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dans le domaine de la chirurgie, on avait rarement l’occasion de pratiquer des sutures de la paroi, sauf dans les cas de plaies pénétrantes de l’abdomen, et souvent, on se contentait de laisser la cicatrisation s’opérer à plat, ou on faisait une suture quelconque.

Dans les premiers temps de lovariotomie, les chirurgiens se demandèrent quelles précautions spéciales ils avaient à prendre pour refermer le ventre, et ils furent d'avis différents. Une préoccupation s’imposait à leur esprit et les divisait. C'était la suture du péritoine.

Koeberlé et OElshausen regardaient la suture du péritomne comme inutile et dangereuse. Ils eraignaient de voir le sang et le pus pénétrer dans la cavité abdominale, si on piquait le péritoine. Clay alla jusqu’à prétendre que ce procédé augmentait la mortalité.

D'autres, en particulier Spencer-Wells, avaient mieux compris l'utilité et l'importance qu'il y avait à suturer les feuillets séreux. Il avait remarqué que les deux lèvres de la séreuse adhèrent rapidement et solidement entre elles, opposant ainsi une barrière efficace à la pénétration du pus dans labdomen, et cela en très peu de temps, comme il avait pu le constater à l’autopsie d’une femme morte vingt-quatre heures après une ovariotomie.

Il attribuait aussi à cette manière de faire l'avantage d'empêcher les adhérences de l’épiploon et de l'intestin à la paroi.

Voici sa manière de faire : Après avoir employé, au début, la suture avec des épingles, il se servait de la soie pour faire des sutures en masses. Il faisait préparer un certain nombre de fils de soie longs de 45 centimètres et armés à chaque bout d’une aiguille forte et étroite. « Puis,

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chaque aiguille est introduite de dedans en dehors, à travers le péritoine et toute l’épaisseur de la paroi abdominale, à environ 8"/" des bords sectionnés du péritoine et de la peau. On tient entre les doigts le péritoine et la peau, de sorte que la soie peut traverser tous les tissus sans perforer les muscles droits. L’extrémité des fils est tenue par un aide qui tire dessus, de façon à élever les lèvres de la plaie jusqu’à ce que toutes les sutures profondes aient été appliquées... Au risque d’être ennuyeux, je répèterai qu’il est d'importance primordiale pour le succès de l’opération de comprendre le péritoine dans les sutures. »

Spencer-Wells, comme on le voit, ne se préoccupait pas du plan fibreux et craignait de traverser les muscles droits. Par son procédé, l’aponévrose devait sûrement se rétracter et échapper ainsi à la suture.

Koeberlé avait bien compris la nécessité de réunir les plans fibreux. Il pense qu’il vaut mieux laisser le péritoine s'affronter de lui-même au-dessous des points de suture. Ce procédé offre, d’après lui, plus de sécurité contre certains accidents enflammatoires. Il reproche à celui de Spencer-Wells de ne servir à rien et d’avoir l'inconvénient d’interposer le péritoine entre les tissus fibreux, d’empècher leur réunion ét de disposer aussi à la hernie ventrale.

Ce dernier reproche était fondé. Spencer-Wells prenait le péritoine trop loin : 8"/" de l’incision. OElshausen avait déjà êté frappé de cet inconvénient, et, pour l’éviter,

“il allait piquer la peau à 8"/" en dehors, passait l’aiguille obliquement de façon à ressortir au-dessus du péritoine au bord inférieur de l’incision.

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En 1874, Koeberlé propose un nouveau mode de suture. Faite dans les lèvres mêmes de l'incision, elle ne comprend de chaque côté que les tissus fibreux de la ligne blanche et n’intéresse point le péritoine, qu’il se contente de rapprocher avec une pince, si c’est nécessaire, et qui s’affronte alors naturellement lorsqu'on vient à nouer le fil. Le nœud doit être serré tant que l’on peut sur les tissus qu'il est destiné à couper et doit maintenirsolidement les parois abdominales.

Les extrémités du fil, tordues l’une sur l’autre, sont ramenées sur la peau par le trajet le plus court ou cheminent dans le sillon de l’incision, suivant les circonstances, jusque dans l’angle inférieur de la plaie, ou Jusqu'au fil de suture voisin, entre les deux chefs duquel on les engage, et avec lesquels on les retord pour les amener ainsi unis à l’extérieur, faisant en même temps le drainage de la plaie. 2%

Les fils tombent au bout de huit à dix jours.

