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nale ensuite, moins souvent rencontrée, mais dont on omet souvent de rechercher l'existence.

Ensuite, nous considérerons les cas plus rares, mais combien intéressants, où la douleur abdominale accompagnée de vomissements, domine le tableau clinique. À lappui de ces faits, nous apporterons les observations .que nous devons en grande partie à l’obligeance de M. le Professeur Degré.

Ces faits nous conduiront naturellement à étudier les problèmes de diagnostic soulevés par ces formes particulières de la migraine, notamment avec la crise d’appendicite et avec les vomissements cycliques de l'enfance.

Quant à la pathogénie, sans vouloir trancher entre les différentes hypothèses qui s'affrontent sur le terrain de la migraine, et sans vouloir en apporter de nouvelles ; devant ces cas d’algies migraineuses basses, nous rapprocherons ces faits des vomissements cychiques de lenfance. ‘

Au seuil de ce travail, notre reconnaissance profonde va spontanément vers M.'le Professeur DEBRÉ, l’instigateur de cette thèse, à qui rous devons, en plus des belles observations qu’il neus a communiquées, nos plus beaux souvenirs de clinique médicale. . Nous remercions aussi ceux de ses collaborateurs qui nous ont aidés dans ce travail, M. le DT Robert Brocca, son assistant et M. le D' H. PERRAULT,

son interne.

Nous ne voulons pas aborder l’étude de cas particuliers de migraine sans retracer le tableau général de la crise migraineuse dont l’aspect et surtout l’évolution restent à la base de tout diagnostic.

L'étude clinique en est bien faite dans les traités classiques et des tableaux pittoresques en ont été brossés par des migraineux célèbres tels que Montaigne, Vigny et Maupassant.

Nous nous bornerons donc 1e1 à rappeler schématiquement les grands traits de la crise migraineuse et ses étapes dans sa forme banale. Nous nous attacherons davantage à l’évolution générale de la migraine au cours de l'existence du sujet qui en est atteint.

Deux éléments dominent le tableau de la migraine : la céphalée et l’état nauséeux et vertigineux aboutissant où non au vomissement. L'évolution est caractérisée par le début et l'arrêt brusques.

La crise est cependant précédée par des signes annonciateurs tels que linaptitude au travail, le changement du caractère —— des bâillements et des

éructations, un certain état nauséeux avec légère

À — 13 — À obnubilation intellectuelle. Dans d’autres cas, ce

sont des perversions sensorielles, gustatives, olfacüves ou visuelles qui annoncent la crise. Enfin, c’est parfois l’entourage du malade qui remarque une pâleur subite du visage ou au contraire une rougeur diffuse. Mais il n’en reste pas moins que la céphalée débute rapidement.

La céphalée est typiquement hémicranienne. Elle siège le plus souvent dans l'étage antérieur du crâné. Elle est différemment décrite par les migraineux lancinante pour les uns, à type de broyement pour d’autres. Elle est toujours accompagnée de photophobie et souvent de diplopie. En outre, le malade est obnubilé et incapable de travailler.

L’état nauséeux et vertigineux est parfois comparé au mal de mer. [l provoque des efforts qui aboutissent ou non au vomissement. Quand ceux-c1 surviennent, ils soulagent parfois l’état de vertige et la céphalée. D'ailleurs pour certains, ils annoncent la fin de la crise, mais ce n’est pas la règle. Le plus souvent ces vomissements sont caractérisés par un état nauséeux prémonitoire et des efforts expulsifs intenses.

Nous nous arrêterons peu aux signes accessoires variables pour chaque sujet. Pâleur ou rougeur de la face avec ralentissement ou accélération du pouls. Ces signes ont permis de distinguer des migraines sympathicotoniques et des migraines sympathicoparalytiques. Dans certains cas, on note de la pollakyurie et des érections pendant la crise. De Phypersecrétion

nasale avec larmoiements qui souvent annoncent la

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fin de la crise. Ce qui est le plus remarquable de tous ces signes accessoires, c’est la constance avec laquelle ils se reproduisent chez un même migraineux.

La crise se termine en général brusquement et est suivie d’un état de bien aise prononcé, de véritable” euphorie. À loligurie qui est la règle pendant la crise, fait suite une polyurie claire. Parfois, le malade s’endort ; dans d’autres cas, il ne se sent tout à fait bien qu'après avoir mangé. Le plus souvent, il reprend ses occupations et jusqu’à la prochaine crise il restera en parfaite santé.

La crise aura duré de quelques heures à un ou deux jours, le plus souvent une douzaine d'heures. La durée de l’intervalle entre les crises est variable selon les sujets. Pour certains il est réguler, notamment dans la migraine cataméniale, souvent il est variable. Un peu schématiquement on peut dire que l'intervalle des crises est bre de tout symptôme morbide. Cependant on remarquera chez les migraineux, un tempérament cyclothymique se traduisant par des alternatives d’excitation euphorique avec tendance expansive et de mélancolie avec activité diminuée et tendance au refoulement.

