II. — Phase d'intervention active
Dans les nombreux cas qui spontanément ou médicalement ne guérissent pas, il faudra savoir abandonner l'attitude d’expectative médicale et intervenir.
C’est ici l’un des points les plus délicats du traitement des suppurations pulmonaires. À quel moment faut-il se décider à intervenir ? Quelle intervention faut-il pratiquer ?
Nous allons rapporter quelques-unes de nos observations, puis en nous basant sur elles, répondre successivement à ces deux questions.
A. — Observations.
Laissant pour l’étude des suppurations chroniques les cas aigus dans lesquels on n’est pas intervenu et qui sont passés à la chronicité, nous rapporterons ici successivement : a) Les observations de malades chez lesquels on n’est pas intervenu et qui sont morts. b) Les observations de malades chez lesquels on est intervenu et qui ont guéri. c) Les observations de malades chez lesquels on est intervenu et qui sont morts.
a) Observations des malades chez lesquels on n’est pas intervenu et qui sont morts.
OBSERVATION n° 11, due à l’obligeance de M. ie D' Dumolard. — Gangrène pulmonaire aiguë à spirochètes, fusiformes et anaérobies. Infiltration gangréneuse diffuse des deux poumons et cavités sphacéliques. Cliniquement il s’agit d’une flambée de gangrène aiguë chez un homme atteint d’une suppuration putride remontant à trois mois, sérum antigangréneux. Emétine. Mort.
B. Ali, 39 ans, entre salle Harvey le 12 mars 1931 pour phénomènes pulmonaires.
Début il y a trois mois. Après un effort physique sont apparus brusquement de la fièvre, de la gène thoracique du côté droit, enfin de la toux. Huit jours plus tard apparaît une expectoration abondante qui s’accroit pour atteindre son maximum de deux crachoirs (1000 cc.) par 24 heures assez rapidement. Il n’y a pas eu de vomique nette.
L’expectoration inodore au début devient très fétide au bout d’un mois.
Aucun antécédents à signaler.
Examen général. — Homme amaigri, asthénique. Bon état général.
Examen pulmonaire. —— Haleine fétide. Expectoration purulente, vert grisâtre très fétide, atteint 350 à 400 ce par jour.
Examen des crachats. — Présence de très nombreux spirochètes,
se colorant par les procédés usuels. Flore anaerobie. Flore aerobie
variée (pneumocoques tétragènes staphylocoques, b. de Pfeiffer, bacilles fusiformes).
Pas de culture.
: sou physique. — 11 montre un côté gauche normal et du côté FOIS : En arrière. Matité de la moitié inférieure, abolition des vibrations à la base. Respiration rude, soufflante, à timbre amphorique à la base avec maximum à la pointe de l’omoplate.
Bronchophonie. Râles humides, nombreux et très gros. Pectorilo qui aphone.
Par ailleurs. Examen négatif.
Examen du 12 mars. — Etat général mauvais, transpirations abondantes, température 38° ; pouls 140 ; respiration 35. Dyspnée marquée. Expectoration très fétide.
Examen physique : À droite : signes cavitaires nets de la base plus marquées en avant qu’en arrière.
À gauche : l'intégrité des premiers jours a disparu. Syndrome de condensation de la base, souffle tubaire et sous-crépitants.
On fait du sérum antigangréneux.
Le 22 mars. Etat général très mauvais.
Les signes cavitaires se précisent encore à droite.
À gauche les râles sont plus gros et plus gras, râles bulleux et gargouillements apparaissent.
On fait encore du sérum antigangréneux.
Le 23 mars, mort.
Autopsie. — Poumon droit : lobe inférieur complètement envahi par la gangrène. Adhérences très fortes, pariétales et diaphragmatiques, qui obligent à déchirer le poumon en l’extrayant. Le lobe apparaît creusé de cavités sphacéliques dépourvues de paroi externe, celle-ci étant restée adhérente à la paroi. I1 semble y avoir trois cavités postéro-supérieures des dimensions d'une noix à une mandarine, sans paroi proprement dite, limitées par du tissu pulmonaire spacelé en voie de décomposition. Ces cavernes contiennent un liquide putrilagineux très fétide, grisâtre.
Les tranches de section laissent sourdre du reste du parenchyme, la même sanie. Ce parenchyme grisâtre et mou présente de petites cavités et est entièrement envahi par le processus gangréneux.
Lobe supérieur. — Sa partie inférieure est envahie par le même processus ; aspect sphacélique avec petites cavités.
Poumon gauche : Lobe supérieur. Envahi en entier ; nombreuses cavités comme des noisettes. La parenchyme laisse sourdre du pus par de nombreux petits foyers bronchopreumoniques.
OsErvATION n° 12, due à l’obligeance de M. le D' Dumolard. — Pneumopathie aboutissant après deux mois à la formation d'une cavité hydroaérique de la base gauche. Fétidité. Flore variée. Cavité avec zone d'infiltration diffuse. Emétine. Mort.
R. Justin, 49 ans, entre le 17-12-29 Salle Pasteur, pour toux, expectoration et fièvre. Le 2 décembre dans l’après-midi, en pleine santé, petits frissons répétés, sensation de froid, pas de point de côté, température monte à 38°, 39° pendant trois ou quatre jours.
Depuis lors, foux fréquente suivie d’expectoration fétide verdâtre et il y a deux jours noirâtre. Expectoration maxima le matin au réveil. Les phénomènes généraux d'intensité moyenne sont caractérisés par une température à 37,5, 38,5 environ.
Antécédents sans intérêt particulier. Paludisme tous les étés depuis 29 ans. (Fièvre tierce) un litre de vin et deux anisettes par jour. Pendant la guerre, affection respiratoire fébrile d’une vingtaine de jours, sans lendemain.
Examen : Faciès fébrile ; anémique avec pomettes très rouges. Thorax cylindrique respirant peu dans son ensemble. Pas d’oedèmes.
Appareil respiratoire : râles de bronchite diffuse. Emphysème. Pas de signes de localisation. Expectoration : 500 ce par jour, bacilloscopie négative, flore microbienne banale.
L'examen de l’expectoration donne le même résultat à trois repri-
ses.
Radioscopie. — Obscurité de la base gauche comblant le cul-desac et rendant invisible le diaphragme gauche. Appareil cardio-vasculaire : Tension, 14-9. 1° bruit du cœur
assourdi. Rien à signaler par ailleurs.
Traitement tonicardiaque : Solubaïne, ouabaïne de temps à autre. Emétine, 0 gr. 40, entre le 27 janvier et le 10 février.
Evolution. — Les examens radioscopiques et radiographiques pratiqués en série pendant le séjour du malade montrent :
« 1° Le 28 décembre, une opacité peu importante assez floue à contours imprécis, qui se projette en partie sur la pointe du cœur et ne dépasse pas la dimension d’une petite paume de main.
« 2° Le 30 janvier. Obscurité dense de la base gauche dans laquelle apparaissent des cavités hydro-aériques multiples floues, à limite imprécise qui persisteront jusqu’à la sortie du malade.
