INDICATIONS

Nous chercherons dans ce chapitre à entrer dans le détail des indications que nous illustrerons par les observations que nos maîtres ont bien voulu nous confier ou celles que nous avons pu recueillir personnellement (1).

Dans le chapitre précédent, nous avons fait ressortir l’importance capitale en face du traitement de la distinction des suppurations parenchymateuses aiguës, chroniques récentes et chroniques invétérées, et en bronchiectasie simple et compliquée.

Nous envisagerons successivement le traitement dans chacun de ces cadres différents.

Nous étudierons tout de suite à part, les gangrènes pulmonaires.

Dans les gangrènes pulmonaires, telles que nous les avons délimitées, le traitement médical seul est de mise. C’est celui-là même que nous étudierons avec les abcès putrides. Il fut une époque où les chirurgiens conseillaient de faire une pneumotomie et de dilacérer les tissus infiltrés. On sait aujourd’hui les conséquences mortelles de ces opérations (2).

Moulinier rapporte bien un cas qui semble rentrer dans ce cadre et qui fut guérit par un pneumothorax artificiel. Peut être en effet, le pneumothorax pourrait-il avoir dans ces cas qui en quelques jours paraissent devoir être mortels une indication rare.

Nous rapportons ici 2 cas, non pas tant pour faire ressortir la thérapeutique employée (il n’y en eut pas) mais plutôt pour montrer comment nous pensons comprendre le terme de gangrène pulmonaire.

(1) Toutes ces observations ont été légèrement résumées.

(2) Cependant Eggers, encore en 1928, conseille dans la gangrène massive du poumon la thoracotomie avec ablation de la masse nécroptique.

OBSERVATION n° 2, due à l’obligeance du Docteur Benhamou. — Gangrène pulmonaire circonscrite. Mort à la période d’escharrification, sans qu'aucun traitement particulier n’ait été employé. Autopsie. :

M. Ali, 25 ans, entre le 26 novembre 1929 à l’hôpital parce qu’il tousse et a de la fièvre. :

Il aurait été pris il y a 1 un mois environ d'accès de fièvre intermittents. Quelques jours après, il y a 15 jours environ, le malade éprouva brusquement un violent point de côté dans l’aisselle droite qui ne l’a plus quitté depuis. C’est alors que la douleur, la toux, la fièvre devenue continue obligent le malade à se coucher. Il n’y a pas eu d’hémoptysie.

Antécédents. — Néant.

Examen à l'entrée du malade. Température 40°. Pouls 120 ; respiration 36 ; les yeux sont brillants, les pomettes colorées, l’aspect général (celui d’un fébricitant) est encore bon. Le teint est terreux, il existe une anémie manifeste.

Examen de l'appareil pulmonaire. Expectoration abondante muqueuse légèrement sanguinolente, 20 cc. par 24 heures, aspect de liquide roussâtre fluide, homogène (comme de l’eau) surmonté d’une légère couche spumeuse. Expectoration d’oedème pulmonaire. Il se dégage du crachoir une odeur particulière aigre et acide, écœurante, difficile à définir, rappelant celle de levure de bière (?).

Bacilloscopie négative. Pas de flore microbienne spéciale.

A) L’examen physique : Sonorité et vibrations normales.

Laryngite. — Par ailleurs, examen complètement négatif. Recherche d’hématozoaires et séro-diagnostic, négatifs. 5000 gl. bl. 57 % de polynucléaires.

L'état général s’affaiblit nettement. Le malade est prostré. La température prend le type hectique. Pouls 120, respiration 36. Le visage est abattu, les lèvres desséchées, la respiration est pénible, les ailes du nez battent, l'odeur des crachats sans se modifier s’est énormément accentuée, est perceptible à l’haleine, et envahit toute la salle.

Examen pulmonaire. — Il apparaît au sommet droit, et surtout en avant, une matité très prononcée.

Examen des crachats : rares pneumocoques.

Tout le lobe supérieur est encerclé par une réaction opaque nette. On peut croire qu’il s’agit d’une grande cavité vide, à contour irrégulier. L’opacité qui le limite étendue surtout vers le bas.

Le 5 décembre. Les crachats sont plus épais, deviennent purulents et verdatres, et sont rejetés par petites vomiques fétides. L’état général s’affaiblit.

Les symptômes de localisation pulmonaire se précisent, au sommet, en avant.

Grosse matité. — Obscurité respiratoire. Vibrations normales.

Souffle aux 2 temps, d'intensité moyenne, légèrement amphorique, petits gargouillements expiratoires. Pectoriloquie aphone.

Dans l’aisselle, mêmes signes.

Examen des crachats : pneumocoques nombreux, bacilles de Friedlander, bacilles anaérobies, bacilles fusiformes assez nombreux, pas de spirilles.