Les sutures superficielles sont faites au moyen d’épingles très fines et la suture entortillée.

Un autre chirurgien de Strasbourg, J. Boëkel, apporta un perfectionnement au procédé de Koeberlé. Il imagina de faire la suture profonde au catgut, ce qui lui permettait de fermer complètement la plaie.

Il opéra par ce procédé un énorme sarcocèle rétropéritonéal, et fut si satisfait du résultat, qu'il opéra de la même façon cinq autres laparotomies dans la même année.

Werth, en 1879, avait déjà employé la suture perdue à points séparés. | °

La suture continue est complètement délaissée.

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Courty constate le discrédit dans lequel ce procédé était tombé et justifie cet abandon en s'appuyant sur ce qu’elle: fronce les bords de la plaie et qu’elle ne peut être enlevée: partiellement. Ce n’est qu’en 1882 que Tillmanns-Bako, Hovacs et Hagedorn la réhabilitent en général. Appliquée d'abord aux périnéorrhaphies, par Shroeder, Keller et Martin, en Allemagne, par Vuillet, à Genève, et Doleris, en France, elle doit surtout à M. Pozzi d’avoir été généralisée pour la suture à étages des parois de l'abdomen.

Alors commence une nouvelle période de perfectionnement. On recherche les conditions que doit remplir une bonne suture et les moÿens propres à y parvenir.

Déjà Kovacs avait inauguré la suture à triple étage :: il faisait au péritoine une suture du pelletier, une sutureprofonde à points séparés de loute la paroi et une suture de la peau.

C'est au Congrès de Chirurgie, en 1888, et à la Société de Chirurgie que M. Pozzi, en 1887, présenta une note où il décrit sa suture à trois étages et qu’il en vante les bons. effets. Enfin, en 1891, il montre les résultats qui ont entrainé la conviction et contribué à généraliser ce mode de suture. |

Cependant, certains chirurgiens ne voulurent pas abandonner la suture à un plan, tels le professeur Duplay, Trelat et Terrillon. Ce dernier, dans ses cliniques, donne son manuel opératoire et prétend n'avoir jamais eu d’éventrations, sauf chez des femmes négligentes et se livrant à de rudes travaux. D’autres enfin, après avoir accepté la suture à trois étages, reviennent à la suture à un seul plan.

En résumé, de nos jours, existent les procédés suivants pour la suture des parties isolées des parois abdominales :

1° La réunion, à l’aide d’une ligne de suture, de toute l’épaisseur des parois, en mettant, selon les nécessités, des ‘sutures superficielles de la peau. Cette méthode est en usage à Londres, à Samaritain Tree Hospital, un hôpital spécialement destiné aux opérations sur le ventre.

2° La réunion isolée du péritoine, des aponévroses et de la peau.

3° La réunion, à l’aide d’une ligne de suture, comprenant toute l'épaisseur des parois abdominales. Ici, avant -de nouer ces sutures, on applique un rang isolé de sutures sur l’aponévrose. Cest la suture dont se sert Gill-Wyllil, qui réunit l’aponévrose à l’aide du catgut. Certains opérateurs suturent non seulement l’aponévrose, mais encore le muscle. Pour finir, des points de suture intermédiaires sont placés sur la peau.

4° En 1891, Prayor a proposé une suture spéciale pour les cas où la couche adipeuse dépasse 2°/,5. Cette suture se fait ainsi : Le péritoine est réuni isolément, ainsi que le plan musculo-aponévrotique, £uis on tamponne le reste de la plaie sans aucune suture avec de la gaze stérilisée. On laisse ainsi la plaie se cicatriser par seconde intention. Par ce procédé, et selon son auteur, on aurait une cicatrice constituée par un tissu très plan qui forme un tout avec la cicatrice per priman de la couche aponévrotique -et remplace le tissu adipeux et la peau qui peuvent se laisser distendre.

Cette cicatrice, en se rétractant, diminuerait beaucoup l’espace dans lequel peut se former la hernie.