DIRECTIVES THÉRAPEUTIQUES

Des types morbides anatomo-cliniques multiples, une foule de théra-

peutiques de toutes sortes, voilà qui rend particulièrement délicate à poser une indication thérapeutique.

Nous allons chercher à dégager les données directrices essentielles d’un traitement aussi varié après avoir souligné l’importance de la collaboration médico-chirurgicale.

1° La collaboration médico-chirurgicale.

La nécessité d’une collaboration étroite entre médecins et chirurgiens s'impose.

Devant chacune des nombreuses formes de suppurations pulmonaires, en présence de la mutiplicité des traitements la décision thérapeutique peut être particulièrement délicate. Dans les suppurations aiguës, par exemple, qui pendant toute une phase de leur évolution restent médicales, il est un « moment chirurgical > important à saisir, difficile à apprécier qui exige les compétences réunies du médecin et du chirurgien.

C’est pourquoi dans les grands centres se sont créés des services spéciaux médico-chirurgicaux où les suppurants pulmonaires sont soumis à la surveillance quotidienne du médecin et du chirurgien: Singer et Graham en Amérique, Sergent et Baumgartner avec Kourilsky et Iselin, Kindberg et Monod en France ont réalisé cette union.

Au médecin et au chirurgien doit être adjoint un bronchoscopiste.

Le médecin et le chirurgien doivent être parfaitement au courant de la radiologie pulmonaire. Le Fort estime qu’un chirurgien doit savoir faire lui-même un repérage radiologique et une lecture de radiographie ou sinon renoncer à faire de la chirurgie thoracique.

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2° Directives thérapeutiques selon la forme étiologique.

L’étiologie aura, dans deux circonstances, une influence capitale sur le traitement donnant à la maladie un aspect thérapeutique tout particulier : nous voulons parler des cas d’abcès amibien et d’abcès par corps étranger. Ces types d’abcès relèvent d’une thérapeutique unique nécessaire et suffisante, véritablement spécifique : le traitement émétinien dans le premier cas, l’extraction bronchoscopique du corps étranger dans le second cas.

a) Abcès amibien. — Nous avons déjà insisté sur la valeur à peu près absolue du traitement émétinien : tout abcès amibien traité par l’émétine guérit même lorsque l'infection secondaire est survenue. Nous ne connaissons qu’une seule exception certaine à cette règle c’est le cas de Caussade et Tardieu. L’abcès se présentait comme un abcès putride, un traitement émétinien institué n’empêcha pas la mort et à l’autopsie ces auteurs trouvèrent des amibes dans la paroi de l’abcès (1).

Il guérit aussi même lorsqu'il est ancien. Voici une observation qui le prouve: l’abcès évoluait depuis 10 mois et avait été plusieurs fois incisé lorsqu'un traitement émétinien entraîna la guérison en quelques semaines.

OBSERVATION n° 1, due à l’obligeance de M. le Professeur Costantini. — Abcès amibien du poumon guéri par l’émétine après plusieurs interventions chirurgicales.

H. Ali entre Salle Dupuytren au mois d’octobre 1927 pour « Fistule thoracique ».

En avril 1927 cet homme fut pris de douleurs thoraciques au niveau du rebord chondro-costal droit irradiant dans le dos, accompagnées de toux. En même temps, apparaissent des signes d’atteinte de l’état général et en particulier de la fempérature. Le malade est envoyé à l’hôpital.

Il entre salle Larrey où l’on constate l’existence d’une collection purulente de la base droite du thorax.

1° Intervenion. — Une thoracotomie au point classique de pleurotomie permet l'évacuation de la collection. L'état général s’améliore et le malade est évacué à l'hôpital Parnet. Cependant une fistule thoracique persiste et le malade rentre à l’hôpital salle Dupuytren où il est vu par M. le Professeur Costantini.

Octobre 1927. — Une radiographie montre que la fistule correspond à une cavité arrondie, grosse comme une orange analogue à une image de kyste hydatique. Le malade crache toujours, il y a toute probabilité pour que la cavité communique avec les bronches.

2° Intervention. — Anesthésie locale. — Longue incision parallèle à la direction des côtes. — Résection de 10 centimètres d’une côte débridement de la fistule. — On ouvre alors la cavité qui est pleine

de pus. En même temps le malade est pris d’une quinte de toux et se met à cracher. On place deux drains, on laisse la plaie largement ouverte. .

