C. — Quelle doit être l’intervention active

Par intervention, nous n’entendons pas opération, mais dans un sens plus général: thérapeutique autre que la thérapeutique médicamenteuse.

Si une suppuration aiguë ne s'améliore pas c’est qu’elle se draine

mal. C’est donc les thérapeutiques de drainage qu’il importe d’employer.

Le drainage de posture ne doit pas être négligé, mais il doit être considéré comme une thérapeutique médicale et nous pouvons supposer ici qu’il a été pratiqué sans aucun succès en même temps que les traitements médicamenteux.

La première intervention possible, c'est la bronchoscopie. Nous n’en avons malheureusement aucune expérience. La bronchoscopie, dit Léon Kindberg, a transformé le pronostic des suppurations pulmonaires aiguës. Pour cet auteur et Soulas, il faut dès qu’un abcès du poumon vers la troisième ou quatrième semaine de son évolution ne marque pas une tendance nette à la guérison, faire une bronchoscopie, qui sera suivie de deux ou trois, ou plusieurs autres. Dans 9/10° des cas, cette manière de procéder entraînerait la guérison. Il s’agit là d’une arme remarquable. Il ne faut pas oublier toutefois que la bronchoscopie agit surtout sur les suppurations hilaires et il y a lieu de se demander si elle est régulièrement indiquée dans les suppurations périphériques.

La bronchoscopie du moins dans les collections profondes est la première intervention à pratiquer.

La pneumotomie a été utilisée sept fois sur les huit cas que nous avons rapportés plus haut. Dans tous ces cas en effet on se trouvait en présence de cavités d’abcès assez volumineux et situés directement sous le cortex pulmonaire ou peu éloignés de lui. Il ne pouvait être question dans ces cas, d’un autre moyen de drainage. Cette proportion de sept sur huit montre que les abcès superficiels sont les plus fréquents et par conséquent la pneumotomie, l'intervention de drainage de beaucoup le plus fréquemment indiquée.

A côté de ces cas, où une cavité est nettement visible à la radiographie et où il est indiqué d'aller la drainer, il est des cas où la lésion n’est radiologiquement qu’une opacité diffuse. Dans ces cas, disent Kindberg et Monod, il faut réséquer la partie malade, faire une pneumectomie.

Nous pensons (en nous basant sur l’obs. 28, chronique récente que nous rapporterons plus loin) qu’il faut procéder dans ces cas de la manière suivante. Commencer par tailler une large voie d’accès en réséquant trois ou quatre côtes en regard de la lésion. Quelques jours après, sur la table d’opération, le poumon est ponctionné. Parfois, la ponction conduit dans une cavité, il faut alors faire une pneumotomie. D’autres fois, la lésion ne consiste qu’en une infiltration diffuse, une pneumonie suppurative, il faut alors (du moins s’il existe une expectoration suffisante). pratiquer une compression extra-pleurale avec des compresses. La guérison peut s’en suivre. Si après quelques semaines ce temps opératoire n’a rien donné, il est facile d'aborder directement le foyer. Puisqu’il s’agit d’une suppuration micro-cavitaire diffuse, il faut alors suivre le conseil de Kindberg et Monod et employer le bistouri électrique pour pratiquer une pneumectomie.

Il reste enfin des cas d’abcès profondément situés, centraux ou parahilaires, ou basaux et profonds où d’autres thérapeutiques doivent être envisagées. Nous voulons parler du pneumothorax et de la phrénicectomie.