Numération : 10.250 globules blancs.

Formule leucocytaire : 86 % de polynucléaires.

Le 9 décembre. — Mort.

Autopsie, — Présence dans la cavité pleurale droite d’un épanchement louche fétide.

La face antérieure du poumon droit est fortement symphysée à la paroi thoracique. En dégageant le poumon elle se déchire et sur une surface grande comme une paume de main, reste adhérente à la paroi. Elle est faite d’une lame peu épaisse où plèvre et parenchyme ne se distingue plus.

.La scissure inférieure présente des adhérences faciles à dissocier : la scissure supérieure est étroitement symphysée.

Le lobe inférieur est entièrement atteint de lésions bronchopneumoniques avec abcès miliaires.

Le lobe supérieur présente sur sa face antérieure une large perte de substance superficielle qui s’étend à la partie supérieure du lobe moyen et correspond à toute la surface corticale restée adhérente au thorax.

Au travers de cette perte de substance on voit une masse nécrosée de couleur gris verdâtre. Il est possible entre cette masse et le pourtour de la perte de substance de glisser le doigt comme s’il y avait là une escharre prète à s’éliminer.

Cependant la zone pulmonaire superficielle que le doigt isole est formée d’une coque limitante encore peu importante du reste.

On constate une zone où l’escharre a été en partie rejetée et où s’est constituée une cavité grande comme une noix.

Examen anatomo-pathologique

I — Fragment prélevé à cheval sur la zone sphacelée et sur le tissu pulmonaire environnant :

On voit :

1° Une zone sphacelée où on ne peut plus distinguer aucun élément figuré et qui forme une masse colorée sans aucun détail particulier ;

2° Une zone de parenchyme pulmonaire atteinte d’une processus de broncho alvéolite intense. Il est à peu près impossible de distinguer les parois alvéolaires, les alvéoles sont bourrés de leucocytes ; lésions analogues à celles de l’hépatisation grise ;

3° Les deux zones sont juxtaposées, il n’existe pas de coque isolant l’une de l’autre.

Fragment prélevé à distance du foyer.

Il existe des lésions de bronchopneumonie. Les alvéoles contiennent de nombreux leucocytes et de la fébrine. On a une transition entre hépatisation rouge et hépatisation grise. Les parois alvéolaires donnent lieu à des petites cavités aériques d’emphysème. Ces lésions sont plus intenses autour des bronchioles y formant de petits foyers bronchopneumoniques typiques.

OBSERVATION n° 3, due à l’obligeance de M. le Docteur Dumolard, — Suppuration putride à évolution subaiguë pendant deux mois, avec flambée terminale gangréneuse.

Homme 40 ans. Début brusque il y a deux mois, point de côté brutal sous le mamelon gauche. Température 39°,2. Le soir même apparaissent de la foux et une expectoration muqueuse.

Pendant 4 jours ces phénomènes persistent, puis ils diminuent sans disparaître complètement (douleurs intercostales, température 37° à 38° et le malade reprend son travail et ne le cesse plus pendant près d’un mois et demi. I1 y a 20 jours l’expectoration progressivement devient purulente, fétide et extrèmement abondante. Le malade, cesse son travail. À ce moment hémoptysie d’abondance

moyenne.

L'état général brusquement s'aggrave, le malade entre à l'hôpital.

Antécédents. — Gazé pendant la guerre. Depuis bronchite chronique malgré laquelle l’état général reste bon. Examen général. — Etat général extrêmement grave, dyspnée. 8C

respirations à la minute, battement des ailes du nez, les extrémités sont cyanosées et refroidies ; température 36°.

Le malade mourra le lendemain de son entrée.

Expectoration des 24 heures : 120 cc., teinte foncée grisâtre prenant dans un verre, l'aspect d’une masse homogène purulente épaisse, horriblement fétide.

Examen microscopique. — Purée microbienne de type aérobies et anaérobies, spirilles. :

L'examen RON ibe montre des signes cavitaires dans toute l'étendue du côté gauche, souffle intense à timbre métallique, gargouillements, pectoriloquie aphone, succession hippocratique.

La radiographie montre une opacité très irrégulière de tout l’hémithorax gauche, où il n’est pas possible de délimiter de cavité ; et du côté droit des opacités disséminées sans image cavitaire.

A l’autopsie.

On trouve :

1° un hémopneumothorax de la grande cavité pleurale non suppuré ;

2° on enlève alors le poumon qui est légèrement adhérent, mais que l’on dégage très facilement. I1 a dans son ensemble une couleur brun-vert de sphacéle prédominante au niveau du lobe inférieur droit.

