III. — Les suppurations aiguës compliquées
Chaque complication des suppurations pulmonaires mérite un traitement particulier lorsque c’est possible.
Un abcès du cerveau sera opéré s’il évolue assez lentement pour permettre un diagnostic précis, ce que nous n’avons trouvé nulle part.
Les complications infectieuses pulmonaires spontanées et surtout post-opératoires seront traitées avec énergie par la révulsion et la vaccination générale (vaccin de Minet).
Les complications infectieuses locales dans un trajet post-opératoire sont toujours lorsqu’elles sont graves dues à des anaérobies et le meilleur traitement paraît être le sérum anti-gangréneux en pansements locaux associé aux grands lavages au Dakin.
. Nous n’insistons pas sur ces complications dont l'intérêt thérapeutique est minime, et nous n’envisagerons ici que les suppurations compliquées d’hémoptysie ou de pleurésie purulente qui peuvent seules influer sur la conduite thérapeutique.
1° Suppurations compliquées d’hémoptysie. P
a) L'hémoptysie survient dans un cas où il n’est pas indiqué dintervenir. Il faut la traiter médicalement par les hémostatiques habituels et surtout l’anthéma, le citrate de soude intra-veineux à 10 %
et la rétropituitrine. Si elle est très abondante et prolongée elle doit décider dans tous les cas où l’abcès est suffisamment éloigné de la corticalité à pratiquer un pneumothorax. Il en fut ainsi dans notre obs. 29. Lagos, qui dans l’ensemble n’est pas partisan du pneumothorax l'indique aussi comme moyen thérapeutique dans ces cas.
L'Hémoptysie grave est une indication élargie du pneumothorax.
b) L'hémoptysie survient dans un cas où l'on se disposait à intervenir. Si l’on devait faire un pneumothorax ou une phrénicectomie, l'indication se trouve renforcée. Mais si l’on projetait d’aborder directement la lésion, il est préférable croyons-nous d’attendre. Certes, dans notre cas 21, une intervention fut pratiquée au cours d’une hémoptysie sérieuse, on fit un premier temps de pneumotomie et l’hémoptysie s'arrêta. Nous ne croyons pas qu’on puisse généraliser à partir de ce cas. En effet, toute intervention peut favoriser une petite poussée inflammatoire focale qui ne peut que faciliter lhémoptysie. Dans certains cas d’abcès centraux où la pneumotomie était décidée on pourra changer de tactique et pratiquer un pneumothorax.
2° Suppurations pulmonaires aiguës compliquées de pleurésie purulente.
Ici l'indication opératoire est formelle. La pleurotomie au point déclive s’impose. Il faut drainer la plèvre d'urgence. La lésion pulmonaire passe momentanément au second plan de la scène clinique.
La pleurésie purulente ou putride est toujours plus grave et assombrit beaucoup le pronostic, mais si la mort ne survient pas rapidement, si la pleurésie drainée guérit, il n’est pas rare, nous y avons déjà insisté, de voir la lésion pulmonaire guérir en même temps et toute intervention ultérieure sur le poumon devenir inutile.
Voici deux exemples typiques de cette action radicale et suffisante de la pleurotomie.
OBSERVATION n° 24, recueillie dans le service de M. le Professeur Costantini. — Abcès du poumon primitif aigu, fétide, compliqué de pleurésie purulente. Pleurotomie. Guérison.
M. L...., 45 ans, le 20 février 1931. Le 31 décembre 1930 a éprouvé un violent accès de fièvre précédé d’un frisson intense. Puis suit une période de fatigue générale avec état subfébrile.
Le 14 janvier, les phénomènes se précisent : température élevée, point de côté gauche intense ; toux légère, 4 à 5 jours plus tard apparaît de l’expectoration fétide, vert-brunâtre.
Radiographie (Fig. 13). — Elle montre une opacité homogène arrondie du lobe inférieur gauche ; des dimensions d’une petite paume de main, à contours flous, indépendante du diaphragme en bas, plaquée en arrière à la paroi costale.
On porte le diagnostic d’abcès du poumon et on décide de poursuivre un traitement médical par l’émétine. ( Professeur Costantini et Professeur Aubry, le 23-1-31).
Jusqu'au 12 février l’état reste inchangé, l’état général décline.
Fig. 13. — OBsEeRvATION N° 24
Suppuration aiguë putride au début. Image d’opacité diffuse homogène (à part deux petites taches claires qui correspondent peut-être à un débüt d’excavation).
no S ES
Poe
Le 12 février 1931 (30° jour de maladie). Un point de côté intense et brutal réapparaît à gauche. Le malade a la sensation que son côté « se remplit et gonfle ». Le diagnostic de pleurésie purulente est porté.
Des circonstances indépendantes retardent l’intervention.
Le 20 février 1931. Le malade, entre à l’hôpital, son état général est franchement mauvais.
