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avec signes de bronchite légère. Bon état général. La température d’ailleurs amorce déjà une chute très appréciable.
Le vendredi 28 dans l’après midi, reprise de la fièvre et toux plus sèche plus quinteuse. Le dimanche 30, brusquement dans laprèsmidi la température s’élève à 38° en même temps que l’enfant accuse un violent point de côté abdominal à droite. Examen abdominal et examen pulmonaire tous deux négatifs.
Le 1‘ avril, légère submatité de la base droite en avant et en arrière sans signe stéthacoustiques. Les signes fonctionnels, douloureux se sont amoindris. Mais la toux est continuelle, sèche et pénible.
Formule sanguine du 1°" avril 1930 : globules blancs 26.200 par m/mè de sang; équilibre leucocytaire : polynucléaires neutrophiles, 76 9%:
Le 3 avril : la région mate augmente et on entend dans le lointain un souÿfle inspiratoire avec quelques râles fins après la toux. La température semble fléchir et on envisage avec quelques probabilités l’existence possible d’un noyau pnreumonique profond qui a tendance à s’extérioriser.
Mais les jours suivants la température est irrégulière, l'enfant continue à tousser. Les signes d’auscultations se modifient peu.
Le 29 et le 7 avril on pratique trois injections de vaccin de Weil et Dufour.
Le 10 avril. La matité augmente, le souffle est plus net, de timbre tubo-pleural. L’état général de l’enfant qui s’était montré très satisfaisant semble fléchir légèrement.
Le 11 avril, examen radiographique (D' Marchioni).
Présence d’une image hYdroaérique de la région basale du poumon droit. Succussion hippocratique nette.
Le 12 avril. Cliniquement le maximum du souffle et la matité se poursuivent en arrière au niveau de la pointe de l’omoplate.
Le 13 avril. Après un nouvel examen radioscopique, intervention à l’anesthésie locale. Nombreuses ponctions exploratrices blanches.
On résèque la 9° côte, puis la 8° côte. En arrière la plèvre est libre, on l’incise sous la 8° côte où on produit un pneumothorax par déchirure d’une adhérence. Suture de la plèvre aux plans musculaires. Tampon iodé.
On place une agrafe sur le milieu de la plaie.
Le 15 avril l'enfant a toujours de la température à grandes osciliations. On fait sous scopie un repérage. Il permet de soupsonner le niveau liquide au-dessous de l’agrafe. Immédiatement ponction an travers de la plaie opératoire qui ne permet pas d’atteindre de poche. On retire simplement 1 cc de liquide rosé que l'examen révèle contenir des polynucléaires et qui est sans nul doute d’origine pleurale. Ne contient pas de microbes, cultures négatives.
On fait une ampoule s/ cut. de vaccin de Weil et Dufour. Le 17 et le 19 on fait une 2 et 3 ampoules. :
En août, le père écrit que l'enfant va très bien.
En avril 1931, un an après. L'enfant est revu, il se porte très bien, a grandi et grossi, et bat son frère qui a 2 ans de plus que lui.
Examen radioscopique. — Plus aucune trace de lésion pulmonaire. Plage pulmonaire parfaitement claire. Le poumon respire très bien. Le diaphragme normal respire très bien. Cœur normal. Hile peutêtre un peu chargé.
En janvier 1932, on a des nouvelles de l’enfant qui se porte parfaitement bien.
Dans cette observation il ne faut pas croyons-nous tenir compte de l'intervention qui n’a pas pu agir puisqu'elle ne permit pas d’atteindre le foyer et n’eut pas l’ampleur suffisante pour provoquer un affaissement thoracique. Nous hésitons aussi à tenir grand compte des quelques injections de stock-vaccin de Weill et Dufour qui furent
pratiquées.
De ces quelques observations, nous pouvons tirer des conclusions qui concordent avec celles généralement admises.
L'émétine, nous paraît être la plus intéressante médication et ceci pour deux raisons : 1° si l’on se trouve en présence d’une amibiase méconnue, la guérison est immédiate, surprenante et on peut éviter bien des vicissitudes à son malade. 2° Même lorsque l’abcès n’est pas amibien, il peut être amélioré et évoluer dans la suite vers la guérison (Obs. 7 et 8). Nous possédons donc dans l’émétine un traitement intéressant même en dehors de l’amibiase, aussi bien dans les cas putrides et non putrides, mais peut-être davantage dans ces derniers. Il importe de l'utiliser systématiquement.
