène pulmonaire qui procède d’un processus biologique différent et de la dilatation bronchique qui est un syndrome morbide défini anatomiquement.

Or, sur le terrain clinique nous venons de voir que la gangrène pulmonaire, les abcès du poumon, la dilatation bronchique sont trois maladies qui, par suite des rapports et des points communs qu’elles présentent méritent d’être groupées. Depuis Tuffier, il est. habituel

(4) G. H. RoGcEr. — Introduction à l’étude de la médecine.

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de les grouper sous le terme de suppurations pulmonaires. Ce terme pris dans ce sens est aujourd’hui admis « il dit bien ce qu’il veut dire » ; il faut le conserver.

Par conséquent, il faut entendre par suppurations pulmonaires (non tuberculeuses) un groupement où entrent trois maladies classiques du poumon qui sont : la gangrène pulmonaire, l’abcès du poumon, la dilatation des bronches. C'est-à-dire qu'il faut surtout attribuer à ce terme de suppurations pulmonaires la valeur de désignation d'un groupe de maladie.

La seule définition qu'on puisse en donner est la suivante qui élargit celle de Coquelet : « les suppurations pulmonaires comprennent, d'une part tous les foyers parenchymateux d’alvéolite suppurée et nécrotique où survient la destruction des parois alvéolaires, d’autre part les bronchiectastes ».

Mais alors, si l’intrication des cadres classiques de gangrène, abcès et dilatation des bronches est telle, va-t-il falloir les conserver dans le démembrement indispensable du groupe « suppurations pulmonaires >» nouvellement créé ? Ne serait-il pas préférable de les abandonner au profit de cadres nouveaux ? Nous allons voir que oui.