Le 22 février. Pleurotomie. Position assise. Anesthésie loco-régionale. Costotomie sur la 8° côte suivant la technique de M. Costantini, avec son instrumentation. À l’incision de la plèvre il s'échappe du gaz putride et un liquide puriforme fétide et louche.
Costotomie sur la 7° côte. On coupe entre deux ligatures le paquet vasculo-nerveux intercostal. La cavité s’étend très loin en haut et en dehors et il existe un diverticule de 7 à 8 cm. en bas et en dedans. On draine chaque côté et on panse sans fermer .
Suites opératoires. — Une température irrégulière persiste peusieurs semaines. L'expectoration se maintient autour de 150 cc, et perd sa fétidité. L'état général se remonte bien.
En avril, après une poussée thermique, la température tombe autour de la normale. L’expectoration diminue. La fistule opératoire donne toujours. En arrière signes de pneumothorax de la base gauche. Dans Ia moitié supérieure du poumon gauche, respiration obscure.
Le 8 juin. Poids augmente. Etat général très bon.
Caractères de l’expectoration : séro-purulente, mais surtout séreuse. Crachats teintés en rouge à plusieurs reprises. Le 5 juin, 3 caillots gros comme des noisettes. Quantité, 300-350 cc.
Examen physique : la fistule est presque complètement tarie. On change une compresse tous les 3 jours.
Au niveau de la fistule il persiste les signes d’une petite cavité pleurale .
Examen radioscopique. — Poumon droit : Fines traînées de sclérose ; poumon gauche : diaphragme surélevé, se déformant à la respiration par suite d’une adhérence à sa partie moyenne. Au-dessus ombre dense ayant de face une forme de 1/2 cercle concave en haut, adhérente en dedans au diaphragme, en dehors au thorax. Elle est située à un espace au-dessus de la fistule cutanée.
Le malade sort.
Examen du 18 décembre 1931.
En juin, assez brusquement, l’expectoration s’est tarie. Depuis lors elle n’a plus reparu. L'état général est parfait.
Augmentation de poids de 10 kilogs.
I1 y a quelques semaines la plaie opératoire s’est ouverte, laissant s’écouler quelques centimètres cubes de pus, puis s’est refermée.
Examen physique. — Pas de déformation thoracique. Le thorax gauche respire presque aussi bien que le droit.
Matité moyenne sur presque toute la hauteur à gauche, avec très légère diminution des vibrations et respiration diminuée avec prédominance de l’expiration qui est un peu soufflante.
Radiologiquement : plage pulmonaire claire dans l’ensemble ; voile pleural fin de la région axillaire moyenne et basse. Symphyse du sinus costodiaphragmatique.
En résumé : le malade peut être considéré comme guéri depuis six mois.
OBSERVATION n° 25, recueillie dans le service du Pr. Costantini. — Abcès aigu du poumon droit. Preumothorax artificiel: Pleurésie purulente. Pleurotomie. Guérison depuis deux ans.
Indigène, âgé de 28 ans, fut pris brusquement le 28 décembre 1929, d’un point de côté avec température. Les jours suivants, ces phénomènes augmentent, toux et expectoration muco-purulente banale apparaissent. Un médecin diagnostique bronchite. Vers le 15 janvier, rémission d’une huitaine de jours. Puis la toux réapparaît accompagnée d’une haleine fétide avec expectoration brunâtre striée de sang, fétide, peu abondante .
Le 1°" février, le malade vient àAlger. Un médecin porte le diagnostic d’abcès tuberculeux (?) du poumon et pratique un pneumothorax artificiel. Les trois premières insufflations se passent simplement. Il y a des adhérences. A la 4°, douleur très vive et persistante. A la 5°, un examen radioscopique est pratiqué, qui montre un épanchement.
Dix jours après, le malade entre à l’hôpital, son état général est grave, une ponction est pratiquée, qui donne un pus putride.
Intervention. — Pleurotomie d'urgence.
Les suites opératoires sont simples, l’état général se remonte progressivement.
Le 22 mars 1930, état général bon, faiblesse encore marquée, il persiste une simple expectoration banale légère, un léger fébricule et une fistulette au niveau de la plaie opératoire. Une radiographie montre qu’il persiste une cavité pleurale hydro-aérique allongée verticalement et plaquée comme une demi lentille contre la paroi axillaire. Le malade sort à ce moment sans autorisation.
En avril 1932, deux ans après sa sortie, nous avons pu avoir de ses nouvelles, La plaie opératoire s’est dit-il fermée très rapidement après sa sortie de l’hôpital et depuis deux ans il se considère comme guéri.
Cependant, on n’observe pas toujours une évolution aussi simple. Dans l’obs. 30 que nous rapportons plus loin, la pleurotomie ne guérit que l'infection pleurale. Dans ces cas, de nouvelles interventions. dirigées contre la lésion pulmonaire deviennent nécessaires.