Cliniquement : malgré le traitement émétinien, l’état général s’aggrave progressivement,
Le 12 mars 1930. Le malade sort mourant.
OBSERVATION n° 13, due à l’obligeance de M. le Docteur Benhamou.
M. A. Jean Baptiste, 50 ans, entre Salle Laveran pour phénomènes pulmonaires, le 8 juin 1931.
Aucun antécédent particulier.
Début brusque il y a 15 jours par des phénomènes pulmonaires, toux, douleur à gauche, expectoration, température irrégulière qui atteint 39,5. Depuis 15 jours ces troubles persistent inchangés et compliqués seulement un jour par une hémoptysie légère.
Examen, — Mauvaise dentition. Mauvais état général. Facies fatigué, Asthénie très marquée. Dyspnée moyenne. La température ne dépasse pas 38 ; mais elle ne rend pas compte de l’état de grande asthénie ni de l’impression d’infecté que donne l'aspect général.
Examen. — Percussion nulle part douloureuse. On trouve à gauche en avant sous la clavicule de la matité avec diminution des vibrations, pas d’obscurité respiratoire. Quelques rares sous-crépitants.
En dehors du mamelon, se continuant dans l’aisselle, sous le pectoral, foyer d’obscurité avec sous-crépitants humides. Pas de signes cavitaires ( ni bronchophonie, ni pectoriloquie aphone.
Radiographie. — Image hydroaérique de la partie antérieure du lobe supérieur avec une opacité de voisinage transversale bien accentuée ; à la scopie, diaphragme normal.
Crachats : flore d’abondance moyenne. Rares spirochètes. Cocci. On voit quelques amas de Pfeiffer, bacille se colorant aux deux bouts gram négatif en amas bacille gram+, diplobacille en capsule gram —.
Autres appareils. —— Cœur : souffle Systolique léger à la base. Radiologiquement, cœur énorme surtout dans ses cavités droites.
Foie déborde de deux travers de doigts le rebord costal.
Par ailleurs rien à signaler.
Pendant quelques jours on tient le malade en observation.
Pat il meurt assez brusquement d’accidents cardiaques, seme-t-il.
Autopsie impossible.
Cette observation est intéressante par ses radiographies
1° La radio de profil a mis remarquablement en évidence le siège antérieur de la cavité.
2° Les radios successives ont bien mis en évidence l'augmentation de volume progressive de la cavité.
OBSERVATION n° 14, recueillie dans le Service de notre Maitre, le D' Benhamou. — Abcès du poumon à pyogène,s à début subaïigu d'emblée. Image hydroaérique unique sans infiltration importante. Traitement médical banal ; teinture d'ail. Emétine. Mort après quare mois d'évolution.
Homme âgé de 53 ans, entre à l’hôpital le 15 juillet 1930 pour phénomène pulmonaires. Il y a deux mois le malade est pris brusquement, au cours de son travail (cimentier) d’un point de côté thoracique droit et d’un frisson. Pendant une vingtaine de jours la douleur thoracique subsiste sans modification, sans température, accompagnée simplement de fatigue générale, d’une toux sèche, d’une expectoration muqueuse peu abondante et le malade continue à travailler de façon irrégulière.
Il y a dix jours environ l’état s'aggrave, l’'expectoration devient muco-purulente et atteint 100 à 150 cm3 par jour.
Antécédents. — I1 y a 14 mois, épisode pulmonaire ayant duré 20 jours environ qui a retenu le malade à la chambre et ne semble avoir été qu’une bronchite banale. k
Paludisme il y a 14 ans.
Examen. — Amaigrissement considérable (20 kil.). Etat général assez bien conservé. Asthénie. Appétit conservé. Température oscillant entre 37° et 38°. Pouls, 84.
Examen pulmonaire. — Le point de côté a disparu il y a 7 ou 8 jours. L’expectoration muco-purulente (150 cm3 environ) est rejetée par petites vomiques qui se reproduisent deux ou trois fois par 24 heures et entre lesquelles le malade est parfaitement calme. Cette expectoration se dépose en deux couches dans le verre comique : une couche claire et séreuse en bas ; une couche purulente en haut surmontée d’une couche de spume. Pas d’odeur caractéristique. Sur 150 cc de volume total on peut estimer à 100 ce la quantité de pus franc.
A la base droite : matité franche avec résistance au doigt à la percussion, une abolition complète des vibrations, une obscurité respiratoire totale avec une légère bronchophonie, pas de pectorilo-
uie aphone et en un point précis une succussion hippocratique à timbre métallique. Au dessus, à la partie moyenne du poumon, matité avec diminution des vibrations et du murmure vésiculaire.
Ponction : blanche.
Examen radiographique (Fig. 11) de face : Il montre une image hydro-aérique du volume d’une mandarine, plaquée dans la région hilaire contre l’ombre cardiaque, Tout autour, zone opaque épaisse de deux à trois cm environ et à limite périphérique peu nette. La partie sombre liquidienne se poursuit sans démarcation avec elle. Elle empiète sur l’image aérique dont la limite sauf en dehors est assez peu nette.
De profil, la cavité se montre très postérieure, projetée dans le sinus costo-vertébral à hauteur du 9° espace en arrière.
Le lipiodol n’injecte pas la cavité.
Par ailleurs : cœur légèrement arythmique. Tension 9 1/2-4, au Vaquez.
Numération des globules blancs : 12500. Polynucléaires neutrophiles 81 %.
Traitement. — Teinture d’ail. Emétine, 0 gr. 56 en dix jours.
Le 18 août. Malade un peu plus affaibli. L’expectoration augmente, 150 cm3. Pouls toujours arythmique.
Le 25 août : Numération globulaire : G.B., 5.000 ; G. R., 2.800.000.
Formule leucocytaire Polynucléaires : 712 Yo.
12 septembre : Les radios pratiqués depuis le 19 août ne permettent plus de distinguer la poche purulente. Est-ce par suite de la densification progressive du parenchyme pulmonaire. C’est probable sans qu’on puisse l’affirmer car sur les radios de profil où l’ombre du lipiodol bronchique ne se superpose pas à celle de la région de la poche, cette région apparaît assez claire sans aucune trace de poche.
En même temps on observe une baisse de la température à, la normale et un affaiblissement considérable avec déchéance de l’état général et diminution de l’expectoration. L’examen montre un poumon droit entièrement mat, vibrations abolies, respiration très diminuée, pas de souffle ; ponction pleurale, on ne retire rien. |
Entre le 15 septembre et le 1' octobre on note une amélioration — meilleur état général — meilleurappétit, puis le malade s’affaiblit et il sort le 10 octobre, mourant.
OBSERVATION n° 15, due à l’obligeance de M. le D' Lemaire et du D' Santucci. — Suppuration pulmonaire simple à pneumocoque à type de pneumonie disséquante. Evolution en six mois avec tous les signes d’une infection aiguë. Injections intratrachales d'huile gaïacolée. Traitement anti infectieux général. Mort. À l’autopsie aspect de pneumonie disséquante.