L’arsenic fut utilisé trois fois (Obs. 5, 6, 7), une fois sous forme de stovarsol, deux fois sous forme de 914. Dans le cas 5, le traitement paraît avoir été inutile, dans le cas 6, le stovarsol a nettement influencé l’évolution, dans le cas 7, le traitement a probablement aussi favorisé l’évolution vers la guérison. Nos cas nous permettent d'affirmer qu’il ne faut pas tenir trop grand compte de la flore spirillaire des crachats dans l’indication du traitement arsenical. Dans l’obs. 5, les crachats contenaient des spirilles et les malades guérit seul. Dans l’obs. 6, les crachats ne contenaient pas de spirilles et l’action de l’arsenic fut nette. Quoiqu'il en soit, l’arsenic peut avoir une action intéressante et devra être essayé dans tous les cas de suppuration putride.
La vaccination a une influence pour le moins discrète. Cependant, comme il s’agit-là d’une thérapeutique parfaitement anodine, nous pensons qu'il n’y a pas lieu de la rejeter complètement.
Nous ne pouvons apporter ici d'observation personnelle de guérison par les sérothérapies anti-gangrèneuse, anti-pneumococcique ou anti-streptococcique.
En somme, d’après nos cas comme d’après les cas publiés que nous avons rappelés à l’étude des méthodes thérapeutiques nous concluerons: il est actuellement certain qu’il faut escompter pendant quelques jours ou pendant quelques semaines une guérison spontanée. Il y a tout intérêt pendant cette période d’attente à utiliser ces traitements qui peuvent avoir une action et ne sont en aucun cas nuisibles.
Comment choisir parmi les traitements médicaux et comment les combiner ?
En cas de suppuration putride Armand-Delille et Roudinesco-Weiss recommandent de faire d’abord des injections massives de sérum
anti-gangréneux ; si après 48 heures on n’observe pas d'amélioration, il faut utiliser l’arsenic. Langeron et d’Hour préconisent surtout l’arsenic auquel ils associent dans les cas graves le sérum anti-gangréneux. Breton rapporte un cas d’abcès putride grave où en désespoir de cause il fit « un traitement médical monstrueux » accumulant des doses massives de vaccin de Minet, de sérum anti-gangréneux et anti-pneumococcique, d'huile goménolée, de septicémine intraveineuse, d’émétine, de 914. Le malade guérit.
Parmi nos cas, nous voyons fréquemment associés l’émétine et larsenic, moins souvent le sérum anti-gangréneux.
Il nous semble difficile d'apporter des directives très précises sur l'emploi du traitement médical. Voici ce qu’il nous semble préférable de faire:
En cas d’'abcès putride, il faut pratiquer d'abord un traitement émétinien qui nous paraît le plus fidèle et peut réserver d’agréables surprises. Puis il faut faire de l'arsenic à doses modérées et enfin, seulement si l’état est grave, il conviendra d'utiliser le sérum antigangréneux dont l’action paraît la moins fidèle. En cas d’abcès non putride, il faut encore commencer par l’'émétine, si la guérison ne survient pas on peut employer le vaccin (autogène de préférence) et les sérums en cas de suppuration à pneumocoque ou à streptocoque.
Durée d'évolution des suppurations évoluant médicalement vers la guérison.
L'examen des 7 cas, guéris médicalement, que nous venons de rapporter montre que tous étaient sinon guéris, du moins considérablement améliorés et en état d'amélioration progressive au plus tard après deux mois. Abcès putride : Obs. 4, amélioration au 8° jour, guérison au 30°. Obs. 5, amélioration après un mois, guérison après deux mois ; Obs. 6. amélioration au 15° ou 20° jour, guérison après un mois et demi; Obs. 7, amélioration au 50° jour, guérison après trois mois. Abcès simple : obs. 10, amélioration au 20° jour, guérison après deux mois ; obs. 8, amélioration après un mois, guérison après quatre mois ; obs. 9, amélioration au 17° jour, guérison après un mois.
Cette série de cas est absolument concordante avec les données de tous les auteurs : (Sauerbruch, Middeldorff, les Américains, Coquelet, Sergent et Baumgartner, Monod et Kindberg). Elle confirme que quand une suppuration aiguë doit guérir médicalement, elle guérit ou du moins présente tous les signes de l’évolution vers la guérison, dans le délai de deux mois quelle que soit sa forme anatomo-clinique. Nous rapporterons plus loin, deux cas de suppuration subaiguë qui ne guérirent qu'après un délai plus long, mais il s’agit là de cas peu fréquents, sur lesquels, il ne faut pas tabler. Donc en règle générale, une guérison spontanée ou médicale survient dans les deux mois ou ne survient pas. C’est un point capital pour l'indication des interventions actives.