Section. — Elle montre que le lobe inférieur dans sa partie antérieure est creusé de plusieurs cavernes de dimension d’une bille à celle d’une noix, remplies d’un pus crémeux, marron foncé. Lés parois de ces cavernes après lavage à l’eau courante se montrent tapissées de débris parenchymateux à demi-détachés, de 4 à 5 mm. de long qui dans l’eau ondulent comme des algues fines. Elles reposent sur une surface à peine densifiée, qui ne peut être considéré comme une membrane pyogène.

An niveau de la partie postérieure de la scissure, il existe un autre foyer gangréneux semblable à celui-ci moins diffus et moins étendu, ayant envahi l’un et l’autre lobe.

Enfin, on trouve dans la partie inférieure du lobe supérieur une caverne un peu aplatie de 3 cm. de diamètre, qui est manifestement ancienne, dont la surface est dure, qui ne contient pas de pus et est probablement bacillaire.

LES SUPPURATIONS PARENCHYMATEUSES AIGUES

Il nous semble conforme, à la réalité des faits d’étudier les indications thérapeutiques : 1° au cours d’une phase expective médicale ; 2° au cours d’une phase d'intervention active.

L — Phase d’expectative médicale

Tous les auteurs sont actuellement d’accord pour réconnaître qu’un grand nombre de suppurations aiguës guérissent seules ou à laide de thérapeutiques médicales. Cette guérison spontanée, lorsqu’elle doit

se produire, se manifeste plus ou moins rapidement (1 à 3 mois). Par conséquent il faut au début de l’évolution d’une suppuration pulmonaire aiguë être sobre de traitements. Pendant ces quelques semaines, le malade sera soumis uniquement aux thérapeutiques médicales qui peuvent favoriser la guérison sans jamais la gêner nullement. Ce fut le cas dans toutes nos observations, aussi plutôt que de rapporter séparément des cas guéris spontanément et des cas guéris médicale- . ment, groupons-nous tous ensemble ces cas sans chercher à faire une distinction qui ne peut être que factice.

Certains médicaments sont d’odre général; un suppurant pulmonaire comme tout infecté sera susceptible de recevoir de la septicémine, de la trypaflavine, de l’urotropine, de l’alcool intraveineux, etc...

Ces médications quoique bien rarement efficaces peuvent dans quelques cas agir comme il leur arrive d'agir dans tout autre infection; c’est pourquoi le médecin ne devra pas craindre d'utiliser celles de son choix.

Les désinfectants généraux de l’appareil respiratoire (teinture d’ail, hyposulfite de soude) ne méritent d’être utilisés qu’au titre de désodorisants.

Restent les thérapeutiques spécifiques: sérum antigangréneux, vaccination, arsenic, émétine. Voici 7 observations, 4 d’abcès putride, 3 d’abcès simple, toutes guéries.

a) Observations de suppurations putrides guéries.

OBSERVATION n° 4, due à l’obligeance du Docteur Lacroix. — Abcès putride aigu, consécutif à une extraction dentaire développé chez un vieux scléreux pulmonaire, type radiologique unicavitaire sans grosse infiltration périphérique. Pas de traitement particulier. Guérison clinique en un mois avec persistance de l’image cavitaire.

Le 14 octobre nous sommes appelé auprès d’un homme de 46 ans pour des accidents douloureux intéressant la région latérale gauche du cou. Ces accidents s’accompagnent de fièvre ; il se sont installés de la manière suivante :

Le 11 octobre, 3 jours auparavant, extraction dentaire ; elle est suivie d’un gonflement considérable de la gencive qui débutant au plancher buccal diffuse sur la joue, le cou et descend jusqu’à la clavicule gauche. Très rapidement les phénomènes douloureux apparaissent.

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de conclure à une cellulo-névrite du cou consécutive à une infection dentaire, évoluant chez un sujet chétif, vieux bronchitique scléreux pulmonaire et emphysémateux et présentant dans ses antécédents une atteinte colibacillaire et une glycosurie. Un traitement banal est institué.

Trois jours plus tard la température tombe, la douleur s’atténue.

Le 19 octobre. Apparition brusque d’un point de côté gauche et supérieur d'intensité moyenne: Le malade s’alite, la température monte à 39° pour s’y maintenir.

Le 23, 4 jours plus tard, apparaissent de la toux, avec par bouffée, de la fétidité de l’haleine et une expectoration verdatre non fétide qui atteindra les jours suivants 3 à 400 cc. par 24 heures, contenant une flore variée streptocoque staphylocoque.

Bacilloscopie négative. L'examen montre au 1/3 supérieur en avant et en arrière des signes de condensation : Submatité avec exagération des vibrations et obscurité respiratoire.