H. ben Ahmed entre le 11 mars 1931 à l’ambulance d’El-Kettar, dans le service de M. le D' Lemaire.
Sujet marocain, habitant Alger depuis deux ans. Sans antécédents.
Début il y a 15 jours par un frisson, avec point de côté droit, et d'emblée température très élevée. Malgré quelques soins simples l’état empire et le malade se fait hospitaliser.
C’est un malade robuste ; présentant un état fébrile sérieux, température autour de 39°.
Appareil pulmonaire. — Au point de vue fonctionnel : toux, expectoration non fétide. 500 cc environ. A l'examen : grande prédominance de pneumocoques extrêmement nombreux et ceci au cours d'examens répétés ; autres microbes variés. Pas d’amibes. Pas de bacilles de Koch.
À droite en arrière, matité avec diminution des vibrations, respiration soufflante et gros râles humides. Dans l’aisselle, syndrôme cavitaire net, souffle caverneux, gros râles bulleux et gargouillements, matité et diminution des vibrations.
Radiographie. — Elle montre des lésions de tout le 1/3 inférieur de la plage pulmonaire droite. Opacité très prononcée, irrégulièrement percée de taches claires multiples, sans contours nets, communiquant pour certaines les unes avec les autres ; à la partie supérieure de cette image est une tache claire plus importante, de la dimension d’une pièce de 5 francs ; au dessus et en dedans d’elle on retrouve encore cet aspect. Le lobe supérieur paraît intact.
Lipiodol. — Il injecte une partie du lobe supérieur. Il montre : 1° l’arbre bronchique de cette région ; 2° la présence de nombreuses taches traduisant des cavités multiples ; 3° en dehors tout à fait à la base une vaste cavité remplie, biloculée, et dont les deux parties
ont respectivement des diamètres de 5 cm et 2 cm.
Evolution. — On fait successivement des injections d’huïle gaïiacolée, et des thérapeutiques anti-infectieuses générales. La température se maintient de façon persistante autour de 38 à 39°. L’expecioration conserve les mêmes caractères. L'état général décline progressivement en même temps que les signes pulmonaires se développent.
Le 22 août 1931. Mort. é
Fig. 12.
OgsERvATION N° 20
Suppuration aiguë putride. — Image polycavitaire avec infiltration diffuse. Une des cavités a été injectée de lipiodol, chose rare, mais possible.
Fig. 11.
OBservaTION N° 14
Image hydroaérique avec infiltration diffuse. — Le profil met mieux en évidence que la radio de face la non pénétration de la cavité par du lipiodol. Il situe exactement la cavité qui est corticale, alors que de face on pourrait la dire hilaire.
Autopsie, — 1° Poumon gauche : voile adhérentiel avec adhérences en colonnettes dans la plèvre. Le poumon est hépatisé dans sa partie dorsale. A la section on voit qu’il est parsemé régulièrement dans toute son étendue d’abcès miliaires bronchopneumoniques.
2° Poumon droit (Fig. 4). — Adhérences pleurales beaucoup plus marquées qu’à gauche, difficile à rompre. On ne parvient à les enlever en épargnant le poumon que par beaucoup de précautions.
Une coupe du poumon montre : 1° une symphyse des deux interlobes : 2° de très nombreuses cavités anfractueuses remplies de pus, d’un volume variant de celui d’une lentille à celui d’une mandarine.
On distingue très nettement les deux scissures symphysées. Il est possible de désunir en partie seulement la symphyse de la scissure inférieure.
Le lobe inférieur est creusé d’une très vaste cavité extraordinairement anfractueuse qui occupe toute sa partie postérieure et externe. IL est impossible de lui décrire une forme ni de lui assigner un volume approximatif. Elle est parcourue de colonnettes ayant les caractères des piliers du cœur de 1°" et 2° ordre. Ces colonnettes contiennent des paquets vasculo-bronchiques dont les vaisseaux sont thrombosés.
Par injection de la branche lobaire inférieure on repère les orifices bronchiques de drainage ; les deux plus volumineux ont 3 à 4 mm de diamètre. Les autres sont plus petits.
La partie antéro-interne du lobe, triangulaire à la coupe, est creusée de cavités multiples, du volume d’un grain de blé à celui d’un pois chiche séparées par un tissu sclérosé et dur, systématisé approximativement à partir des plèvres diaphragmatique et interlobaire et autour des vaisseaux et des bronches.
Le lobe moyen ressemble tout à fait dans toute son étendue à la partie antéro-interne du lobe inférieur.
La proportion de cavité y est beaucoup plus grande ; elle peut être comparée à un fromage de gruyère à trous très nombreux.
Le lobe supérieur dans sa partie antéro-interne présente exactement le même aspect. Dans toute son étendue supero-externe il est complètement détruit ; il est remplacé par une cavité informe faite de diverticules plus ou moins volumineux et anastomosés à l'infini dont la paroi est soulevée par des colonnettes faites d’un squelette
vasculo-bronchique engainé dans une sclérose très marquée.
Dans l’ensemble, abcès creusés dans toute l'étendue du poumon à paroi déchiquetée, mais ferme, non déliquescente comme dans la gangrène, respectant dans l’ensemble les paquets vasculo-bronchiques autour desquels se systémalise une sclérose nettement marquée.
Cet ensemble de lésions qui transforme le poumon en une véritable éponge à pus où le squelette vasculo-bronchique est relativement épargné, nous semble correspondre exactement à la description de la pneumonie disséquante.
Ces observations ne présentent pas toutes le même intérêt. Nous pouvons d’emblée mettre à part l'observation 13. Dans ce cas, en effet, il s’agissait d’un cardiaque qui se défendait mal et mourut brusquement de défaillance cardiaque. Une intervention thérapeutique quelconque n’avait aucune chance d’agir chez cet homme.
Dans les autres cas, au contraire, il s’agit de malades dont l’organisme a pu résister de longues semaines à une infection aiguë : trois mois, dans les obs. 11 et 12, plus de quatre mois dans l’obs. 14, plus de cinq mois dans l’obs. 15. Dans tous ces cas, des traitements
médicaux multiples furent essayés et échouèrent. Quand on examine ces observations groupées ensemble, avec le recul du temps et la sanction de leur évolution spontanée, on est forcé de reconnaître que tout essai de thérapeutique active serait justifié dans des cas semblables à l'avenir. Nous ne voulons pas dire qu’un traitemnt actif eut à coup sûr entraîné la guérison, loin de là, et des observations que nous donnerons plus loin, montreront la gravité de ces interventions dans ces suppurations pulmonaires aiguës. Il eut du moins donné une chance à ces malades.
b) Observations de malades chez lesquels on est intervenu et qui ont guéri.
Ces observations sont au nombre de trois, deux cas d’abcès simple et un abcès putride.
OBSERVATION n° 16, recueillie dans le service du Professeur Costantini. — Commotion cérébrale avec fracture du crâne. Abcès du poumon à pyogènes. Pneumotomie. Guérison.
Indigène d’une trentaine d’années reçu au pavillon de garde le 22 décembre 1928. Il vient d’être renversé par une automobile.
