III. ___ Le démembrement des suppurations pulmonaires

1° Suppurations pulmonaires parenchymateuses et suppurations bronchiectasiques.

Malgré les points qui les rattachent il est nécessaire de continuer à distinguer les suppurations qui ont leur siège dans la paroi bronchique des autres suppurations pulmonaires. En effet, mis à part, l'aspect clinique de « suppuration », mises à part les communautés de thérapeutique, ces deux groupes morbides diffèrent par tous leurs autres points : étiologie, pathogénie, anatomie pathologique.

Il faut donc parmi les suppurations pulmonaires continuer à établir une distinction entre les suppurations d’origine bronchique : « dilatation des bronches » et les autres suppurations : « suppuration parenchymateuse » ou « suppurations pulmonaires proprement dites ».

2° Démembrement des suppurations parenchymateuses : Suppurations pulmonaires parenchymateuses aiguës. — Suppurations pulmonaires parenchymateuses chroniques.

Parmi les suppurations pulmonaires parenchymateuses il est capital d'établir d'emblée comme l’ont fait de façon plus ou moins précise les Américains, comme l'ont nettement proposé les auteurs français : Sergent, Baumgartner et Kourilsky, Kindberg et Monod, une distinction entre les suppurations aiguës et les suppurations chroniques.

Les suppurations aiguës se développent sur un parenchyme intact

antérieurement. Cliniquement elles présentent tous les caractères d’une infection aiguë : début aigu, température, modification rapide de l’état général ; anatomiquement il s’agit d’une lésion destructive du tissu pulmonaire, d’une liquéfaction pulmonaire comme dit Coquelet ; au point de vue évolutif elles sont susceptibles de guérir spontanément ; au point de vue thérapeutique, ces suppurations aiguës relèvent essentiellement des thérapeutiques médicales, des thérapeutiques de drainage et parfois de certaines thérapeutiques d’affaissement.

Les suppurations chroniques sont caractérisées : a) cliniquement par les signes des infections chroniques : persistance des manifestations cliniques pendant de longs mois ou des années ; absence, intensité réduite et irrégularité des phénomènes infectieux (température, etc.) ; existence de signes traduisant l’infection et l’intoxication lente de l'organisme : dyspnée, asthénie, amaigrissement, teint altéré, déformation hippocratique des doigts. b) Anatomiquement : 1° par des lésions suppuratives évoluant peu ou par poussées ; lésions qui sont des surfaces suppurantes chroniques beaucoup plus comparables à des ulcères chroniquement infectés qu'à des abcès ; 2° par des lésions constructives de sclérose, de sclérose qui augmente avec l’ancienneté de la lésion et peut devenir intense, qui s’étend non seulement sur la surface suppurante elle-même, lui constituant une coque qui la rend incompressible, mais aussi à distance d’elle le long et tout autour des tuyaux bronchiques dont elle infiltre et altère les parois, mais aussi en plein parenchyme pulmonaire dans les cloisons lobulaires et alvéolaires, mais aussi aux plèvres qu’elle symphyse.

Cet état anatomique a été désigné par Coquelet du nom de Pyosclérose qui image fort bien cet ensemble si spécial de surfaces suppurantes et de sclérose infiltrante, Cette pyo-sclérose des suppurations chroniques s’oppose à la Suppuration liquéfiante des suppurations aiguës.

3° Démembrement des suppurations pulmonaires parenchymateuses aiguës : Suppurations putrides. — Suppurations simples.

Parmi les suppurations aiguës, destructives, les unes sont dues à des germes anaérobies (flore de Veillon, spirochètes) et s’accompagnent d’une odeur putride ; les autres sont dues à des germes variés (microbes aérobies pyogènes, pneumobacilles de Friedlander, amibe dyssentérique) et surtout ne s’accompagnent d'aucune odeur particulière.

Outre la bactériologie, lévolution, le pronostic et surtout laspect clinique de ces deux formes présentent de nombreux points distincts.

4° Démembrement des Suppurations aiguës putrides.

Il est nécessaire d'établir une distinction dans le sein de cette variété entre : 1° les formes qui prenant une allure grave évoluent rapidement et le plus souvent vers la mort, en frappant de nécrose

septique le parenchyme pulmonaire de façon plus ou moins diffuse sans laisser le temps ni la force à une délimitation du processus de s’accomplir nettement.

2° les formes qui prenant une allure moins grave et moins brutale évoluent en plusieurs semaines, où le processus se localise, où une cavité ou des cavités se creusent et se délimitent plus ou moins nettement prenant du point de vue clinique et radiologique l’aspect d’un abcès.

C’est ici croyons-nous qu’il faut retrouver le terme classique de gangrène en l’employant pour désigner la première forme, la deuxième étant l’abcès putride ou suppuration putride proprement dite.

I1 existe là deux formes qui possèdent des points communs, même putridité, même flore microbienne, mais qui présentent malgré tout des aspects anatomo-cliniques très différents (sauf peut être au début de leur évolution).

Au premier type « gangrène » correspond un état toxémique de haute gravité qui ne s’accompagne d’aucune réaction clinique ou anatomique de l’organisme. Le deuxième type au contraire du fait de la moindre intensité de l’infection s’assimile aux points de vue anatomique, clinique et thérapeutique aux abcès.

Est-il possible de superposer à ces deux formes une distinction biologique. Ainsi, la première forme « gangrène » correspond-elle à une putréfaction tandis que la deuxième « abcès putride >» correspond à une suppuration ? Sans doute dans une certaine mesure : Dans la gangrène il n’y a pas de réaction de l’organisme, le processus biologique est une nécrose septique. Dans l’abcès putride l'organisme réagit, et au processus nécrotique propre aux anaérobies se superpose un processus suppuratif. Les microbes comme dit Roger « commencent par déterminer la nécrose au point où il sont introduits : si l'organisme est vigoureux la réaction apparaît et se traduit par la suppuration ». À

5° Le démembrement des suppurations parenchymateuses chroniques.

On a voulu distinguer parmi les suppurations chroniques les suppurations simples sans odeur et les suppurations fétides ou putrides. C’est ce que fait Kourislky dans sa thèse, Poinso dans la sienne. Mais les auteurs qui ont cherché à établir ou à maintenir une telle distinction n’y sont parvenus qu'avec peine. Kourislky reconnaît qu’une suppuration chronique fétide peut avoir été simple ou le devenir un jour. Poinso pense que les suppurations chroniques sont presque toujours fétides et que les suppurations chroniques simples sont une rareté qu’il néglige d'étudier. En fait, et ces auteurs eux-mêmes nous le montrent, une telle distinction est factice et sans intérêt. Elle est de plus sans base anatomo-pathologique.

Certes l’épisode aigu qui est presque toujours à l’origine de la suppuration chronique est tantôt simple tantôt putride, mais du jour