LES SUPPURATIONS CHRONIQUES RECENTES

Nous avons déjà expliqué l’intérêt que nous trouvions à isoler sous ce nom les suppurations qui évoluant depuis 3, 4, 5, 6 mois, parfois davantage avec tous les caractères cliniques des Suppurations chroniques n’en présentaient cependant pas les inguérissables lésions pyoscléreuses et pouvaient guérir par les méthodes conservatrices.

En présence d’un de ces cas qui évoluent déjà depuis quelques mois, il est difficile de prévoir le type exact des lésions. La clinique et la radiologie ne permettent pas de juger si les méthodes d’exérèse seront inutiles ou nécessaires. Il faut alors commencer par une thérapeutique conservatrice. Si elle réussit c’est bien d’une Suppuration chronique récente qu’il s'agissait, et c’est tant mieux ; si elle échoue, on est en présence d’une suppuration chronique invétérée qu’il convient désormais de traiter par exérèse.

Dans quelle limite de temps doit-on rencontrer des suppurations chroniques récentes ? Nous avons fixé cette limite à 6 ou 7 mois, mais ce chiffre n’est qu’une indication puisque la rapidité d'apparition de la sclérose est fonction de bien des facteurs. :

Naturellement, il n’est plus question ici, de traitement médical. La

phase médicale est passée, nous sommes en présence d’une suppuration chronique, il est nécessaire d'intervenir activement, sans attendre.

Voici nos observations:

OBSERVATION n° 28, recueillie dans le service du Pr. Costantini. — Suppuration pulmonaire chronique avec poussées successives avec fétidité. Thoracectomie localisée avec décollement pleuro-partétal. Guérison se maintenant depuis un an.

P. François, 47 ans, entre pour phénomènes pulmonaires avec le diagnostic d’abcès du poumon gauche. Le début remonte au 21 février 1931. Après trois jours d’une légère gène du côté gauche, brusquement est apparu sous l’omoplate gauche un point de côté violent brutal « foudroyant ». Le malade s’alite immédiatement. On pose le diagnostic de congestion pulmonaire. Pendant quatre jours, point de côté, toux sèche, peu de température, traitement révulsif. Le malade va mieux, se lève. Mais trois jours après rechute. Point de côté, température 38-39, toux.

Après 10 jours de cet état infectieux et pulmonaire une expectoration sans caractères spéciaux apparait peu à peu. Bientôt elle devient brunâtre, très fétide, abondante de 2 à 300 cc. par jour. Perte de lappétit, amaigrissement.

On fait une série d’émétine qui améliore le malade, la température descend sans tomber complètement, l’expectoration perd sa fétidité, l’état général se remonte.

Au mois d’avril on fait deux nouvelles séries d’émétine, le malade va beaucoup mieux, n’a plus que quelques crachats par jour, non fétides et blanchâtres.

Le 3 mai, le malade reprend son travail pendant trois semaines. Puis les mêmes phénomènes réapparaissent : une radiographie montre une opacité creusée d’une petite image hydro-aérique, dans le lobe supérieur gauche. Nouvelle série d’émétine qui n’améliore pas le malade. Entre à l’hôpital.

Antécédents. — Blessé au poumon droit pendant la guerre.

Examen. — Homme bien constitué. L'état général est bon, mais le malade est très affaibli et a beaucoup maigri. Pas de température.

Expectoration abondante (plus de 150 cc.) blanc verdâtre, se déposant dans le verre en deux couches, une inférieure séreuse, une supérieure purulente, tombant dans la première. Il existe un léger culot au fond du verre, une fine couche de spume en surface.

Cette expectoration est fétide, mais c’est surtout l’haleine qui est fétide.

La toux est douloureuse, un point « derrière l’'omoplate >» apparait.

Ampliation thoracique à peu près normale. En arrière, à gauche, dans la partie moyenne on trouve de la matité avec diminution de vibrations et obscurité respiratoire avec respiration soufflante. Sous l’aisselle on retrouve de la matité, avec diminution de vibrations.