On constate tout d’abord une surdi-mutité qui n’est pas imputable à l’accident et limite l’étude du malade au seul examen physique.
Il existe une agitation assez marquée et surtout des crises épileptoïdes Bravais-Jacksoniennes presque subintrantes, qui malgré l’absence d’autres signes nerveux commandent l'intervention.
Intervention. (D' Goïinard). — Les signes paraissent traduire plutôt une lésion cranio-cérébrale gauche, trépanation de la région temporale gauche. On tombe sur un épanchement sous-dural. On retire quelques caillots et l’on ferme en laissant dans l’espace sousarachnoïdien, une petite mèche à la Cushing.
De nouvelles crises apparaissent encore, on trépane immédiatement à droite. On retire une certaine quantité de liquide céphalorachidien très mêlé de sang.
Dans la nuit il Y a encore deux crises épileptiformes. Dans la journée du 23, trois crises.
Le 24 au matin, 36 h. après le traumatisme une ecchymose palpébrale apparaît.
Les jours suivants la température qui était restée entre 38° et 39° tombe, il ne se produit pas de nouvelles crises. L'épisode craniocérébral est terminé.
Le 26 décembre la température remonte. Une expectoration mucopurulente apparaît le 1°" janvier et à la même date on trouve un petit foyer congestif à gauche.
Le 10 janvier 1929 l’état général a beaucoup décliné, le teint est terreux, le malade anxieux, les crachats beaucoup plus abondants sont franchement purulents. Le foyer congestif du 1/3 inférieur gauche est très net.
Radiographie : cavité pulmonaire du volume d’une mandarine avec niveau liquidien net.
Les jours suivants, l’état continue à décliner, l’expectoration atteint 2 à 300 cc par jour. Le 20 janvier on renonce à pratiquer une Stéréoradio vu la faiblesse du malade.
Le ?2 janvier. —— On décide d’intervenir par pneumotomie. On procède d’abord à un repérage radiologique précis. Deux radios sont faites de face et de profil. Elles montrent que la cavité est antérieure corticale, En hauteur elle se projette sur le mamelon gauche.
Un examen radioscopique fait dans les minutes qui précèdent l'intervention permet de marquer sur la peau la ligne d’incision.
Intervention. — 1° temps : le 24 janvier, incision horizontale sousmamelonnaire. On trouve des adhérences pleurales, mais vers le bas de la plaie elles se rompent et la plèvre s'ouvre.
On place une mèche et l’on referme.
Le 29 janvier, 2° temps. Après avoir retiré la mèche on ponctionne au bistouri au niveau de l’extrémité externe de la plaie. On tombe dans la cavité ; drainage par mèches. Pansement à plat.
Les jours suivants, amélioration évidente. La température tombe. L’expectoration disparaît. L’état général se remonte.
La plaie opératoire se ferme et le malade sort cliniquement guéri le 15 mars. Îl n’a pas été fait malheureusement d’examen radiologique avant sa sortie.
Il est revu plusieurs mois plus tard. La guérison se maintient.
OBSERVATION n° 17, due à l’obligeance du Professeur Aubry et du Professeur Costantini — Abcès de la base droite à pneumobacille de Friedlander. Pneumotomie. Guérison.
Mme L. Marguerite, 63 ans, entre Salle Andral, le 5 décembre 1930.
Depuis 4 ans, cette femme tousse et crache. Sur ce fond de bronchite chronique, on note une pleurésie sérofibrineuse droite en 1915 et une poussée pulmonaire avec température et hémoptysie ayant nécessité 4 mois d’hospitalisation en 1927.
Il y a quelques jours, violent point de côté sous-mammaire droit, frissons, fièvre.
A son entréé, malade très abattue, dyspnéique, qui se tient en décubitus latéral droit qui calme son expectoration. Température, 39°. Expectoration purulente verdâtre, non fétide, difficile, parfois hémoptoïque, de 200 cc. par 24 heures.
A la base droite, matité, abolition des vibrations, respirations diminuée et soufflante. Quelques râles parenchymateux.
Par ailleurs, gros foie.
L'examen des crachats, montre un petit bâtonnet non acido-résistant que la culture révèle être du pneumo-bacille de Friedlander (Pr. Pinoy). Examen du sang : 13.700 gl. bl. Formule leucocytaire normale.
L'état de la malade ne présentant aucune tendance à s'améliorer, une intervention chirurgicale est décidée.
Intervention le 13 janvier 1931 (Pr. Costantini). Anesthésie locale. Résection de la 8° côte à l’endroit où une ponction préalablement faite a montré l’existence de la collection. On pénètre au bistouri dans la collection qui a le volume d’une mandarine, on met en place deux drains jumellés.
Suites opératoires. — Le drainage se fait bien, l’expectoration diminue de jour en jour, les oedèmes cachectiques des membres inférieurs disparaissent. La malade quitte le service avec un état général satisfaisant. Elle est soignée quelques mois après pour son gros foie ; l’état pulmonaire est très bon.
OBsERVATION n° 18, due à l’obligeance de M. le D' Waton. — Abcès double du poumon droit à évolution aiguë prolongée, survenu chez un dysentérique, ayant eu les caractères d’un abcès amübien, mais ayant résisté à l’émétine et guéri par le pneumothorax artificiel.
Homme de 28 ans. Dysentérique avéré. A contracté son amibiase en 1915 dans le Sud Algérien.
Pendant 6 ans sa maladie, mal soignée, entraîne des troubles dysentériques répétés et touche beaucoup l'état général.
Depuis 1921, la nature amibienne de la maladie ayant été vérifiée par la découverte d’amibes dans des selles, le malade fait de nombreuses cures d’émétine sans que l’évolution chronique de son ambiase soit très influencée ,les troubles intestinaux et généraux persistent. }
Le 27 mars 1995, accès fébrile brutal ; pendant deux jours on reste sans diagnostic. Le troisième jour apparaissent des signes pulmonaires. Matité étendue du poumon droit prédominant à la base. Le foie est gros. \
Le 5° jour le malade est vu en consultation avec les Professeurs Costantini et Raynaud. Le diagnostic d’abcès amibien du foie probable avec atteinte pulmonaire de voisinage est porté. On décide de tenter un traitement émétinien énergique avant de faire quoi que ce soit. ! è
Quelques jours après, vomique fractionnée d’un pus rouge brun foncé, couleur chocolat, très épais, non fétide. #1
Suit une période de deux mois environ, caractérisée par une expectoration extrêmement abondante ayant toujours les mêmes caractères, mais devenue rapidement fétide contenant une flore microbienne banale, mais pas d’amibes, accompagnée d’une tempéraure élevée, oscillante, à clochers et d’un état général alarmant.
Pendant tout ce temps on fait de l’émétine presque continuellement à forte dose, en y adjoignant quelques injections sous-cutanées d'huile goménolée et eucalyptolée. |
Après deux mois, un mieux se dessinant on fait un examen radioscopique.
Examen radioscopique. — Le 25 mai, il révèle l’existence de deux vastes cavités hydrodériques. L'une sous-claviculaire droite, grosse comme une mandarine, se rapprochant assez à la fois du médiastin et de la paroi thoracique. L'autre basale, sus-diaphragmatique, grosse comme uné orange.