(1) Nous avons rapporté, avec notre Maître le D' Dumol:rd, un cas de suppuration pulmonaire (notre obs. 34) qui, sans avoir la même valeur, pose la question de la fréquence de ces abcès émétino-résistants.

En janvier 1928 le malade sort, la fistule persiste. Quinze jours après sa sortie, comme la fistule persiste encore. le malade rentre à l'hôpital. L'état général s’est amélioré ; un examen radiologique après injection de lipiodol montre l’existence d’une large cavité.

3° Intervention. — Il n’est pas possible de faire une bonne anesthésie locale à cause des tissus cicatriciels calcifiés. Anesthésie générale au chlorure d’éthyl. Résection massive de la paroi du thorax correspondant à l’abcès. On pratique une large brèche aussi large qu'une main, et il y a tout lieu d’espérer que cette cavité se comblera parce que le poumon sous jacent est très mobile et qu’au momenu des expirations il vient boucher la brèche thoracique.

Quelques jours après l’intervention, on constate l'existence d’un gros foie, débordant le rebord costal et la possibilité d’une hépatite d’origine amibienne est envisagée, suggérant du même coup l’idée de la nature amibienne de la suppuration pulmonaire.

Antécédents. — L’interrogatoire révèle alors les faits suivants

En 1920, alors qu’il était en Orient, le malade fait une dysenterie amibienne. I1 fût traité énergiquement par des piqures combinées d’émétine, de quinine (il avait aussi du paludisme) et de cacodylate, pendant trois mois. Les phénomènes dysentériques et les phénomènes généraux qui étaient marqués s’amendèrent. Ultérieurement la dysenterie a réapparu et a persisté, le malade ne lui opposant aucun traitement. En 1926 il passe devant la Commission de réforme et est ajourné pour dysenterie.

Traitement émétinien. — Muni de ces renseignements on institue immédiatement un traitement émétinien et très vite la fistule se ferme.

Le malade sort de la salle Dupuytren au mois d’avril 1928, complètement guéri.

Le 23 avril 1929 le malade est revu. Il est parfaitement guéri. Depuis un an il a poursuivi son traitement émétinien. La fistule ne s’est rouverte qu'une fois alors que pendant deux mois aucun traitement n’avait été employé ; et la reprise du traitement a immédiatement entrainé sa fermeture. L’état général du malade est excellent. Localement il n’y a plus trace de fistule.

I1 n’a pas été trouvé d’amibes dans les crachats.

Cette guérison tardive est intéressante à souligner. Voici un malade qui présentait une suppuration vieille de un an, opérée à deux reprises, donc très suspecte de présenter d’importantes lésions de sclérose et qui guérit radicalement par le traitement médical. Sans doute la sclérose était-elle modérée et ce cas pouvait-il encore être classé parmi les suppurations chroniques récentes. Cette observation confirme ce fait que la nature de l’agent pathogène influe sur la rapidité de développement de la sclérose. Elle prouve à coup sûr qu'il n’est jamais trop tard pour pratiquer un traitement émétinien.

Ceci ne doit pas empêcher d’admettre que si l’on laisse évoluer trop longtemps de tels cas il arrive un moment où les lésions de pyo-sclérose sont telles que le traitement émétinien n’est plus suffisant pour entraîner la guérison et qu’une exérèse s’impose comme dans toute suppuration chronique invétérée.

b) Suppuration par corps étranger. — Les suppurations par corps

étranger appartiennent au bronchoscopiste. Qu'il s’agisse d’abcès aigu ou chronique ou de bronchiectasie secondaire, elles Buena toujours, disent les auteurs Américains, après extirpation de l’agent causal (98 % de guérisons pour Chevalier Jackson). Peut-être dans les cas chroniques où la sclérose bronchique et péri-bronchique a eu tout le temps de se développer, le traitement bronchoscopique n’estil pas régulièrement curateur (Bezancon et Soulas, un cas récent de Pilod et Meerssemann). Mais cette restriction ne peut comporter qu’une déduction pronostique différente, elle ne peut modifier en rien la conduite à suivre qui s'impose à savoir : la bronchoscopie et l’extirpation du corps étranger.