En avant sous la clavicule matité, sans modification des vibrations avec diminution du murmure vésiculaire.

Radiographie (Fig. 14). — Opacité triangulaire à base axillaire entre la 3° et la 4° côte, à sommet hilaire, assez homogène, à bords supérieur et inférieur flous.

Au-dessus le lobe supérieur est voilé. Pas d’image cavitaire.

Par ailleurs : 13566 globules blancs, 82 % de polynucléaires. Foie : déborde de trois tgavers de doigt le rebord costal.

Dentition très défectueuse : caries multiples.

On décide d’intervenir. L’état du malade est très bon. On a Pimpression d’opérer dans les meilleures conditions possibles.

Intervention le 18 juin 1931 (Prof. Costantini). ; A4

On intervient sans idée préconçue en prenant ses dispositions pour faire une thoracoplastie.

Anesthésie régionale des six premiers intercostaux et locale le long du bord spinal de l’omoplate (signe d’incision).

Après incision des parties molles, enlèvement de la 5° côte dont on pousse la résection très loin vers l’aisselle. Puis on enlève successivement la 4° et la 3° côte, toujours en poussant très loin dans l’aisselle, Après avoir ainsi largement découvert un champ pleuropulmonaire on découvre le foyer malade dans sa partie externe axillaire. On le reconnaît facilement à sa consistance indurée. On en perçoit la limite supérieure. Le pôle inférieur est situé un peu audessous de la dernière côte reséquée (5°). En dehors vers laisselle il s'étend au-delà du champ découvert et il adhère à la paroi thoracique.

Prudemment, du bout des doigts, on fait un décollement pleuropariétal sur 5 à 6 centimètres de profondeur vers l’aisselle et ceci sans atteindre sa limite externe.

On ne fait rien d’autre, en particulier pas de ponction, et pas de compression par un matériel laissé à demeure. Suture du plan musculaire au catgut. Mise en place d’un drain dans le tissu cellulaire sous-cutané. Suture de la peau.

Suites opératoires. — Elles sont assez mouvementées : la température est élevée au-dessus de 39° à fortes oscillations, l’expectoration abondante oscille autour de 200 à 300 cc. par jour. Il se développe une suppuration des plans superficiels, sous les plans de suture superficiels, en dehors de la plèvre, on l’évacue en faisant sauter les fils inférieurs de la plaie opératoire. À aucun moment cette suppuration ne communique avec la plèvre et le poumon.

On observe aussi un œdème considérable de tout le membre supérieur gauche. Cet œdème qui atteint une grosse importance, dure 6 à 8 jours puis regresse pour disparaître complètement.

La température tombe à partir du 25° jour aux environs de 38° puis à la normale vers le 35° jour.

L’expectoration suit une évolution parallèle, elle diminue progressivement à partir du 25° jour, passant par les chiffres de 150, 100, 80, puis 20 cc. et enfin disparaît complètement.

Radiographie le 18 juillet 1931 (Fig. 15). Elle montre qu’en face de la zone desossée, la surface pulmonaire est restée déprimée en cupule ; à partir de cette dépression on voit encore une opacité qui se dirige vers le hile.

Le 1° août. Le malade va très bien, paraît guéri. Il sort.

Le 15 septembre puis le 16 décembre 1931. Le malade est revu. Il se considère comme guéri. Il a repris son poids habituel.

Etat général excellent, ne tousse et ne crache plus du tout, ne sent plus son côté.

En avant : Matité et diminution des vibrations. Respiration légèrement diminuée.

En arrière : Sonorité normale. Respiration obscure. Quelques sous- . CÉARS près de la pointe de l’omoplate, plus marquée après la oux.