Les jours suivants la température et l’expectoration reprenent ; le malade refuse toute intervention.
Preumothorax. — Il va être pratiqué 11 insulflations en deux mois, du 10 juin au mois d’août. Les premières extrêmement prudentes, espacées de 2 à 3 jours, donnent un décollement d’ensemble, mais un affaissement très lent car le poumon est très résistant.
Les pressions positives sont obtenues avec très peu d’air ; cependant en prolongeant la durée de l’insufflation à 1/2 heure et davantage on parvient à introduire des quantités appréciables de gaz. Dans les heures qui suivent l’expectoration augmente nettement.
Au bout d’une quinzaine de jours (5° ou 6° injection) un mieux net se dessine. L’expectoration diminue, devient plus séreuse, la température tombe.
Le pneumothorax est poursuivi encore jusqu’à la 11° insufflation et peu après le malade peut se lever, il crache encore. Puis bientôt après (3 à 4 mois après le début du pneumo, 7° mois de maladie), l’expectoration disparaît.
Pendant tout ce temps le traitement émétinien a été poursuivi à doses aussi élevées que possible.
Ce n’est que 3 mois après ; 10 ou 11 mois après le début de sa maladie, que le malade put reprendre une vie normale. Depuis lors (depuis 5 ans) il est resté complètement guéri.
Voici donc 3 cas, où autant qu’on puisse le dire, l'intervention (pneumotomie dans 2 cas, pneumothorax dans un cas) a guéri le malade. Dans ces 3 cas, l’évolution s’aggravait progressivement et l’on eut nettement l’impression d'arrêter par l'intervention, une évolution
fatale. L'intervention eut lieu après un mois (obs. 16), un mois 1/2 {obs. 17) et 2 mois (obs. 18). La guérison survint en un mois 1/2 et en quelques semaines dans les obs. 16 et 17. Dans l’obs. 18, l’amélioration se produisit dans les jours qui suivirent les deux premières insuflations et la guérison complète fut obtenue en 3 à 4 mois.
c) Observations de malades chez lesquels on est intervenu et qui sont morts.
Ces observations sont au nombre de 5, 3 cas d’abcès putride et 2 d’abcès simple.
OBSERVATION n° 19, recueillie dans le service du Professeur Costantini. —— Abcès gangréneux. Traitement médical sans résultat. Pneumotomie. Mort.
P. Antoine, 46 ans. Le 10 février 1931, brusquement, le malade a été pris de frissons et de courbatures, puis d’une expectoration abondante. Aucun antécédent, en particulier pulmonaire.
Le 31 mars 1931. Le malade est évacué pour intervention de la Salle Trousseau où un traitement médical a été poursuivi sans résultat.
Examen. — Etat général atteint, amaigrissement, température, 38° 39°, pouls 120, respiration 36.
La toux est continuelle et exténuante. L’expectoration gris verdâtre non fétide. Localement signes cavitaires et particulièrement succussion hippocratique dans la base droite près de l’aisselle audessus de la pointe de l’omoplate.
Radiographie (27 février). Cavité hydroaérique de 5 cm de diamètre environ, à demi remplie de liquide, se projetant un peu au-dessous de la partie moyenne du poumon, et entourée d’une très large opacité qui atteint la paroi en dehors, le médiastin en dedans. Le diaphragme est distinct, le reste du poumon est normal. Par ailleurs, examen négatif.
Intervention (Pr. Costantini).— Le 31 mars 1931. Avant l’intervention, un repérage radioscopique est pratiqué. Il montre un agrandissement considérable de la cavité. Celle-ci est localisée à hauteur de la 8° côte dans sa partie postéro-externe.
Anesthésie locale, malade en position assise. Incision sur la 8° côte. Résection de la 8° côte, puis de la 9°. On trouve une plèvre symphysée. L’incision conduit dans une cavité d’où il ne sort pas de pus. On est surpris. On explore avec le doigt cette cavité et en perforant son plafond on ouvre l’abcès : Un pus affreusement fétide jaillit expulsé par des quintes de toux violentes. On obture la plaie avec la main. Puis la toux s’étant calmée on l’enlève. Il sort alors un bloc sphacélique du poids approximatif de 20 grammes qui dégage une odeur de putréfaction intense. Drainage par drain et mèche.
On prélève un morceau de la paroi po examen histologique. On fait des étalements avec le pus, le bloc sphacelé, le morceau de paroi.
Le 1* avril 1931. Le lendemain. Etat grave. Respiration, 36. Pouls, 132, température, 39,5. Malade fatigué. Du côté gauche foyer de bronchopneumonie. L’expectoration a disparu, le drainage, qui se fait par siphon, fonctionne bien.
Le 2 avril 1931. Même état. Les tranches cutanéo-musculaires de la plaie opératoire sont complètement sphacéliques. Tonicardiaques, vaccin de Minet et localement, grandes irrigations au Dakin.
L’après-midi l’état est toujours grave. Quoiqu’on n’ait pas trouvé de spirilles dans les étalements, on fait 0,15 de 914.
Le #} avril 1931. Minet.
Le soir le malade sort mourant. II meurt le lendemain. Pas d’autopsie. {
Les étalements ont tous montré la même chose ; à savoir pas de spirilles, flore abondante et variée cocci et batonnets. |
Un fait particulièrement intéressant à retenir est le suivant : L’expectoration abondante n’était pas fétide. A la ponction puis à l'incision de la cavité l’odeur était affreuse.
Ceci était sans doute du à une fistulisation bronchique infime.
De ce cas nous pouvons donc tirer l’enseignement suivant : Jorsque la ponction ou tout autre moyen révèle la nature gangréneuse d’une suppuration tandis que l’expectoration est sans caractère précis, c’esi que l’abcès ne se draine pas du tout ; il n’y a pas de raison d'attendre, il faut opérer très vite.
OBSERVATION n° 20, recueillie dans les services du D’ Benkhamou et du Professeur Costantini. — Abcès gangréneux aigu. Non amélioré par les traitements médicaux. Pneumotomie. Mort.
À. Albino, 53 ans, entre le 27 mars dans le service pour phénomènes pulmonaires.
Vieux tousseur fumeur, éthylique invétéré. Depuis 5 ans, chaque hiver poussées bronchitiques.
ll y a # à 5 mois son expectoration est devenue plus abondante, mais son état demeure satisfaisant.
Asthénie. Courbatures. L’expectoration devient légèrement fétide. Léger mouvement fébrile. Ure semaine avant son entrée sont apparus des phénomènes aigus.
Examen à son entrée. Homme robuste, très amaigri ; au point de vue pulmonaire, submatité légère à droite en arrière à la partie moyenne avec une inspiration rude et une expiration prolongée. La percussion est peu douloureuse. Expectoration très abondante (300 cc. par 24 heures), légèrement fétide, muco-purulente verdâtre se disposant en deux couches, l’une supérieure purulente, l’autre inférieure séreuse. Bacilloscopie négative. Flore variée.