Une radiographie (Fig. 7) pratiquée le 30 octobre montre une caverne du volume d’une mandarine, nettement limitée par un cer+ cle dense se projetant en avant sur l'extrémité antérieure de la 2° côte et des deux espaces adjacents.

Un radio en oblique montre qu’elle est antérieure.

L'opacité qui la limite ne s'étend pas à distance, la plage pulmonaire voisine apparaît normale, sauf dans la direction du hile, en bas et en dedans. Pas de niveau liquide. URL

Numération des globules blancs : 15200, 85 % de polymicléaires.

Le 27 octobre, 8 jours de la maladie, la tempéraure atteint son maximum : 40°. A partir de ce jour elle descend progressivement, puis après avoir marqué une plateau autour de 38° pendant quelques jours et une ou deux oscillations, elle disparaît définitivement à partir du 19 novembre (31 jour de maladie)

Les phénomènes généraux évoluent parallèlement. L'expectoration diminue puis disparaît complètement.

Les traitements employés furent les suivants : Sepficémine cortial en injection intra veineuse les premiers jours. Vaclydum : 5 injections du 29 octobre au 10 novembre.

Par ailleurs, Digitaline, Insulyl, adrénaline.

Le 6 décembre, le malade va très bien, reprend ses forces et commence à sortir. Il présente toutes les apparences de la guérison.

Les signes de condensation et d’obscurité pulmonaire ont disparu.

Une nouvelle radiographie montre encore la caverne constatée au premier examen. Mais elle a diminué de volume et n’excède pas les dimensions d’une grosse noix.

Le 15 janvier, deux mois après la disparition complète de tous les signes cliniques, un nouvel examen radiologique est pratiqué. A la scopie on ne distingue plus qu’un hile un peu chargé. La radiographie par contre permet de voir encore l’image cavitaire. Mais la disparition complète de toute infiltration périphérique, et l'intégrité complète du parenchyme avoisinant rendent très léger le contraste cavitaire qui n’est plus limité que par un fin liseré sombre (fig. 8).

Cette observation est typique de la possibilité d’une guérison complètement spontanée d’un abcès putride.

OBSERVATION n° 5, abcès fétide du poumon gauche. Symbiose fusopirillaire dans l'expectoration. Traitement par le 914. Guérison.

O. Mohamed, 30 ans, célibataire, est hospitalisé le 11 avril 1929 pour une affection pulmonaire évoluant depuis près d’un mois.

Antécédents. — Bronchites fréquentes. Tabagisme. Ethylisme .

Début le 16 mars, par la fièvre avec céphalée, Presqu’aussitôt apparaît une douleur vive, lancinante dans le côté gauche du horax.

Fièvre et point de côté jusqu’au 23 mars ; à cette date l’expectoration est abondante et fétide. Voyant que cet état persiste, le malade se fait hospitaliser le 11 avril.

. À l’examen, malade amaigri, dyspneique, au peint plombé. Toux incessante, expectoration abondante et fétide de 1/2 crachoir par jour. Température entre 37° et 27° 8. Pouls à 112. «

À la base gauche existe une matité qui remonte à mi-hauteur du poumon et qui s'accompagne d’abolition des vibrations ainsi que d’obscurité respiratoire et peu après absolue.

Fig. 8.

Le même malade 2 mois après guérison. — On retrouve l'image cavitaire, bordée par un très fin liseré sombre. La disparition complète de l’opacité péricavitaire fait disparaître presque complètement le contraste et rend la lecture difficile.

Fig. 7.

OBSERVATION N° 4 Abcès aigu putride. —

Image cavitaire sans infltration périphérique.

L'examen de l’expectoration, recueillie avec les précautions habituelles, permet d’y constater de nombreux leucocytes altérés avec une flore polymicrobienne variée mais dans laquelle prédominent de nombreux spirilles ainsi que des bacilles fusiformes. Pas de Es de Koch. La culture en anaérobiose donne du bacille fusiorme.

L'examen du sang donne les résultats suivants : Leucocytose : 9300 ; Polynucléaires : 58 %.

Radiographie. — A la base gauche se détache nettement une image arrondie, hydroaérique, à niveau liquide horizontal et du volume d’une petite mandarine.

Des ponctions exploratrices répétées au niveau de cette zone demeurent négatives.

Le 18 avril on pratique un traitement par le 914 (0,30 cgmes tous les 4 jours) auquel on adjoint, quelques jours après, de la teinture d’ail (20 à 50 gouttes par jour).

Le 21 avril le malade est amélioré. L’expectoration a diminué d’abondance ; elle est aussi moins fétide. La toux n’est plus aussi fréquente. Une ponction pleurale explorative ramène 1, c8 de liquide louche, non fétide, dans lequel l’examen cytologique ne révèle que des leucocytes polynucléaires intacts, sans germes microbiens. La culture est négative.