Nous avons insisté sur ces deux formes étiologiques, l’amibiase et le corps étranger : c'était indispensable. Il est véritablement trop facile le plus souvent de guérir en peu de jours et à peu de frais ces deux types d’abcès du poumon, pour quil soit permis aujourd’hui dé passer à côté de l’une ou de l'autre ; les conséquences d’une telle faute sont trop graves. Pour éviter cette faute, il suffit d'y penser et de ne jamais négliger d'interroger avec insistance le malade dans un sens ou dans l’autre.

Il faut toujours avoir présent à l'esprit la possibilité d’une amibiase camouflée et ne pas attendre que le malade raconte une histoire typique pour soupçonner ce diagnostic. Il faut enfin faire plus et dans tous les cas d’abcès du poumon primitif, c’est-à-dire dont la cause n’est pas nettement précisée il faut systématiquement pratiquer un traitement émétinien.

En ce qui concerne les suppurations par corps étrangers il est certes des cas, où la suppuration évoluant de façon aiguë, peu après l'aspiration du corps, le malade établit lui-même la relation causale, raconte son histoire et conduit du même coup au traitement broncoscopique et à la guérison. Par contre, dans le cas où le corps étranger est resté longtemps bien supporté et où les symptômes n’apparaissent que progressivement, des mois ou des années après l'accident initial, le malade néglige le plus souvent de signaler celui-ci. I1 faut donc, dans les suppurations chroniques, dans les bronchiectasies, penser à cette étiologie possible et savoir en « extirper » l’histoire de la mémoire du malade. À vrai dire, il s’agit heureusement souvent (1), dans ces cas tardifs et chroniques de corps métalliques où durs (os de poulet, dent, etc.), qui sont opaques aux rayons X qui feront le diagnostic.

Signalons enfin qu’une troisième variété de suppurations pulmonaires: les abcès par propagation pourront conduire à des traitements

qui peuvent être particuliers à chaque cas.

(1) Pas toujours cependant. Témoin le cas de Pilod et Meerssemann où une

suppuration chronique fut causée par un épi de blé supporté 13 ans dans les bronches.

3° Directives thérapeutiques selon le type anatomo-radiologique.

Selon le siège, les indications thérapeutiques peuvent varier. Nous ne voulons ici que signaler le fait, nous étudierons ces variations en détail plus loin. Les indications seront différentes pour un abcès superficiel, un abcès profond para-hilaire, et un abcès de la base peu éloigné du diaphragme.

L'aspect anatomo-radiologique peut aussi modifier la conduite du traitement (quoiqu'il faille y voir davantage un élément de pronostic que d'indication thérapeutique). Ainsi l’opacité diffuse, si une ponction après thoracectomie vérifie l’absence de collection nette et la nature de pneumonie suppurative de la lésion, peut orienter différemment le traitement vers une méthode d’affaissement.

4° Directives selon les complications.

L’état de la plèvre peut modifier considérablement la conduite thérapeutique; non pas tant par la réaction adhésive, qui tout compte fait, n’influe que peu sur la détermination thérapeutique, mais surtout par des épanchements pleuraux. Ceux-ci peuvent être aseptiques et retarder ou modifier l’intervention chirurgicale; ils peuvent être purulents et, dans ce cas, conduire à une pleurotomie souvent susceptible à elle seule de guérir le malade,

5° Directives thérapeutiques selon le type anatomo-clinique évolutif.

a) Les suppurations parenchymateuses. — Tout au cours de ce travail, nous avons cherché à faire ressortir des différences profondes qui séparent Jes suppurations pulmonaires selon leur acuité et leur ancienneté. Nous avons montré, au point de vue anatomique, les caractères essentiellement différents des suppurations aiguës où la lésion est entourée d’un parenchyme sain et des suppurations anciennes où s’est développée de la sclérose bronchique, pulmonaire et pleurale où de nouvelles cavités pulmonaires sont apparues, où les bronches sont altérées, ou en un mot le poumon présente le type pyo-scléreux. Nous avons fait ressortir les distinctions qu’il importait d'établir entre les suppurations aiguës, les suppurations chroniques invétérées et les suppurations chroniques récentes (au stade intermédiaire — Lagos).

Ces distinctions anatomiques et cliniques dominent le problème thérapeutique des suppurations parenchymateuses. Une suppuration aiguë, une suppuration chronique récente, une suppuration chronique posent des problèmes tout différents.