UE complètement cicatrisée, attirée et cachée derrière l’omo-

Thorax déformé, l'épaule est tombée, êle thorax s’est aplati, il respire beaucoup moins que le côté opposé. :

La mobilité de l’omoplate est bonne ; le trapèze foncti haut. Le plan costal s’est reconstitué rigide, k HUTENSS

Fig. 15.

Même malade après traitement et guérison. — Le poumon affaissé par le décollement extra-pleural est séparé de la paroi thoracique par un espace lenticulaire. Cette radio nous parait schématiser remarquablement la réalité de l’action d’un affaissement.

Fig. 14.

OBsERVATION N° 28

Suppuration chronique récente (évoluant depuis 5 mois). Opacité diffuse sans image cavitaire.

Radiologiquement : Une radiographie montre que l’affaissement pulmonaire a persisté ; en dehors de lui opacité cicatricielle extra pleuro-pulmonaire.

À sa hauteur se dirigeant vers le hile une fine trainée cicatricielle est tout ce qui traduit l’ancienne suppuration.

. À la radioscopie on met bien en évidence la diminution de mobilité des côtes, diminution qui en haut de la zone opérée devient de l’immobilité absolue.

Le diaphragme respire bien.

OBsERvATION n° 29, due à l’obligeance de M. le Pr. Aubry. — Suppuration chronique récente hilaire, évoluant depuis 7 mois. Hémoptysie. Pneumothorax artificiel. Guérison depuis un an.

T. Joseph, 34 ans, entre le 28 février 1931, à la clinique médicale.

Il y a 9 mois, point de côté brutal de la base droite avec frissons, sudation abondante, fièvre à 39°, avec expectoration banale. Pendant deux mois, ces phénomènes persistèrent puis se calmèrent. Depuis 7 mois, l’affection évolue par poussées irrégulières qui durent 4 à 6 jours pendant lesquels la température s’élève, la toux est fréquente, l’expectoration purulente atteignant 2 à 300 cc. parfois fétide. Cette expectoration serait facilitée par le décubitus latéral droit (côté de la lésion). Dans l’intervalle des poussées, le malade se trouve très bien. Il y a un mois et demi, hémoptysie. ;

Aucun antécédent pulmonaire à signaler, typhoïde en 1924, aucun autre antécédent.

Malade bien constitué, a maigri de 3 kilogs. doigts hippocratiques, ongles en verre de montre, température normale. Toux fréquente, expectoration hémoptoïque se répartissant en deux couches : une inférieure purulente, une supérieure muqueuse surmontée de spume (200 cc. par 2} heuresgs.

Immobilité de la base thoracique droite, submatité, avec diminution des vibrations et respiration soufflante. Pas de bruits surajoutés. Examen radiologique montre une opacité de la dimension d’une paume de main, plaquée contre la tie inférieure du hile droit. Elle est dense, plus ou moins homogène aux divers examens répétés. En position oblique on confirme sa situation hilaire. Un lipiodol n’injecte pas de cavité. L’examen des crachats, montre une flore variée, pas de spirochètes, ni d’amibes. Formule sanguine normale.

On pratique un traitement émétinien (0,50 en 8 jours) et le malade est mis au repos. Le malade engraisse de 4 kilog., mais l’expectoration reste inchangée. Au début d'avril, deuxième série d’émétine (0 gr. 50 et stovarsol (3 gr.).

Le 30 avril, la température s'élève, l’expectoration passe de 2 à 400 cc. et devient hémoptoïque. Le lendemain, le malade est en pleine poussée infectieuse intense. Le 4 mai, hémoptysie grave (800 cc. de sang pur en quelques instants). Elle décide à pratiquer immédiatement un pneumothorax.

Pneumothorax. Collapsus aisé, 750 cc. Pression — 4-0. Le 5 mai l’hémoptysie est arrêtée, le malade crache encore 500 cc. de pus. Le 6 mai, la température et l’expectoration diminuent. Deuxième insufflation. Une radiographie confirme le collapsus complet, une adhérence mise à part.