Le 27 avril l’état général est nettement meilleur. La température est au-dessous de 37°. L’expectoration est complètement tarie. A l’auscultation de la base gauche on perçoit maintenant la respiration qui s’accompagne de quelques frottements.

Des radiographies pratiquées le 29 avril et le 11 mai ont montré l'effacement progressif de la cavité hydroaérique antérieurement visible.

Le malade quitte le service le 15 mai 1929.

Il est difficile de dire si dans ce cas, la guérison fut spontanée ou médicale. Notre Maître Levi-Valensi qui suivit le malade quotidiennement a gardé l’impression que le traitement avait été inopérant.

OBSERVATION n° 6, due à l’obligeance de M. le Médecin Commandant Duprey le Mançois. — Suppuration putride aiguë multicavitaire. Stovarsol. Guérison.

Entre le 9-12-29 à l'Hôpital Maillot.

Jeune indigène, sorti le 10 octobre de la prison. À ce moment il était en bonne santé. Presque de suite il est soigné pour lésions cutanées rétro auriculaires. Il séjourne au service des maladies cutanées une dizaine de jours puis retourne au 5° tirailleurs à Maison-Carrée (fin octobre). Il entre à Maillot le 9-12. Il est presque impossible de savoir ce qui s’est passé dans l'intervalle et à quand remonte le début des phénomènes infectieux pulmonaires et généraux.

Examen. — À l'entrée du malade l’état général est très touché, teint terreux. Le malade tousse. Expectoration purulente de 50 à 100 cc. environ, fétide. La température oscille entre 38 et 39°.

Dans les jours qui suivent la fétidité est manifeste. L’examen des crachats montre des fusiformes des pneumocoques et pas de spirilles. Bacilloscopie négative. On donne du stovarsol pendant quatre jours, les 10, 11, 12, 13 décembre, puis du vaccin antigangréneux (?) le 14 décembre. La température baisse légèrement, l’état général semble s’améliorer.

Le 17-12-29 la température est tombée presque à la normale, les autres signes sont restés les mêmes. On trouve à la base droite une matité avec abolition des vibrations et obscurité respiratoire entou-

rée en haut et en dehors d’une couronne de frottements et de râles bronchiques, pas de signes cavitaires. Une ponction est négative. En avant des râles bronchiques et pleuraux.

Examen radiographique. — La base droite est le siège d’une opacité prononcée, mal limitée, dans laquelle on peut distinguer plusieurs (2 ou 3) images hydroaériques, grosses comme des cerises. Le sinus costodiaphragmatique est libre. Le hile gauche est chargé.

Examen du sang. — G. BI. : 4960 ; Polynucléaires : 60 %.

Après le stovarsol administré le 14 décembre, la température qui était à 39° depuis plusieurs jours, tombe. Le 15 elle remonte un peu à 38°. À partir du 19-12-29, elle retombe à la normale pour y rester définitivement.

Examen du 24} décembre 1929. —— Température normale. Pouls à 80. L'état général du malade se maintient et même s'améliore légèrement. On alimente le malade copieusement. L’expectoration est toujours abondante (1 crachoir : 250 ? 350 cc), survenant par vomiques faite d’un pus verdatre clair ; l’haleine et les crachats sont toujours très fétides. Dans l'intervalle des vomiques, la fétidité disparaît car l’haleine de la respiration ordinaire n’est pas fétide.

Examen. — En arrière on trouve les mêmes signes qu’au précédent examen ; à la partie moyenne du côté droit en arrière on trouve : un murmure vésiculaire diminué, de la matité, des vibrations diminuées, des sous crépitants et un double souffle inspiratoire et expiratoire net mais peu intense et assez localisé. Dans l’aiselle on entend de très gros et nombreux râles humides.

Le 15 janvier 1930. — Le malade va très bien, l’expectoration a presque complètement disparu.

Le 11 mars 1930. — Le malade va parfaitement bien.

Radio le 13-1-30. Hile droit chargé, avec faisceau bilo-diaphragmaiique droit élargi parsemé de petites taches. Le 1” avril, le malade quitte le service. Réformé 10 % pour séquelle de pleuro-congestion.

Dans ce cas, il ne semble pas possible de nier l’action du stovarsol. Dès Padministration de stovarsol, la température tombe et l’état général s’améliore légèrement. Les autres symptômes après une dizaine de jours finissent par subir la même régression.

OBSERVATION n° 7, due à l’obligeance de M. le Professeur Raynaud. — Abcès putride du lobe supérieur droit. Expectoration de moyenne abondance. Flore microbienne variée. Cavité hydroaérique et infiltration parenchymateuse de tout le lobe. 914. Émétine. Guérison se maintenant depuis 2 ans.

