IV. — Les suppurations subaiguës

Sous ce titre, nous rapportons 2 observations. Dans la première l'évolution est à peu près celle d’un abcès aigu « au ralenti ».

OBSERVATION n° 26, recueillie dans le service de M. le D' Dumolard, due en partie à l’obligeance de notre ami Séror. — Abcés du poumon subaigu, légèrement fétide de siège central, ayant évolué vers la guérison en 6 mois.

M. Michel, âgé de 51 ans, entre Salle Pasteur dans le service de M. le D' Dumolard, le 19 novembre 1930.

Paludisme ancien, chancre à 17 ans. Fume un paquet de cigarette par jour. Aucun antécédent pulmonaire.

Il y a six semaines (vers le 15 octobre). Point de côté dans la région pectorale gauche, toux sèche, légère poussée fébrile. Le malade continue à travailler.

Depuis 20 jours, est apparue une expectoration abondante, mausseuse, verdâtre, fétide, jamais hémoptoïque.

Actuellement, malade amaigri (il a perdu 6 kil) et affaibli. Température autour de 38°. Pouls rapide. Etat général médiocre.

L'expectoration abondante (250 à 350 cc. par jour), non fétide, brunâtre, prenant dans le verre à pied un aspect en coulées purulentes verticales dans de la sérosité, sans division en plusieurs couches. Dans les crachats pas de bacilles de Koch, pas de spirilles, flore variée à l’examen direct.

Examen clinique. — À gauche et en arrière, on trouve une légère matité des 2/3 supérieurs et, à hauteur du 5° espace intercostal un souffle amphorique. Vibrations normales. Pas de succussion hippocratique.

Une radiographie montre une image hydro aérique à contour supérieur bilobé, grosse comme une grosse noix se projetant dans le premier espace intercostal en avant. Tout autour, et occupant presque tout le lobe supérieur, surtout marquée au-dessous, ombre homogène parenchymateuse, à limites très floues et très estompées. Une radioscopie permet de mettre en évidence le phénomène de la succussion hippocratique de la ligne de niveau hydroaérique. Elle montre un espace rétro-cardiaque comblé. Par ailleurs on note simplement un foie très volumineux qui déborde le rebord costal de quatre travers de doigts.

Traitement émétinien. — Du 6 au 18 décembre, le malade reçoit 0 gr. 70 d’émétine. Teinture d'ail XV gouttes par jour.

La température qui oscillait entre 37,5 et 39° descend lentement.

Le 1* janvier 1931. La température est presque normale. L’état général se remonte. L’expectoration reste la même (200 cc.) ; mêmes caractères.

A partir du 1° janvier, le traitement est le suivant : du 1°’ janvier au 10 février : Rhodarsan, 4 gr. ; en avril : nouvelle série d’émétine, 0 gr. 20.

Evolution. — La température se maintient normale. L'état général se remonte : le poids passe de 56 kil. le 15 février, à 67 kil. le 15 avril.

L’expectoration de 200 cc. le 1°’ février, passe à 10 cc. (3 ou 4 crachats) le 25 mai ; ses caractères se modifient en même temps, elle devient uniquement séro-muqueuse. Les signes qui n’ont jamais été très marqués sont peu modifiés.

Radiologiquement : L'image hydroaérique persiste le 20 janvier. Le 13 mars 1931 elle a disparu. Il persiste une opacité diffuse, occupant à peu près la même étendue qu’au début, mais moins sombre.

Le 10 avril 1931. Un lipiodol est pratiqué, il injecte tout le poumon, à l’exception, semble-t-il, de la zone de l’ancienne image d’abcès.

La zone malade n’est plus représentée que par une tâche grosse comme une pièce de 5 francs, à contours irréguliers, parahilaire.

Le 16 mai. On voit encore cette zone cicatricielle. Un nouveau lipiodol remplit tout l’arbre bronchique de façon parfaite.

On peut considérer qu’il y a guérison radiologique.

Fin mai. — Le malade guéri cliniquement et radiologiquement, sort.

Le 29 septembre 1931. Le malade est revu. La guérison s’affirme.

Etat pulmonaire excellent. L’ampliation thoracique est égale des deux côtés. La respiration est aussi la même. Il n’existe plus aucun signe physique suspendu du poumon. On trouve simplement une légère pleurite de la base gauche (côté malade).