Le pneumothorax. — Il fut employé avec succès dans notre observation 18. Il s'agissait d’un double abcès hydro-aérique central volumineux. À vrai dire dans ce cas, une pneumotomie’avait été d’abord proposée et refusée. C’est alors que le pneumothorax fut tenté et amena la guérison. Il semble difficile de généraliser le pneumothorax dans des cas semblables à celui-ci où les cavités volumineuses se rapprochaient assez de la corticalité. Par contre, dans les cas centraux profonds et para-hilaires, l'épaisseur du parenchyme qui sépare la lésion du cortex, l’absence probable d’adhérences et un bon drainage bronchique plaident contre la pneumotomie et pour le pneumothorax (voir aux méthodes thérapeutiques). Nous rapportons plus loin, une observation chronique récente qui rentre bien dans ce cadre et où le pneumothorax fut curateur (obs. 29).

C’est seulement si le pneumothorax n’est pas réalisable, qu’il faudra dans ces cas pratiquer une pneumotomie. Peut-être alors, y a-t-il intérêt, comme Sauerbruch et ses élèves (et avec eux Lagos) le préconisent chaudement, à pratiquer au préalable une compression extrapleurale. Elle agit en rapprochant l’abcès de la corticalité ou en favorisant son ouverture à l’extérieur.

La phréricectomie. — Elle agit sur la base du poumon commeé le pneumothorax agit sur le centre. Nous n’avons pas malheureusement d'observations personnelles qui puissent apporter un appui à cette opinion, mais d’autres faits sont là, dont il faut tenir compte. L’observalion de Fontaine par exemple ne peut être négligée. La voici brièvement résumée

Homme de 26 ans, sans antécédents, est pris le 21 Juillet d’un point de côté, de température à 39°. Il est vu quelques jours après, l’état infectieux est sérieux. Congestion de la base droite. Pendant plusieurs semaines, l’état se modifie peu et s'aggrave légèrement. Le 6 septembre vomique fétide. Cependant, l’état du malade s’aggrave de plus en plus. Le 21 septembre: phrénicectomie (25 centimètres extirpés). « La température qui était à 39° le matin de l’opération, tombe à 37° 4 Je même soir et à partir du 4° jour elle ne dépasse plus 37°... La quantité journalière des crachats diminua rapidement et à vue d’œil l’état général s’améliora ». Dès le 3 Octobre, le malade se lève. Depuis 5 mois la guérison clinique se maintient parfaite, la guérison radiologique est presque intégrale.

Voici donc un cas certain où une suppuration de la base fut guérie par une phrénicectomie.

Et même en admettant que la phrénicectomie ne guérisse pas dans ces cas (en effet les cas de guérison rapportés sont rares) elle ne peut nuire, et elle risque d'améliorer, facilitant ainsi une pneumotomie qui,

pratiquée d'emblée, aurait été plus difficile et dangereuse. Pour prendre un exemple parmi nos observations, dans le cas de l’obs. 12, nous serions actuellement disposé à pratiquer une phrénicectomie. En effet chez un tel malade âgé, fatigué, présentant une lésion poly-cavitaire, infiltrante, putride, la pneumotomie est très grave, la phrénicectomie doit être d’abord pratiquée puisque la lésion est basale.

En résumé : l'indication d’une intervention active posée comme nous l'avons dit plus haut, la nature de cette intervention doit êtra envisägée de la façon suivante : dans les abcès superficiels qui représentent la majorité des cas, il faut lorsqu'il existe une ou des cavités nettes, diagnostiquées par la radio ou par une ponction extempora née, faire une pneumotomie et lorsque l’on se trouve en présencel d'un bloc de suppuration diffuse, pratiquer une compression extrapleurale suivie en cas d'échec d’une pneumectomie. Dans les abcès centraux profonds ou parahilaires, il faut tenter un pneumothorax et seulement si celui-ci n'est pas réalisable, une pneumotomie. Dans les abcès profonds de la base pulmonaire, il faut pratiquer une phrénicectomie et après seulement s’il le faut absolument, une pneumotomie.

Le traitement bronchoscopique si l’on dispose des moyens indispensables pour le bien pratiquer, devra être tenté avant d’en venir à ces trois traitements. Et ceci tout particulièrement et avec d’autans plus de chance de succès dans les abcès juxta-hilaires.