Le 30 décembre 1929. - Ce homme entre à Phôpital parce qu’il tousse et crache depuis un mois. :

Aucun antécédent à signaler.

Il y a un mois, cet homme, après avoir pris froid au sortir de son travail se sentit très fatigué et se mit au lit. Il eut alors de violents frissons et un point de transfixiant à la partie supérieure de l’hémithorax droit. À ce moment le malade avait une température de 40°. Cette température est restée aux environs de 39° jusqu’à aujourd’hui.

Le lendemain, le malade se mit à tousser un peu puis progressivement davantage, toux très pénible, car elle exagérait la douleur

thoracique. Puis apparut une expectoration d'emblée purulente et très fétide.

Fig. 10.

Même malade. — Le malade est guéri depuis 2 ans. Il persiste une image cicatricielle assez importante.

Fig. 9.

OBsERVATION N° 7

Abcès aigu putride. — Image cavitaire avec large infiltration diffuse.

Examen. — Nous sommes frappés par l’état infectieux et la fétidité de l’haleine.

Le malade est amaigri, pâle ; les lèvres sont recouvertes de quelques fuliginosités. Température 39°. Les crachats purulents ef visqueux sont très fétides mais peu abondants. Mis dans un verre ils se disposent en 3 couches.

Il n’existe aucune asymétrie thoracique. Grosse atrophie des muscles thoraciques. À droite, en avant, au sommet matité, vibrations peu modifiées (plutôt légèrement augmentées). Souffle de timbre amphorique et râles sous crépitants humides et gros.

En arrière. Au sommet jusqu’à 2 travers de doigts au-dessus de la pointe de l’omoplate : matité, vibrations légèrement augmentées, souffle moins rude qu’en avant avec des râles très nombreux et très humides. exagérés par la toux.

Ces mêmes signes s'entendent au sommet de l’aisselle. Il existe du ralentissement de la voix et de la toux.

Par ailleurs, examen négatif.

6 janvier 1931. — Le malade a dépéri dans de fortes proportions. Cependant la température a légèrement diminué. L’expectoration est moins abondante et moins fétide. Les signes pulmonaires sont toujours les mêmes. Û

9 janvier 1930. —— Le malade se sent mieux. Il a faim. Il tousse moins. Ses crachats ont un moins vilain aspect et n’ont presque plus d’odeur.

Radiographie (Fig. 9). — Existence d’une cavité a limites assez nettes dans laquelle on voit un niveau liquidien. Cette cavité est située sous la clavicule droite. Tout autour et très bas au-dessous d'elle existe une infiltration opaque assez dense, plus marquée dans la moitié supérieure.

Examen des craächats : absence de bacille de Koch ; flore très variée échappant à toute description.

Examen de sang : 16000 globules blancs, formule sensiblement normale (poly neutro 54 monocytes 15, Lymphocytes 30, forme de transition 1).

Traitement et Evolution. — Dès son entrée dans le service on commence un traitement au 914, on fait successivement 8 piqures intraveineuses de 0,15 puis 7 piqures de 0,30 tous les deux jours, le traitement dure un mois.

Pendant ce temps la température oscille irrégulièrement, marquant des poussées à 39° ou 40° entre lesquelles la température oscille entre 37° et 38°. L’expectoration reste abonndante.

Deux séries d’émétine furent en même temps pratiquées, l’une de 0 gr. 48 au début du traitement arsenical, l’autre de 0 gr. 48 aussi, un mois plus tard en même temps que l’on faisait les dernières injections de 914.

Dès lors la température tombe à la normale pour s’y maintenir, l’expectoration diminue et devient muqueuse.

Un mois plus tard (au début de mars) on fait une nouvelle série d’émétine de consolidation.

Le 21 mars, le malade en état de guérison apparente, sort.

Examen le 25 avril 1931. — Le malade se sent parfaitement bien, a engraissé et a repris son travail ; tousse un peu de temps en temps. Expectoration : à peine un crachat muqueux par jour. Aucune douleur ;

A l'examen : amplification thoracique normale. Percussion indolore. Au sommet droit on trouve de petits signes de condensation : matité et vibrations exagérées.

Radioscopie. — Rétraction pulmonaire du sommet nette : trachée

attirée à droite, thorax rétracté. Le diaphragme respire bien. Il existe une ombre projetée sur la clavicule et au-dessous d’elle. Opa- . cités parahilaires.

Revu le 19 décembre 1931. Le malade se porte parfaitement, ne crache plus, a pris du poids, travaille normalement. L’examen physique donne les mêmes résultats que le 25 avril 1931.

