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sion complète et rapide de la cavité péritonéale, puisque, au bout de vingt-quatre heures, Spencer-Wells a trouvé les deux feuillets séreux parfaitement réunis. En outre, elle met certainement obstacle à la production des adhérences de l’épiploon à la paroi.

Celle question des adhérences est très controversée. Tandis que certains expérimentateurs concluent à l’infection, comme Kelterborn, d’autres, comme Thomson, déclarent qu'il y a adhérence, toujours, même quand il n’y a pas d'infection. Toutefois, dans presque toutes les opérations d’éventration, les adhérences sont notées. Ceci ne doit pas empêcher de suturer le péritoine ; car, dans ce dernier cas, les adhérences, si elles se forment, sont plus régulières. Elles ne se feront qu'entre le péritoine et lépiploon, et non entre ce dernier et la paroi abdominale, et, si l’asepsie a été rigoureuse, se résorbent plus facilement.

En outre, c’est souvent linterposition de la couche péritonéale qui peut être invoquée comme cause de production de laparocèle. Cette interposition se produit aïsément dans la suture enchevillée avec large adossement péri tonéal, surtout quand on à l’habitude, pendant l'opération, de border la tranche de section de la paroi abdominale avec la séreuse, si l’on n’a pas le soin de bien refouler la couche péritonéale avant la transfixion de la paroi, surtout, enfin, quand la paroi surchargée de graisse est très épaisse. (Gouilloud.)

Cest pour ces raisons qu'il faut, dans les cas où la séreuse est déchirée, dans les cas où elle n’existe que par lambeaux, par exemple à la suite d'adhérences, qu'il faut essayer, en les suturant entre eux, de refaire cette couche

péritonéale. C’est l’analogue de ce que M. Laroyenne fait

pour les pédicules abandonnés dans la cavité abdominale.

C’est encore pour ces mêmes raisons que, dans le service. du professeur Laroyenne, on ramène en avant de l'intestin l’épiploon et qu’on le fixe à l’angle inférieur de la plaie abdominale, pour former une barrière encore plus efficace au suintement qui peut se produire. |

De même, dans les laparatomies nécessitant une incision remontant au-dessus de l’ombilic, la difficulté de décoller le périloine à cette région avait amené les chirurgiens à faire des incisions contournant lombilie. Mais il était encore difficile de faire les sutures, car la peau glissait peu sur les plans sous-jacents. M. Condamin a proposé alors de faire l’omphalectomie.

L’omphalectomie facilite la réunion des bords de la plaie et permet la suture à trois étages. Il est souvent difficile de faire des sutures dans le tissu fibreux ombilical et Juxta-ombilical, et ce sont elles qui ont fait proposer à M. Condamin de faire l’omphalectomie au cours des laparotomies toutes les fois que l’incision devait remonter au-dessus de l’ombilic. En effet, on éprouve de grandes difficultés à décoller le péritoine du plan fibro-aponévrotique et à établir deux étages de sutures. Sænger s’élail bien rendu compte de cette difficulté quand il proposait de dédoubler lanneau dans le sens de son épaisseur pour suturer séparément le plan fibro-péritonéal et le plan fibro-aponévrotique.

Dans certains cas de hernies ombilicales, le péritoine est adhérent au feuillet postérieur de l’aponévrose du droit et se laisse déchirer quand il faut exercer quelques. tractions ; alors, au lieu de suturer le péritoine seul, on le: double du feuillet profond de l’aponévrose des droits, en.

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faisant les points du surjet très rapprochés les uns des autres, et en surveillant bien l’adossement séro-séreux. De cette façon, le péritoine ne se déchire pas et locclusion est plus parfaite. La seconde suture comprend le feuillet antérieur, et la troisième, la peau.

De même, si les parois abdominales sont trop lâches, on pourra fendre la gaine des droits de chaque côte, résèquer toutes ces portions inutiles, et alors, au lieu d’avoir trois plans-de suture, on en aura quatre : 1* plan, péritonéal ; 2° plan, formé par la suture du feuillet aponévrotique postérieur ; 3° plan, par celle du feuillet antérieur : 4e plan, suture de la peau.

En se basant sur ce qui précède, on arrive à cette conclusion que la principale condition pour prévenir l'apparition des hernies post-opératoires réside en une forte réunion de la couche musculo-aponévrolique. Si on prend compte que les enveloppes des muscles droits qui s’entrecroisent au milieu de l’abdomen en ligne blanche ne sont aussi que les ligaments des muscles transversaux internes et externes {obliques et transverses) qui, en se contractant, tirent sur la ligne blanche, projetant en dehors les muscles droits, il sera facile de comprendre quel grand travail devra porter la cicatrice aponévrotique formée après la laparotomie.

Ces faits sont bien mis en lumière dans une observation que nous avons trouvée dans les Annales de Tocologie et que nous relatons.

Observation.

Hernie intestinale au niveau d'une cicatrice résultant de l’ouverture spontanée à la peau d'un phlegmon du ligament large gauche; cure radicale ; quérison (DurerT, Journal des Sciences Médicales de Lille, 5 juin 1891).

Reine H., 21 ans, servante, entre le 28 janvier 1891, pour une hernie ventrale siégeant du côté gauche, un peu au-dessus de l’arcade de Fallope, en dehors ct au-dessus d'une cicatrice ovalaire résultant de l'ouverture spontanée trois ans auparavant d'un phlegmon du ligament large. Cette cicatrice s'étend horizontalement du bord externe du grand droit jusqu’à deux travers de doigt de l’arcade. La hernie, de forme irrégulière, presque ovoïde, a débuté avant que l’abcès fût complètement guéri; elle a grossi peu à peu jusqu'au volume de deux poings. Elle est réductible à travers un orifice ovalaire. Elle ne donne lieu à aucun accident, mais la malade ne peut porter aucun bandage.

Opération : Incision sur le grand axe. Incision du sac. — Réduction des intestins. — Excision du sac : 1° Plan de suture comprenant le péritoine et les bords de l'orifice avivé; 2° Plan de sutures superficielles, comprenant la peau au crin de Florence.

Aïnsi donc, une bonne cicatrice doit, pour être solide, comprendre les différents plans de la paroi abdominale, et, en particulier, le plan fibro-aponévrotique, si on veut éviter l’éventration. En outre, il faut, autant que possible, que la réunion se fasse rapidement, rien n'étant aussi solide qu'une cicatrice par réunion immédiate. (Terrier) Pour cela, l’hémostase devra être parfaite, car le sang éloigne les lèvres de la plaie et retarde leur coalescence. Les surfaces sectionnées seront ensuite débarrassées par un lavage sérieux à l’eau boriquée des débris qui la recouvrent, et on procédera aux sutures.