Radiographie. Pratiquée de face et en OAD. Importantes trainées de sclérose pulmonaire ; ombre quadrangulaire, occupant tout le lobe supérieur avec au centre une image cavitaire hydroaérique.
Par ailleurs, examen négatif.
Evolution. — Depuis son entrée l’état général est allé en déclinant. La température oscille au début entre 37 et 40. Se stabilise à partir du 7-4-31 au environ de 38.
L’expectoration est incessante, abondante (350 cc.). Elle est devenue plus brunatre, franchement fétide .
Les signes du début sont remplacés quelques jours après par un syndrôme cavitaire qui varie d’ailleurs d’un jour à l’autre.
On a essayé depuis l'entrée du malade, successivement l’émétine et le Rhodarsan.
L’état du malade n’est modifié en rien par ces thérapeutiques. On se décide à tenter une intervention chirurgicale.
. Examen radioscopique préopératoire : On constate une grande image aérique circulaire assez nettement limitée. Elle est près de la paroi postérieure et se projette dans la fosse sous épineuse. Elle reste éloignée de la paroi antérieure, cependant étant donné son volume, elle occupe presque toute l’épaisseur du thorax. Il y a eu fusion et large extension des deux cavernes constatées au précédent examen. La cavité est vide sans niveau hydroaérique.
Intervention (Prof. Costantini). Le 28 avril 1931.
Anesthésie : Régionale au niveau des 3°, 4°, 5° espaces, locale selon une verticale passant par le bord spinal de l’omoplate.
À Plan opératoire. — On a l’intention de ne pas ouvrir la cavité de l’abcès, même si l’on trouve une symphyse pleurale et de se contenter d’une simple costectomie.
. On pense n’entrer dans la cavité et la drainer que deux ou trois jours plus tard sans anesthésie, et lorsque le bourgeonnement des bords de la brèche opératoire permettra une meilleure défense de celle-ci contre l’envahissement microbien.
Incision verticale. — On résèque la 4° ou 5° côte sur 10 cm. Cependant une fissure se produit dans la coque qui se présente ; cette coque est tellement mince que l’on croit être tombé dans une cavité pleurale. On se décide donc à agrandir l’infime ouverture qui s'était produite et on tombe dans une vaste cavité. Comme la radio venait de le montrer, cette cavité est vide et la thoracopnée qui se produit ne projette que quelques petites gouttelettes de liquide. Mèches dans la cavité.
Le malade a assez-bien supporté l’opération ; il est très faible.
Le 29 mars 1931. Etat général toujours médiocre, pouls 120 ; respiration rapide. Expectoration 20 cc. purulente, épaisse. On donne de l’oxygène.
Le 30 mars 1931. Le malade est légèrement mieux, pouls 136, Expectoration 30 cc.
Le 1° avril 1931. Mort.
Autopsie faite 4 heures après la mort.
Le dégagement du poumon se fait plus aisément qu'on ne le prévoyait. Âu niveau des lobes inférieur et moyen la grande cavité pleurale est tapissée d’un exsudat membraneux branc verdâtre qui est manifestement récent, il ne s'accompagne ni d’épanchement liquide ni d’adhérence. Le lobe supérieur est adhérent sur toute sa surface. Cependant on arrive à le décoller assez bien, presque sans déchirer la mince coque qui sépare la surface pulmonaire de la cavité.
Le poumon enlevé on réunit par une insion les deux petites déchirures qui se sont faites pendant le décollement et celle provenant de l'intervention et on tombe dans une vaste cavité anfractueuse. Elle est presque vide, ne contenant qu'un peu de pus que l’on lave dans un courant d’eau.
L'examen de la paroi nous montre alors qu'il s’agit d’une cavité parenchymateuse du volume d’une orange, limitée extérieurement par une coque extrêmement mince ; et présentant sur le reste de sa paroi des colonnes et des saillies qui la rendent anfractueuse. La paroi est assez nette ; à la partie inférieure seulement elle est mal définie. 11 y a là une masse putrilagineuse exactement semblable à une escharre de gangrène aiguë qui adhère au parenchyme voisin avec lequel elle se continue progressivement sans limite nette.
Ce processus gangréneux atteint la partie postérieure de l’interlobe supérieur et en arrière de lui la grande scissure ; il les traverse et commence à envahir les lobes moyen et inférieur.
Constitution des colonnettes qui soulèvent la paroi. Elles sont toutes centrées par une bronchiole entourée d’un tissu densifié.
Orifices de drainage. — Leur recherche est difficile, de l’intérieur de la cavité avec une sonde cannelée on cherche à en découvrir. Cette première recherche est infructueuse, ce qui prouve déjà la petitesse de ces orifices.
On injecte alors par la bronche lobaire supérieure de l’eau. Cette manière de procéder permet de découvrir deux ou trois petits trous
d’un à deux mm. de diamètre environ n’admettant même pas la sonde cannelée et faisant eommuniquer des bronchioles avec la cavité.
OBSERVATION n° 21, due en partie à l’obligeance du Professeur Raynaud et des Docteurs Cattoir et Marill. — Suppuration aiguë putride. Traitements médicaux inactifs. Au 70° jour 1° temps de pneumonie. Mort. , à ; (
Z. Ahmed, âgé de 25 ans, entre le 2 janvier 1932, pour phénomenes pulmonaires graves. C’est un ancien syphilitique qui présente des troubles nerveux rattachés à une sclérose en plaques probable.
Depuis un mois et demi, toux, point de côté. sous-claviculaire, asthénie, amaigrissement. Depuis huit jours, les signes pulmonaires se sont aggravés, la toux est fréquente, l’expectoration augmente considérablement, la température est à 38, 38,5.
A l’examen, malade abattu, très affaibli, température 38°5, pouls 108, respiration 24, points de côté mamelonnaire et axillaire gauche, haleine fétide. Expectoration abondante, très fétide (800 à 1000 cc.) ; elle se dispose en deux couches : une superficielle liquide, claire peu abondante, l’autre de beaucoup prédominante, purulente ; jamais d’hémoptysie. L’examen montre à gauche, douleur à la pression très marquée dans la région mamelonnaire et dans l’aisselle, Murmure vésiculaire diminué, petit râle bulleux et gargouillements après la toux. Pectoriloquie aphone, bronchophonie, diminution des vibrations. En arrière, mêmes signes moins accentués.
‘Radiographie. — Elle montre d’importantes lésions, la partie moyenne du poumon est entièrement occupée par une opacité impénétrable. Au-dessus d’elle on distingue deux images cavitaires hydroaériques. Opacité du reste du lobe supérieur. Une radio de profil montre les deux niveaux liquides situés un peu plus en arrière qu’en avant. Un lipiodol pratiqué par voie inter-crico-thyroïdienne ne pénètre pas dans les cavernes.
0,50 d’émétine sont injectés du premier au 8 février, ils restent sans influence sur l’expectoration. Le 10 février et les jours suivants après une hémoptysie, les signes s’exagèrent, du sérum anti streptococcique et deux séries de sérum anti-gangréneux sont pratiquées.