Une radiographie montre encore d’importantes traces de lipiodol; de la lésion il ne subsiste rien.

L'état général est bon. Cependant le malade a maigri de 2 kilog. Mais cela est à mettre sur le compte de son état digestif. Le malade présente en effet des douleurs gastriques avec hyperchlorhydrie,

remontant à plusieurs années avec signes radiologiques de périduodénite, à mettre sur le compte d’un ulcère duodénal, qui nécessitera en février 1932, une gastro-entérostomie qui sera parfaitement bien supportée.

Ainsi dans ce cas, l'affection débute nettement quoique sans brusquerie vers le 15 octobre. En novembre l’examen décèle un abcès avec image hydro-aérique. Deux mois après le début, tous les troubles persistent. Trois mois après le début, la température est tombée mais la lésion hydro-aérique est toujours visible. Ce n’est qu’en Février, quatrième mois de maladie que l’expectoration et l’image radiologique disparaissent et que le poids se relève. Ce n’est enfin qu'en Mai, septième mois de maladie que la consolidation clinique et radiologique est obtenue.

La deuxième observation est très comparable. Après un début brusque par vomiques, une suppuration persiste pendant 6 mois entrecoupée par une période de rémission complète de 1 mois, caractérisée par une expectoration modérée et par une température ne dépassant guère 38°.

OBSERVATION n° 27, recueillie dans le service de M. le D’ Dumolard, due en partie à l’obligeance de notre ami Seror. — Abcès subaigu fétide du poumon. Cavité pulmonaire grosse comme une bille, flore microbienne à prédominance de stepto et d’anaérobies. 914. Emétine. Evolution vers la guérison en 6 mois après deux poussées évolutives. Depuis 8 mois 1/2, guérison.

Homme de 45 ans, entre le 26 septembre 1930 à l’hôpital, pour troubles pulmonaires. Le 2 septembre, partant le matin pour la pêche, est pris brusquement d’une sensation d’étouffement, une odeur fétide emplit ses fosses nasales puis survient une quinte de toux grasse et facile suivie bientôt du rejet de crachats jaunes consistants fétides, qu’il expectore pendant tout le temps de sa partie de pêche (50 à 100 crachats). Il s’est en somme agi d’un vomique fractionnée brutale.

La nuit suivante le malade est réveillé à 4 heures du matin ; les mêmes phénomènes se reproduisent : sensation d’étouffement, quinte de toux avec expectoration fétide.

Les jours suivants l’expectoration persiste, continuelle, plus marquée vers 4 heures du matin, foujours fétide, jamais hémoptoique, représentant environ 1/2 verre (100 cc.) par jour.

Quelques jours plus tard apparaît brusquement une douleur aiguë transfixiante, un peu au-dessus et en dedans du mamelon et le malade se décide à entrer à l’hôpital.

Malade amaigri (est passé de 88 à 72 kil.) anorexique ; température entre 37° et 38°

Antécédents. — Ethylisme : gazé de guerre, typhoïde à 10 ans 1/2. Mauvaise dentition. Expectoration jaune verdâtre nummulaire (pas de bacilles de Koch, flore microbienne très abondante, nombreux streptocoques et bacilles fins du type anaérobie. Quelques fusiformes, pas de spirilles).

La palpation du creux sous claviculaire droit est douloureuse sur toute la surface du grand pectoral qui est atrophié. Le sommet droit respire mal. (Les mouvements du bras droit sont limités par les douleurs qu’ils provoquent). :

Poumon droit sous l’aiselle : respiration rude, à timbre élevé,

variable, pouvant disparaître avec une quinte de toux, pour reparaître. Sous-crépitants par moments ; pectoriloquie aphone ; percussion très douloureuse.

Poumon gauche. — Respiration diminuée partout, traduisant l’emphysème et la sclérose.

Examen radiographique. — Au-dessous de la clavicule droite,

ombre à limites très imprécises, triangulaire à sommet près du hile et à base sur la paroi. Son opacité est assez transparente, faite d’un fin treillis trabéculaire. Il existe près du hile une image lacunaire à contours assez nettement dessinés à centre clair, se projettant sur la 6° côte en arrière à l’union du corps et du col. C’est en dehors de cette image qu'est le maximum d’opacité (comme une pièce de 2 francs). Le hile est chargé, irrégulièrement assombri, et il en part vers le bas, une épaisse coulée de sclérose broncho-vasculaire. Par ailleurs sclérose pulmonaire.