Radiologiquement (Fig. 10). — On remarque au sommet droit une zone opaque sous claviculaire et interne grosse comme une pièce de 5 francs, moins étendue qu’il y a 6 mois. Plus en dehors et un peu plus bas une autre zone sombre. On ne voit pas d'image claire de cavité. La plage sous claviculaire est claire. Le thorax et le diaphragme respirent bien. Le médiastin est assez clair, il présente seulement à sa partie moyenne une zone sombre sans doute ganglionnaire.

Ici, deux médications ont été utilisées le 914 et l’émétine. Certes, nous ne trouvons pas l'amélioration manifeste et rapide de l’observation précédente. Cependant, l’état de ce malade était très sérieux lors de son entrée, il s’agissait d’un homme peu robuste atteint d’une lésion radiologiquement mal limitée et il nous paraît probable que les traitements ont agi.

b) Observations de suppurations simples guéries médicalement.

OBSERVATION n° 8, due à l’obligeance de M. le Professeur Aubry. — Abcès post pneumonique. Emétine. Grosse amélioration. Sort.

M. Saïd, âgé de 24 ans, journalier, entre le 3-1-30 pour phénomènes pulmonaires aigus.

Il raconte que brusquement il y a 8 jours, un matin, il a été saisi par un point de côté gauche violent ; peu après apparurent de la toux, de l’expectoration, de la température. La respiration est difficile, le sommeil impossible.

Aucun antécédent à signaler .

Le 3 janvier. Examen : Le malade d’aspect assez robuste est abattu. Température élevée. Haleine fétide, toux fréquente suivie d’une expecoration abondante 500 à 600 centimétres cubes. Examen des crachats : absence de bacille de Koch, flore microbienne banale variée.

À la base gauche, en arrière et dans l’aisselle, matité avec diminution des vibrations, percussion douloureuses, sous crépitants particulièrement gros après la toux.

Radioscopie : triangle sombre à base externe à la base gauche, sans image cavitaire.

Le traitement institué est le suivant : sérum antipneumococcique 60 cc. pendant deux jours. Digitaline XX gouttes le 3 et le 6 janvier.

Le 16 janvier. Radioscopie et radiographie. — Elles montrent une condensation triangulaire à base externe. Au milieu de cette condensation, on voit deux images hydroaériques superposées.

Traitement le 18, 19, 20, 21 janvier, émétine, 0 gr. 04 : total, 0,16 ctg. Le 25 et jours suivants, 0,04 ; total : 0,32 ctg. Il a donc été fait en tout :.0,48 ctgs. Le 3-2-30, la température qui se maintenait autour de 39° tombe au cours de,ce traitement. Localement les signes cavitaires disparaissent ; il ne subsiste plus que de la matité avec quelques râles humides.

Le 24-4-30. Depuis deux mois l’état s’est amélioré, la température se maintient entre 37 et 37,5, la toux a beaucoup diminué, il ne per-

siste plus qu’une expectoration muqueuse qui finit par disparaître complètement. Localement, à la base gauche, matité avec abolition des vibrations et de gros sous-crépitants peu abondants.

À la radio on note toujours un petit triangle grisâtre moins étendu, moins sombre que précédemment sans poche hydro-aérique. À En somme, à la sortie du malade, tous les signes cliniques, fonctionnels et généraux ont disparu : il persiste un syndrome local de splénisation. Le recul étant insuffisant il n’est pas possible de parler de guérison.

Le malade n’a pas ét é revu.

Cette observation. n’apporte évidemment pas une guérison vérifiée à longue échéance; il est probable, cependant que ce malade a dû guérir étant donné le type pneumonique et pneumococcique de son abcès. De toute façon l’action de l’émétine nous paraît avoir été nette. Sans avoir eu le caractère radical qu’elle revêt dans l’amibiase elle fut suivie de la chute définitive de la température et de l’amélioration de tous les symptômes.

I1 nous faut aussi rappeler ici l’observation relatée plus haut d’abcès amibien guéri par l’émétine. Dans ce cas l'influence du traitement émétinien fut radical et la guérison immédiate s’en suivit.

Voici maintenant 2 observations d’abcès simples guéris qui avaient été traités par des injections de vaccin.

OBsERVATION n° 9 (Lévi-Valensi et Curtillet). — Abcès du poumon à staphylocoques, auto-vaccinothérapie à partir du pus prélevé par ponction. Vomiques répétées. Guérison.

Madame F.., 28 ans, sans antécédents héréditaires ou personnels (à part une infection palustre qui remonte à l’enfance) est piquée par un insecte au niveau de la région latérale droite du nez, le 8 octobre 1929.