Le 17 février, la tendance vers l’aggravation persistant en dépit des traitements médicaux, le malade est évacué en chirurgie.
Le 20 février, malgré une hémoptysie qui persiste depuis la veille, on décide d’intervenir ; un repérage radioscopique pré-opératoire est pratiqué qui confirme les radiographies précédentes.
Intervention (Prof. Costantini). —— Malade en position ventrale, légèrement déclive. Anesthésie générale au chlorure d’éthyl. Incision verticale inter-scapulo-vertébrale, proche de l’omoplate. Section des muscles et résection du bord spinal de l’omoplate sur 2 à 3 cm. de large. Hémostase. Résection costale, la plèvre est ouverte dès la première costectomie. Les 4°, 5°, 6° et 7° côtes sont réséquées. Le doigt est introduit dans la cavité pleurale ouverte et perçoit vers le haut le lobe supérieur dur et adhérent. Suture de la brèche pleurale, compresses tassées. La thoracopnée persistant, on suture la peau pardessus les compresses.
Le 21 février, le malade va bien, l’hémoptysie est arrêtée, il existe
un peu d’emphysème sous-cutané. Le 22 février, l’état est moins bon, malade abattu, dyspnéique, pas d’expectoration. Le 23, mort.
Autopsie. — L’extirpation du poumon malade hors de la cage thoracique est rendue difficile par des adhérences pleurales serrées. Le lobe supérieur extirpé est recouvert d’une coque pleurale blanchâtre et épaisse. On y voit les deux cavernes qui ont perdu leur paroi externe restée adhérente à la paroi thoracique.
Coupe du lobe supérieur. — Elle montre :
1° Trois cavernes volumineuses du volume d’une noix à une mandarine environ, de contours très irréguliers, anfractueuses, bourrelées de saillies et creusées de recessus plus ou moins tortueux. Elles occupent la presque totalité du lobe, sont situées les unes au-dessus des autres et communiquent entre elles.
Les cavernes présentent sur presque toute leur étendue une membrane fine, veloutée, grisâtre, épaisse d’un demi millimètre environ, qui n’est pas indurée.
Par endroit cette membrane est faite de parenchyme nécrotique plus ou moins adhérent et dont on trouve un ou deux lambeaux gros comme des cerises.
Sur la paroi cavitaire on voit des orifices bronchiques non dilatés.
2° Des sections de bronches qui ne sont pas dilatées mais qui sont entourées d’une infiltration légèrement indurée, épaisse de 1 à 1 1/2 millimètre et dans laquelle il semble qu’on puisse distinguer une partie périphérique brun rouge non indurée.
3° Un parenchyme, atteint, dans presque toute son étendue, d’hépatisation congestive ou suppurée.
4° La plèvre interlobaire complètement symphysée sur toute son étendue est envahie en un point par l’une des cavernes.
On peut en somme sur ce poumon mettre en évidence le caractère des abcès aigus : cavernes qui selon les points où on les examine sont nettement limitées par une membrane pyogène, ou directement tapissées de parenchyme plus ou moins détruit ; début de sclérose pulmonaire ; le tout traduisant la tendance à la limitation d’un processus destructif.
OBSERVATION n° 22, recueillie dans le service du Prof. Costantini. —— Abcès à streptocoque développé après une pleurésie purulente médiastine opérée. Etat général grave. Preumotomie. Mort.
Mme M... Anna, âgée de 49 ans, a pris froid et s’est alitée avec des phénomèmes pulmonaires fébriles, le 1° décembre. Après quelques jours, elle entre à la clinique médicale d’où elle est évacuée le 26 décembre, en chirurgie avec le diagnostic de pleurésie purulente médiastine. Intervention d'urgence, résection postérieure de la 9° côte (technique du Pr. Costantini). I1 s'écoule deux litres d’un pus à streptocoque et staphylocoque associés. Siphonage.
Les suites opératoires immédiates sont simples. Mais à partir du 4 janvier, la température remonte pour se maintenir irrégulièrement aux environs de 38°.
Le 10 février, une expectoraion muco-purulente fétide ap araît. Des radiographies montrent une volumineuse image hydro-aérique, à grand axe vertical de 6 à 8 cm., située dans la gouttière costale postérieure. Les jours suivants l’expectoration se stabilise autour de 100 à 150 cc. par 24 heures, non fétide, parfois hémoptoïque, prenant dans un verre conique, l’aspect de traînées purulentes flottant dans du mucus. La plaie de pleurotomie ne communique pas avec l’abcès.
Dans les crachats streptocoque à l’état pur.
L'état général s’affaiblissant rapidement, l’intervention est décidée.
Le 18 février, intervention (Prof. Costantini). — Position en décubitus ventral déclive. Anesthésie générale minima au chlorure d’éthyl. Incision inter-scapulo-vertébrale basse. Résection des muscles exubérants. Hémostase. Résection des 4°, 5° 6°, 7°, 8° côtes ce qui conduit en bas à l’orifice de pleurotomie. On sent sous le doigt au travers d’une coque pleurale épaisse la cavité que l’on n’incise pas. Pansement à plat.
Les jours suivants : la température tombe, lexpectoration est moins abondante.
Le 23 février, 2° temps. Repérage radioscopique préalable, position ventrale déclive ,une bouffée de chlorure d’éthyl. Le doigt explorateur, sent au fond de la brèche de thoracectomie une paroi dépressible, l’enfonce, et pénètre dans la cavité de lPabcès. Celle-ci est alors largement ouverte au bistouri, elle a l'étendue indiquée par les radiographies. Sa surface irrégulière est tapissée d’un enduit plus ou moins effiloché blanc-jaunâtre.
Les jours suivants : l’expectoration disparaît, la brèche pariétale reste propre, mais la cavité pulmonaire n’a aucune tendance à se déterger et l’état général ne s'améliore pas. Le pansement donne beaucoup. On a l'impression par latonie de l’état général et de l’état local, que l’organisme ne peut plus réagir et réparer les lésions.
Le 5 mars, mort.
OBSERVATION n° 23, recueillie dans le service du Pr. Costantini. —— Enorme cavité purulente, fétide, de nature pleurale inter-lobaire ou pulmonaire non précisée. Pneumotomie en deux temps. Mort.
P. Vincent, 60 ans, entre le 9 février 1932, pour pleurésie droite.
Le 2 janvier, après quelques semaines de fatigue, point de côté. oppression, fièvre à 38°. Une ponction dans le 9° espace, aurait reiiré un liquide brunâtre. Les jours suivants, cet état persiste.
Etat général assez bien conservé. Du côté droit, sur toute la hauteur immobilité thoracique, matité de bois avec résistance à la percussion, obscurité respiratoire, abolition des vibrations en arrière. Dans la fosse sus-épineuse souffle, égophonie ,pectoriloquie aphone. Une ponction permet de retirer à 3 ou 4 cm. de profondeur un liquide citrin amicrobien.
Le 10 février, expectoration abondante non purulente spumeuse, d’odeur aigrelette. Les jours suivants : l’expectoration augmente. L’état général décline, une radiographie montre sous la claviculc, un niveau liquidien ef une opacité de tout l’'hémithorax.