Depuis lors, l’amélioration se poursuit. Après trois semaines, la température atteint la normale et l’expectoration disparaît. L'état général et le poids se relèvent.

Depuis lors, l’état est parfait, le malade quitte l'hôpital et revient régulièrement se faire insuffler. Le collapsus vérifié à la radio tous

les mois persiste presque complet. Un petit épanchement pleural apparaît qui ne s’accompagne d’aucun trouble fonctionnel. Il existe un léger empâtement hilaire.

Actuellement, en avril 1932, le malade peut être considéré depuis 10 mois, comme guéri. On va cesser les insufflations.

OBSERVATION n° 30, de M. le Professeur Costantini, ubliée alt Société de Médecine d’Alger, en 1926. — Abcès putride aigu post opératoire. Pneumothorax artificiel, pleurésie purulente ; pleuroto-

mie. Passage à la chronicité, phrénicectomie, thoracoplastie totale en rois temps. Guérison maintenue depuis six ans.

Mme F..., 40 ans, est opérée au début de 1924, à l’hôpital pour hémorroïdes et fistule anale. Cinq jours après apparaissent de la température et une hémoptysie. Quelques jours plus tard point de côté axillaire supérieur droit, toux et expectoration abondante (500 cc. par 24 heures) gris-verdâtre purulente très fétide. Une radiographie pratiquée met en évidence une image cavitaire hydro-aérique.

Ure série d’injections de sérum anti-gangréneux est pratiquée tous Ics deux jours et reste sans action.

Un pneumothorax est alors tenté. Quatre ou cinq insufflatious sont pratiquées, mais l'affaissement obtenu est très incomplet et on arrête les insufflaticns. À ce moment, éclatent brutalement les sigres d’une pleurésie purulente et 48 heures après le Prof. Costantini pratique une pleurotomie. Après l’intervention, l’état général très grave de la malade se remonte. Pendant plus d’un mois, ausune thérapeutique nouvelle n’est appliquée. La cicatrisation pleurale s’effectue, mais les signes pulmonaires ne se modifient pas et l’expectoration reste abondante et fétide.

On décide de pratiquer un affaissement du thorax.

En novembre 1924. Phrénicectomie. Elle n’est suivie d’aucune amélioration.

En décembre 1924, une thoracoplastie totale est effectuée en trois temps, à quelques jours d'intervalle. Le troisième temps est pratiqué en janvier,

Aucune amélioration immédiate ne survient, La malade rentre chez elle où l’on pratique une série de 30 injections tous les deux jours d’auto-vaccin. Progressivement, l’amélioration se produit, la température tombe, l’expectoration devient ‘séreuse et inodore. La malade se lève.

En juin 1925, 4 à 5 mois après les interventions chirurgicales, la malade fait une hémoptysie importante et depuis lors tout trouble fonctionnel a disparu.

Grâce à l’obligeance du D' Richard NOUS avons revu cette malade en décembre 1931, la guérison se maintient parfaite depuis six ans, malgré une vie pénible à la campagne. L’examen montre : état général excellent, thorax droit un peu aplati respirant peu ; l’auscultation révèle de petits sous-crépitants persistants ; l’examen radioscopique montre un diaphragme très surélevé complètement immobile pendant les forts mouvements inspiratoires. La plage pulmonaire a une teinte régulière plus foncée que du côté gauche.

OBSERVATION n° 31, recueillie dans le service du Professeur Costantini. — Suppuration chronique récente (évoluant depuis 7 mois) thoracoplastie supérieure. Guérison apparente depuis trois mois.

A. Thomas, 27 ans. En mai 1931 : refroidissement,-point de côté axillaire, légère toux sèche, puis après deux jours, température. Pendant 10 jours est soigné pour grippe, puis l’expectoration non fétide Jaunâtre apparaît et s’accroît progressivement. Le malade recoit du

Fig. 17.

OBsERvVATION N° 33

Injection transpariétale de lipiodol après pneumolomie. — On voit bien, la cavité d’abcès irrégulière, la communication très facilement perméable avec les bronches, l'arbre bronchique normal.