Parmi les supurations aiguës, il convient en outre de distinguer les gangrènes telles que nous les avons délimitées cliniquement.

b) Les bronchiectasies. — L'étude thérapeutique doit profiter pleinement de la distinction établie tout au long de ce travail entre les

bronchiectasies simples de l'enfant ou de l'adulte, où le poumon et les plèvres sont intacts et les bronchiectasies compliquées.

Qu'il s’agisse de suppurations parenchymateuses ou bronchiectasiques, un fait doit être souligné qui est le suivant: les différents types anatomo-cliniques nettement distincts les uns les autres dans leur aspect typique, forment à vrai dire une chaîne continue de suppurations pulmonaires et bien souvent en clinique, il n’est pas possible de classer nettement le cas en présence duquel on se trouve: s’agit-il d’un abcès amibien ou non, s’agit-il d’une suppuration à spirochètes ou non, telle suppuration chronique évoluant depuis 4 ou 5 mois doit-elle être considérée comme chronique récente ou invétérée, telle suppuration à opacité diffuse ne cache-t-elle une collection ? Toutes ces imprécisions font, comme le dit Moulinier, que la description générale du traitement des suppurations pulmonaires ne peut qu’être schématique et qu’en pratique, on a souvent recours à des thérapeutiques successives où associées.

6° Les thérapeutiques en échelon et les thérapeutiques associées.

Elles constituent une des caractéristiques principales du traïtement actuel des suppurations pulmonaires. En effet, l’imprécision que nous venons de signaler, la difficulté que l’on éprouve très souvent à mettre une étiquette précise sur la suppuration en présence de laquelle on se trouve, conduit souvent à appliquer un premier traitement dans l'espoir qu’il agira, puis devant son échec à en appliquer un second de même ordre ou plus complexe ou basé sur un principe différent ou encore qui découle du premier dans le même espoir d’en obtenir la guérison. Ce deuxième traitement peut décevoir à son tour et ainsi 2, 3, 4 traitements se succèdent et se superposent. Ces traitements successifs sont d’abord médicaux, puis les échelons médicaux franchis, si la suppuration s'aggrave ou passe à la chronicité on en vient à utiliser les thérapeutiques actives : bronchoscopie, pneumotomie, pneumothorax artificiel, etc. Prenons deux exemples :

Par exemple : a) Dans un cas d’abcès aigu putride, nous verrons utiliser successivement le sérum anti-gangréneux, l’arsenic, l’émétine, puis les échelons médicaux franchis, sans succès, la suppuration s’aggrave ou passe à la chronicité, alors nous verrons intervenir les thérapeutiques actives : bronchoscopie, pneumotomie ou pneumothorax. b) Dans un cas de suppuration corticale chronique récente, un premier traitement qui sera une pneumotomie ou une thoracectomie avec compression extra-pleurale, doit être tenté, s’il n’amène pas la guérison, il faudra faire plus et partiquer une exérèse des lésions, Cette exérèse elle-même va être progressive, fragmentaire ; après un temps opératoire, qui peut paraître tout d’abord suffisant, un second ou un troisième peuvent devenir nécessaires:

Ces exemples sont pris au hasard, en effet, presque chaque cas comporte ainsi des traitements échelonnés. Le plus souvent, il n’est

pas possible de savoir à l’avance si le traitement qu'on utilise agira ou devra être suivi d’un autre. Certes, en présence d’un abcès amibien, d’un abcès par corps étranger aigu, le résultat est certain d’avance, mais ces cas sont la minorité.

Souvent les thérapeutiques successives utilisées sont d’ordre divers, et associent leur action, elles guérissent ensemble le malade alors que chacune delle isolément n’aurait pu y parvenir. Ainsi dans notre observation 41, une pneumotomie répétée plusieurs fois n’entraîne pas la guérison, on pratique une phrénicectomie, le malade guérit. Dans de tels cas, les traitements sont « associés ».

Nous rencontrerons souvent ces associations thérapeutiques qu’il s’agisse de traitements médicaux : sérum + arsenic, par exemple, comme Langeron et d’Hour le préconisent, émétine + arsenic, comme dans plusieurs de nos cas ; qu’il s’agisse de traitements chirurgicaux, en particulier phrénicectomie associée à l’un quelconque des autres traitements.

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