Si l’on connait bien l’évolution de l'accès migraineux, en général on néglige trop d'étudier l’évolution de la migraine elle-même au cours de Pexistence, et les modifications des crises qui vont jusqu’à disparaître progressivement. Lassècus l'avait cependant bien remarqué et 1l dit : « La migraine comme

l’asthme se transforme en vieillissant ». [l reste vrai

lier

que chez un malade, deux crises rapprochées se ressemblent. Mais, bien souvent, il n’en est pas de même si l’on considère deux crises séparées par des années d'existence. Il arrive même que la crise migraineuse peut se modifier plus rapidement, notamment à la puberté et à la ménopause.

S'1l est fréquent de voir les crises migraineuses durer depuis la première enfance pendant toute la vie du malade, il n’est pas rare non plus de voir les crises s’atténuer soit après la puberté, soit après la ménopause, ou vers un âge indéterminé chez les

hommes. Et il est rare que des crises typiques d’in-

tensité moyenne s'arrêtent brusquement. Le plus souvent, elles vont en s’atténuant progressivement. Dans ces formes dégradées de la migraine, il est rare que céphalée et vomissements disparaissent parallèlement. Dans certains cas, les plus fréquents, c’est l’état nauséeux et les vomissements qui disparaissent les premiers laissant la céphalée seule ou accompagnée de son cortège d’hyperesthésies sensorielles. Parfois, le seul caractère migraineux d’une telle céphalée est sa périodicité. Mais dans d’autres cas, c’est la céphalée qui disparaît la première, laissant isolé l’état nauséeux avec vomissements. Et ces changements d’aspect de la crise migraineuse sont parfois si rapides que le malade lui-même ne reconnaît plus $a crise. Il s'inquiète de ces troubles qu'il eroit nouveaux et si l’on n’y prend garde, il égarera Île diagnostic en n’évoquant pas ses crises antérieures

de migraine.

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Comme nous le disions plus haut, c’est surtout à la puberté et à la ménopause que la crise migraineuse se modifie. Mais toutes les éventualités sont possibles. Tantôt c’est une migraine de l'enfance qui tendra à disparaître à la puberté. Tantôt la migraine fait son apparition à la période prépubertaire À la ménopause réapparaîtra une migraine qui avait. disparu à la puberté. Ou, au contraire, la ménopause marquera la disparition de crises datant de l'enfance ou de Padolescence. Des modifications sont d’ailleurs possibles entre ces âges particuliers.

Nous avons attiré l'attention sur ces modifications de la erise chez un migraineux ; parce que c’est, le plus souvent, au cours de ces phases d'évolution de la crise, que nous avons eu à observer l’apparition de symptômes abdominaux particuliers.

Mais avant d'aborder l'étude de ces formes spéciales dans le cadre de la migraine vraie, ou migrame idiopathique, 1l importe d’éhminer de ce cadre les manifestations classées sous le nom de migraines secondaires ou svmptômatiques. Ces manifestations doivent être rayées du cadre de la migraine essentelle pour des raisons de pathogénie et de diagnostic.

En effet, au point de vue pathogénique, tout le monde admet la migraine est une des manifestations paroxystiques d’un terrain spécial dit arthritique.

Encore que ce cadre soit bien vague et cache mal les obseurités de la question, c’est lui qui confère pour une grande part à la migraine son unité.

M1 certaines migraines peuvent être favorisées par

des causes provocantes locales telles que troubles oculaires ou les affections nasales et sinusales. La suppression de cette irritation locale amène un ralentissement, mais non un arrêt des crises. Il semble done que dans ces cas, la migraine doive, malgré les apparences, être considérée comme une affection autonome. Quant à l'existence de migraines par malformations eraniennes congénitales, aucune observation n’est décisive ni même solidement étayée dans ce sens. Il en va autrement des migraines provoquées par le développement d’une néoplasie intracranienne. Îl existerait donc des migraines secondaires à une lésion organique définie. Mais n’est-on pas en droit dé se demander s’il ne s’agit pas plutôt dans ces cas d’un syndrôme pseudo-migraineux qu'il importe de différencier de la migraine vraie.

C’est sous ce Jour que nous sont apparus deux malades observés dans le service du Professeur DeBRé, ayant suscité de grandes difficultés de diagnostic.

En effet, en étudiant les observations de ces trois cas, on s'aperçoit que même en faisant abstraction des signes organiques apparus souvent secondairement, les caractères de la céphalée et son évolution doivent ranger ces manifestations hors du cadre de la migraine.

L'observation N° 1 a entraîné le diagnostic de migraine par la périodicité de la céphalée. Mais au cours de la crise qui dure 2 à 3 jours, la céphalée est presque uniquement matinale, disparaissañt au cours de la journée. Or, un des caractères de la crise migraineuse

Richard Charles. 2