II. — Technique de Coquelet

C’est une méthode de Graham modifiée.

Elle ne diffère de la technique de Graham que par quelques points. Coquelet reproche à cette technique : 1° d’être aveugle, ce qui facilite les deux complications que nous verrons plus loin : hémorragie et embolie gazeuze ; 2° de produire une large brûlure des tissus qui peut entraîner des accidents locaux de « pneumonite » et généraux de résorption toxique (température, choc). Coquelet vise donc non pas à détruire les lésions en les brûlant mais à les réséquer par Mmorceaux successifs.

Sa technique sauvegarde les deux grands principe de la méthode de Graham : non mobilisation du lobe atteint, possibilité d'arrêter à volonté une intervention et de multiplier les temps opératoires.

L’instrument utilisé est un thermocautère chauffé au rouge sombre ou le bistouri diathermique (Archibald, Monod). Le poumon découvert, la base de la zone à réséquer est délimitée. On procède alors à uve section cunéiforme du parenchyme. On fait une cunéo-résection. Ce temps peut être précédé de la pose de quelques ligatures en masse profondes qui isolent la zone qui va être réséquée. Coquelet fait bien remarquer que le fragment de poumon enlevé se ratatine et n’est qu’une loque informe qui n’a évidemment pas la forme régulière de coin qu’on lui avait assignée. Ici comme dans la technique de Graham, les temps seront multipliés autant qu’il le faudra.

Résultats: sur 6 malades, 3 sont complètement guéris sans fistule (50 %) 1 est guéri mais garde une surface cruentée avec quelques petits orifices fistuleux. Ceci fait 66,6 % de guérisons. Un va bien, et est en fin de traitement, un seul est mort (16,6 %).

III — Technique de Baumgartner

Baumgartner emploie à peu près la technique de Coquelet qu'il dénomme «pneumectomie fragmentaire progressive ». Ce terme mérite il nous semble d’être définitivement adopté. Il préjuge moins de la forme de coin des fragments de poumon enlevés et souligne la nécessité d'interventions répétées.

Voici les points particuliers sur lesquels insiste Baumgartner.

La voie d’abord doit être large, 4 ou 5 côtes sur 15 à 20 cms de long doivent être réséquées. Gette voie d’abord qui cherche autant que possible à déborder de tous côtés les lésions, permettra leur bonne exposition, une hémostase plus facile et agira enfin comme une thoracoplastie en facilitant la rétraction des tissus.

Après le premier temps d’exérèse pulmonaire, un pansement à plat est appliqué, puis des pulvérisations antiseptiques sont faites quotidiennement. « Quand le malade est remis de cette première tentative, l'opération est reprise et de nouvelles résections faites à intervalles

plus ou moins rapprochés, sur des couches de plus en plus profondes, et jusqu’à destruction de la totalité de la zone malade. Entre chaque temps opératoire, des radiographies préciseront avec exactitude la région où portera la nouvelle exérèse ».

Lorsque tous les tissus malades ont été enlevés, il reste au fond de la brèche pariétale, un puits profond tapissé de bourgeons conjonctifs, rouges et propres dans lequel s’ouvrent des orifices bronchiques. Le comblement se fera seul. Sinon il faudra l’aider par des plasties ou comme le préconise Baumgartner par des opérations d’affaissement: phrénicectomie thoracoplastie qui permettront aux brèches de se rejoindre.

On conçoit qu’une telle technique si simple dans ses grandes lignes, soit faite surtout de points de détail acquis par l’expérience. En voici que nous tenons du Docteur Iselin:

1° L'état du malade ( et Graham insiste aussi sur ce point) ne doit ei aucun cas faire renoncer à tenter la pneumectomie fragmentaire car elle a pu donner des succès même chez des malades très gravement atteints. 2° Lorsqu’après un premier temps, une ou plusieurs cavités ayant été exposées ou excisées, on peut se demander si l’éradication a été complète ou si elle doit être poursuivie, il est à côté des renseignements que peuvent donner la radio, la température et lPexpectoration, un signe indicateur très important : c’est l’état du pansement. Lorsqu'il subsiste des lésions suppuratives cavitaires ou infiltrantes non touchées, le pansement est abondamment souillé de sérosités. Lorsqu’au contraire le pansement est peu souillé par des sécrétions réduites, il est probable que toutes les lésions ont été excisées ou mises à plat et que la guérison va se produire. 3° Lorsqu'un nouveau temps est jugé nécessaire, il faut intervenir rapidement. Le malade est remis sur la table d’opération et en se basant sur la radiographie (ce qui est souvent difficile) et sur des. ponctions pratiquées sur le moment, on avance dans le tissu malade avec le cautère ou la pointe diathermique, excisant de nouveaux fragments et mettant à plat de nouvelles cavités. Si cette nouvelle intervention n’est pas à son tour suffisante, il faut recommencer sans se laisser ralentir par le mauvais état du malade.

Comme le fait remarquer Baumgartner, il m'y à pas opposition entre la preumectomie fragmentaire progressive et la pneumotomie. La première peut n’être considérée souvent que comme le premier temps d’une réduction et l’on comprend que Baumgartner juxtapose ces deux techniques dans son classement des traitements chirurgicaux et dans l’étude des résultats.

Sur 41 opérés, il a eu 14 décès opératoires soit 34,1 %. En éliminant de ces cas ceux de gangrène pulmonaire, il en reste 32 donnant 9 morts soit 28,1 %. En fait, en tenant compte des cas les plus récents traités par une méthode bien réglée, la mortalité peut être appréciée à 20% seulement, ce qui se rapproche de la proportion de 16,6 %

donnée par Coquelet. Il y a en tout 22 malades guéris, soit 50 % dont plusieurs présentent des fistules broncho-cutanées et dent 3 sont en convalescence.

COMPLICATIONS. — La pneumectomie fait courir 2 risques

1° L’hémorragie: En fait, elle est rare et il est le plus souvent facile d’après Graham de l'arrêter par une ligature ou même un tamponnement puisque la pression sanguine dans l'artère pulmonaire est de 29 à 25 mm. de mercure seulement. Graham, sur 100 cautérisations pratiquées chez 35 malades, a une seule mort par hémorragie.

2° L’embolie gazeuse : C’est une complication plus sérieuse, Graham a eu 4 morts opératoires brutales qu’il attribue à l’embolie gazeuse. Baumgartner en eut une qu’il explique de la même façon.

Coquelet estime que sa technique a encore sur celle de Graham l'avantage de réduire les chances d’embolie gazeuse.