Par ailleurs on trouve une abolition des reflexes tendineux, et un léger œdème papillaire. Wassermann négatif. Etat globulaire sanguins, normal.

1° Traitement arsenical, le malade reçoit 5 gr. 40 de 914.

2° On fait deux séries d’émétine, l’une de 0 gr. #2, l’autre de 0 gr. 54.

Le 14 décembre 1930, le malade sort. Son état général est bon, il n’a plus de température. L’expectoration a complètement disparu. Le malade, pendant plus d’un mois, a l'impression d’être guéri.

Le 23 décembre 1930. Rechute aussi brusque que le début. Pendant la fin de décembre et tout janvier, la température reste élevée (moins qu’au début cependant), atteignant 39°, 40° assez souvent. Expectoration moins fétide qu’au début hémoptoïque, de 60 à 80 cc. par jour. Etat général très touché. Amaigrissement de 9 kilogs, le poids est tombé à 63 kilogs.

On retrouve au poumon droit les mêmes signes de condensation du sommet qu’au début.

Une radiographie donne à peu près la même image qu’au début. On ne distingue pas l’image cavitaire. Elle est remplacée par un groupement d'images cycliques (cavités multiloculaires ou superposition de travées scléreuses).

Examen des crachats : Microbes banaux. Streptocoques abondants.

Le 1°" avril 1931. L’expectoration a complètement cessé. Le malade fait une petite poussée dysentériforme. 0,20 d’émétine en quatre piqûres, suffit à arrêter cela.

Un lipiodol pratiqué, injecte tout l’arbre broncho-alvéolaire. [If est normal. La cavité n’est pas pénétrée.

Le 14 mai 1931. Etat général très bon, température normale ; le poids a augmenté de 8 kilogs.

La douleur thoracique a presque complètement disparu. Toux et expectoration ont complètement disparu depuis deux mois.

Radiologiquement, il reste beaucoup de lipiodol. L’amélioration s’est encore accentuée et l’opacité est très peu marquée. On distingue encore un contour circulaire.

Le malade sort. Quelques fusiformes, quelques anaérobies.

Examen de sang. — Nombre et formule globulaires normaux. Le malade est mis simplement au repos sans traitement.

Le 22 mars 1931. Amélioration progressive, du point de vue général et du point de vue fonctionnel, le poids augmente, le faciès est bon, la température est normale ou presque. L'état fonctionnel est très amélioré : 5 à 6 crachats par jour jaune-verdâtres très épais, non fétides.

Examen physique : Le trapèze est redevenu normal. La percussion est toujours douloureuse, surtout en arrière dans l’espace interscapulo-vertébral. On trouve toujours de légers signes de condensa tion du sommet droit, avec quelques râles fins dans l’aiselle. Les mois suivants on reçoit à plusieurs reprises de très bonnes nouvelles du malade.

Le 18 janvier 1932. Le malade est revu. Il se porte à merveille. Il a repris son poids normal. Il a recommencé à travailler (il est tailleur).

Examen physique. — Le thorax bien symétrique, respire également des deux côtés. Un examen minutieux révèle simplement au 1/3 moyen du poumon droit en arrière une légère submatité avec légère exagération des vibrations.

Examen radiologique. —— A la scopie on remarque simplement deux ou trois fines trainées sombres dans la région anciennement malade.

Nous avons tenu à mettre à part ces deux observations pour bien faire ressortir qu’il était des cas où il ne fallait pas intervenir au deuxième mois et qui représentaient une exception à la règle habituelle. Sur quoi faudra-t-il prendre cette décision ne pas agir, et assumer peut être la responsabilité de laisser (en cas d’erreur) s’invétérer une lésion ? Il nous semble justement que ce sera sur le peu d’acuité des symptômes et l’allure subaiguë de la suppuration. Peut être aussi une telle évolution survient-elle surtout chez des gens âgés et sclérosés par des atteintes toxi-infectieuses diverses antérieures ?