Le 12 octobre apparaît sur la région piquée une petite pustule bientôt entourée d’éléments semblables en même temps que se tuméfie l’hémiface droite et que s’élève la température.

Le 17 octobre la malade consulte son médecin, injection de sérum antistreptococcique.

Le 21 octobre Madame F.. ressent brusquement un violent point de côté droit accompagné de dyspnée et de toux sèche. L’auscultation, à ce moment, montrait des signes de congestion dans le 1/3 moyen du poumon droit (1).

Le 30 octobre la température oscille encore entre 38 et 38°5. Mais la dyspnée est moins vive ; aux signes de congestion a succédé une ausculation d’épanchement pleural. La malade commence à expectorer.

A partir de ce moment l’état général s'améliore un peu, malgré la persistance des signes locaux. La température est de 37°2 le matin, 37°8 le soir.

Mais de nouveau, vers le 15 novembre, la température tend à s’élever et l’état général à s’altérer. La malade qui habite une petite ville de l’intérieur se rend à Alger où l’un de nous la voit, pour la première fois, le 18 novembre.

Le faciès était alors terreux ; la température oscillait autour de

(1) Ces renseignements nous ont été fournis par M. le Docteur Laveine, que nous remercions ici.

38°5, le pouls autour de 120, la toux était fréquente et elle ramenait une expectoration mucopurulente d’abondance modérée. ) Ha:

Signes physiques, matité, diminution très marquée des vibrations vocales, obscurité respiratoire, ni souffle, ni égophonie, ni pectoriloquie aphore, quelques frottements.

Tous les autres appareils étaient normaux. ral \

Le 21 novembre. Radiographie. Cavité hydro-aérique de la partie moyenne du poumon avec opacité diffuse de la base. j

Le 23 novembre, en se guidant sur l’image radiographique, on pratique une ponction explorative. L’aiguille traverse d’abord une plèvre épaissie. Pas de liquide. Elle pénètre ensuite profondément dans une cavité d’où l’on retire 50 à 60 c3 de pus bien lié, jaune verdâtre.

On fait pratiquer concurremment l’examen des crachats et l’examen du pus. Les résultats sont les suivants :

Crachats : Eléments cellulaires altérés peu nombreux. Flore microbienne abondante et variée : très nombreux pneumocoques, assez nombreux diplocoques gram négatifs (catarrhalis ?). Quelques staphylocoques. Pas de bacilles de Koch.

Pus : Très nombreux leucoctes altérés. Très nombreux staphylocoques.

Ensemencements sur gélose simple, gelose au sang et gelose ascite : colonies nombreuses de staphylocoques (avec lesquels on prépare un autovaccin).

Du 23 novembre au 1°’ décembre la température qui était de 38° le jour de la ponction s’élève pour osciller entre 37°9 et 39°4 malyré lautovaccinothérapie pratiquée tous les deux jours depuis le 27 novembre. L’état général est pourtant meilleur : le pouls est passé de 108 à 85 malgré que la température ait peu varié durant cette période.

Le 2 décembre, dans la matinée, la malade fait une vomique d’abondance moyenne (60 à 80 c3 environ) ; cette vomique se répète le 3, beaucoup plus importante et aussi le 4, mais moins franche.

Le 5 décembre la température est à 37°2 le matin et 37°5 le soir. Dans la région moyenne du poumon droit on entend maintenant des râles humides qui prennent à la toux le caractère de gargouillements ; à partir du 9 décembre, la tempéraure est au-dessous de 37° et l’on ne perçoit plus de signes d’auscultation. à

Une radiographie pratiquée le 23 décembre (radiographie n° 1 bis) montre la disparition complète de toute trace d’abcés. Seule persiste encore une opacité de sinus costodiaphragmatique droit.

Dans ce cas, l’amélioration se manifesta surtout après les vomiques, il n’est cependant pas illogique de penser que la vaccination a pu hâter Papparition de ces vomiques et par conséquent l’évolution vers la guérison.

OBSERVATION n° 10, due à l’obligeance de M. le Docteur Sarrouy et du Professeur Lombard. — Enfant de 20 mois atteint d'abcès du poumon probablement à pyogènes, type radiologique de cavité unique hydroaérique. Vaccin de Weil et Dufour. Guérison. Vérifiée un an aprés.

Durqué Norbert, 20 mois.

Sans passé pathologique autre que rougeole il y a un an. Père et mére très bien portants. 2

Le mercredi, 26 mars 1930 je suis appelé auprès de cet enfant qui depuis deux jours tousse et présente de la fièvre. Rhinopharyngite

Fig. 10 ter.

Même malade après guéison. — Guérison radiolo-

ique intégrale.

Fig. 10 bis.

OBsERVATION N° 9

Image hydro-aérique bien limitée.

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