Le 17 février, l’expectoration est fétide et purulente, se disposant en deux couches, séreuse en bas, purulente en haut. Une nouvelle radiographie montre un niveau liquide plus important, et qui est postérieur. La radio de profil montre au-dessous de lui une opacité oblongue, haute de 1 cm. i correspond à la collection. Température à 39°. L’état général décline.
Le 18 février : intervention (Pr. Costantini).
Position ventrale déclive, Anesthésie générale au chlorure d’éthyl; incision verticale inter-scapulo-vertébrale. Résection des tranches musculaires exubérantes. Hémostase. On resèque les 4°, 5° et 6° côtes. La plèvre découverte est très épaissie et symphysée. On s’en tient là, pansement à piat. *
Le lendemain, l’opéré va bien.
, Le 2% février, 2 temps. Même position, même anesthésie. On voit s’'écouler dans la plaie du pus semblable à celui des crachats. Le doigt découvre l’ouverture de fistulisation de la cavité d’abcès dans la plaie. Cette ouverture est agrandie, un flot de pus s’écoule, la caverne est volumineuse et s'étend surtout vers le bas. Immédiatement on résèque les trois côtes sous-jacentes (7°, 8° et 9°), tamponnement par des mèches de toute cette cavité.
Le lendemain, le malade ne crache plus, mais il meurt dans la soirée.
Nous ne nous croyons pas autorisés à porter formellement le diagnostic d’abcès pulmonaire. Si celui de pleurésie de la grande
cavité peut être éliminé, il n’en est pas de même de celui de pleurésie inter-lobaire. :
En présence de ces cas d'intervention (qui fut les 5 fois une pneumotomie) suivie de mort, il importe d’abord de se demander si ces malades seraient morts sans intervention. C’est certain, car lorsque l’on intervint, les traitements médicaux avaient chaque fois été tentés sans succès et l’évolution s’aggravait régulièrement, de jour en jour, sans donner l’impression d’une rémission possible.
Après nos 7 premières observations de guérison médicale en voici 13, qui témoignent de l’échec du traitement médical et de la nécessité d’une intervention active dans certains cas. Dans 5 d’entre eux, on ne prit pas la décision d'intervenir, les malades moururent; dans 3, on intervint et l’on sauva les malades; dans 5, on intervint sans succès mais il s’agissait de cas qui seraient morts même sans intervention.
Ces 3 séries de cas s’accordent pour montrer qu’il faut parfois intervenir. Mais quand et comment ? :
B. — Quand faut-il intervenir ?
Nous avons déjà montré qu'une suppuration aiguë guérissait toujours en moins de 2 mois et que, passé le deuxième mois il ne fallait plus compter sur sa guérison médicale. Par conséquent, toute suppuration qui après 2 mois d'évolution ne présente pas des signes nets d'amélioration, mérite une intervention active.
Mais faut-il donc attendre systématiquement qu’une suppuration évolue depuis 2 mois pour intervenir ? Et si non à quel moment faut-il intervenir ?
A la première question, il est facile de répondre « non ». Îl ne faut pas attendre systématiquemnt deux mois ; deux des trois cas que nous rapportons, où l’on est intervenu avec succès le prouvent : dans les obs. 16 et 17 la pneumotomie fut faite après un mois et un mois et demi, et la rapidité avec laquelle au moment de l'intervention, l’état général déclinait, prouve qu’il n'aurait pas fallu attendre davantage. Mais à quel moment faut-il intervenir dans ces cas ?
a) Dans les suppurations aiguës putrides, Baumgartner conseille de faire une pneumotomie dès que l’escarre se délimite et que l’image cavitaire apparaît, c’est-à-dire dans les quinze premiers jours de l’évolution (1). Mais est-ce là tenir suffisamment compte des guérisons spontanées ? Dans ces conditions, nos malades des obs. 4, 5, 6, 7 auraient été opérés, ce qui eut été pour le moins inutile, et bien plus la guérison médicale ne survenant jamais dans les quinze jours, on en viendrait à opérer toutes les suppurations putrides.
Bérard souligne la gravité des interventions précoces et recommande autant que possible de laisser passer la période aiguë et d’opérer à froid. Certes oui, mais ceci est souvent impossible et l’évolution aiguë se poursuit jusqu’à la mort comme en témoignent nos cas spon-
(1 Picot conseillait même d'opérer plutôt, « avant le stade d’escharrification, avant l’ouverture bronchique ».
tanément mortels. Si alors l’on attend dans ces cas, une sédation qui ne vient pas, l’opération quand on finit par la décider est d'autant plus grave qu’elle est plus tardive et s’adresse à un organisme plus affaibli; Picot, Delanglade, Fiolle, Van Stockum, Baumgartner sont d'accord sur ce point, Nos observations 19, 20, 21, 22, 23 où la mort suivit immédiatement l'intervention, le confirment et sans doute n’aurionsnous pas eu à enregistrer ces 5 morts post-opératoires si la pneumotomie avait été faite plus tôt.
Après ces données assez contradictoires, l’indication d’une intervention active nous apparaît comme fort délicate à poser. Voici nous semble-t-il comment il faut la comprendre.
Lorsqu'après quelques jours d'évolution, le foyer de suppuration putride aboutit à la fonte cavitaire, il ne faut pas intervenir imimé- ‘ diatement ; mais il faut surveiller avec minutie l’évolution, apprécier chaque jour l’état du malade par son aspect général, sa tempéralure, ses r'espirations, son pouls, faire faire des radicgraphies tons les trois ou quatre jours. Si on observe une tendance évolutive neîïle, si l’état général décline, si surtout l’image radiologique traduit une extension du processus, il faudra intervenir immédia‘ement sans attendre. Si au contraire, l’état général reste stationnaire, si l'aspect radiologique ne se modifie pas on doit attendre ; tantôt une amélioration se produira qui conduira à la guérison, tantôt l’état persistera plus ou moins stationnaire jusqu'aux environs du 60° jour auquel cas il faudra aussi intervenir.
b) Dans les suppurations simples, il en est de méme. Si l’évolution vers une aggravation manifeste apparaît, il faut intervenir précocement (exemple obs. 16 et 17). Si les signes évolutifs ne commandent pas une intervention, il faudra attendre et seulement si après deux mois d'évolution, les signes restent inchangés, il faudra intervenir. C’est ainsi que dans l’observation 18, alors qu'après deux mois, la suppuration ne subissait pas de changement, on se décida à entreprendre un pneumothorax et on guérit le malade.
En résumé : dans les suppurations pulmonaires aiguës putrides ou simples, l'indication d'intervenir se pose dans 2 cas: 1° Lorsque la lésion aiguë s’aggrave. Dans ce cas la décision, délicate à prendre, est importante, car il s’agit d’une lésion mortelle et dans laquelle l’intervention va être d’autant plus grave qu’elle sera plus tardive ; 2° Lorsque l’évolution s’est poursuivie jusqu’au deuxième mois sans marquer d'amélioration importante.