Fig. 16.

OBsERVATION N° 29

Image d’abcès hilaire. — Cet abcès chronique récent sera guéri par un pneumothorax.

TT

vaccin anti-broncho-pneumonique iodé et de l’émétine qui n’apportent qu’une légère amélioration. Deux mois après le début, l’expectoration devient fétide et les phénomènes persistent.

Radiographie. — Elle montre sous la clavicule une ombre homogène, grosse comme une mandarine, à bords un peu flous mais bien limitée.

En juillet : amélioration nette après émétine et arsenic.

En août, les troubles fonctionnels et généraux reparaissent. Radiographie : image hydro-aérique axillaire comme une pièce de 5 fr. a remplacé l’opacité du début. Après 15 jours, nouvelle amélioration.

En septembre-octobre, le malade va bien, a pris 10 kilos. Cependant entre temps poussée avec hémoptysie.

Début de novembre, poussée évolutive avec hémoptysie, le malade rentre à l’hôpital.

Aucun antécédent.

Examen : état général excellent. Aspect floride.

Expectoration muco-purulente se dépose en deux couches : une inférieure séreuse, une supérieure de traînées purulentes en suspension surmontée d’une petite couche spumeuse. Pus de couleur verdâtre clair, non fétide. 200 ec. par jour. Flore variée à l’examen microscopique.

A la base de l’aisselle droite, plus bas que ne l'indique la radiographie, on trouve des signes de condensation avec obscurité respiratoire et des râles fins, secs, en bouffées, inspiratoires, non modifiés par la toux.

Une radiographie montre sous la clavicule, près de la corticalité, une opacité grosse comme un œuf homogène, mais percée à sa partie supérieure d’une petite caverne grosse comme une pièce de 50 cent. vide sans niveau liquidien. On situe cette opacité plutôt en arrière. Le reste du lobe supérieur est moins clair que du côté gauche.

Emétine 0 gr. 50. — Les jours suivants, l’expectoration diminue, mais ce mieux est passager. On décide d’intervenir chirurgicalement.

Le 15 décembre, premier temps. Anesthésie loco-régionale postérieuré et supérieure. Malade en décubitus veniral légèrement déclive. Incision verticale inter-scapulo-vertébrale. Résection de 8 à 9 cent. des 5°, 4°, 3° et 2° côtes. Lorsque l’on cherche à enlever la 6° côte, la plèvre est perforée. Pansement à plat.

Suites opératoires très simples. La température atteint 38° pour redescendre aussitôt. Mais l’expectoration persiste, oscillant entre 2 et 300 cc. par petites vomiques, non modifiée par les changements de position. Une radio montre un affaissement très marquée de l’hémithorax supérieur droit, la persistance de l’image avec agrandissement de la petite caverne. On ne constate pas de pneumothorax. L’affaissement thoracique restant sans résultat, on décide en principe de pratiquer une pneumotonie. Un repérage radioscopique montre que la lésion est située juste en face de la plaie opératoire.

Le 15 janvier, deuxième temps. Anesthésie loco-régionale autour de la cicatrice. Incision sur la cicatrice. On tombe dans un tissu scléreux et ossifié qui forme placard. Dès la première tentative de résection, la plèvre est ouverte. On arrête l'intervention.

Suites opératoires simples. — L'état général se remonte vite et les signes physiques, radiologiques et fonctionnels restent inchangés.

Le 18 février 1932, troisième intervention. Position ventrale légèrement déclive, anesthésie générale au chlorure d’éthyl réduite au minimum. Incision sur des tissus sclérosés que l’on résèque largement au bistouri. Puis on se heurte à un plan thoracique infranchissable formant une véritable plaque de blindage calcifiée. Pour pouvoir l’aborder largement on résèque les muscles rhomboïde et

angulaire qui rétrécissent le champ opératoire et le bord spinal de