LES

ne 4 e que ee venons de v voir que l'on peut ASE trouver en présence, d’ un malade gTAVe, chez lequel à se

-,. ne. {trouve Pas: traces de lésions pleuro- pulmonaires, el ÿ 4 /. chez lequel la grippe est méconnue.

Ajoutons à ces deux négations une réaction Adulou 4 FEMaÉTSe abdominale accompagnée d'hyperesthésie cutanée marquée, un facies grippé qu'on pourrait prendre pour.

un facies péritonéal, un pouls hypotendu, parfois rapide -et dissocié par rappoët à la température, et voilà tout naturellement le diagnostic aiguillé vers une affection aiguë abdominale, D

. . Ainsi les signes fonctionnels et les signes physiques the indiquant que le poumon ou la plèvre sont touchés peu- | vent manquer ou sont difficiles à reconnaître. Quand ils existent, quels sont-ils ? |

Il s’agit, bien entendu, toujours de cas où le symptôme point de côté douloureux est bas situé.

Le frisson, apparaissant en même temps ou précédant ce point de côté, est rare est souvent remplacé par de petits frissons répétés qui n’ont aucune valeur diagnostique. < =. La toux, souvent pénible, sèche, peut être attribuée à un phénomène réflexe et provoquée par la douleur.

La dyspnée, paraît être le symptôme le plus fréquent,

mais qui, isolé, n’a rien de pathognomonique. 4 L’expectoration est bien rare et manque presque tou- 4 De jours au début, Elle a les caractères de l’expectoration de É la congestion simple, crachats blancs, aérés, mousseux. Il est évident qu’elle peut changer de caractères si la congestion évolue vers la splénisation, mais en général, à ce moment, le diagnostic sera déjà fait.

. qe Sel à ne FR CNRS lypique courbe, quand elle est entière, présente cependant, en à général, le caractère du cycle grippal, ce qui pourra servir au diagnostic. > EI 4 ‘24 Ajoutons à ces signes fonctionnels des pre pysi- te 1 “ques ou bien absents ou très banals : 3 La respiration peut être simplement diminuée au ni- À veau de une des deux bases. Les vibrations peuvent être à diminuées, parfois elles sont légèrement augmentées. On . peut également entendre quelques râles de bronchite disk séminés, parfois des frottements pleuraux. Mais rien ne | permet de supposer que c’est là qu'est le danger, et ce n’est que quelques jours plus tard que l’ on verra s'établir

les signes incontestables d'une congestion ou bién même pass une pneumonie.

En somme, on peut être amené à examiner d'urgence un malade qui ne présente que le symptôme douleur, point de côté, point de côté bas situé, abdominal.

j A - Peut-on trouver chez ces malades d'autres signes phy-

siques ou fonctionnels pouvant égarer davantage le diagnostic vers une affection des organes abdominaux ? — Non seulement ces signes existent, mais ils sont fréquents.

UNE Les différentes thèses (4) et les articles DATES sur les pneumonies à début appendiculaire ont passé en revue cette symptomatologie pseudo-abdominale.

ie TE PUERTO 9 PIE

| (1) Mirande. Syndrôme appendiculaire sans lésions de l'appen-

4 dice dans les affections thoraciques. Thèse Paris 1900.

LUS Daussy. Rapports de l’'appendicite et de La pneumonie. Thèse Paris 1912.

: Re: qu on out avoir affaire à un Féaiade très abattu M, précisément. par celte grippe, malade dont l'état. général : paraît alarmant, nécessitant une intervention médicale

ou chirurgicale immédiate.

FR est frappé par son’ aspect spécial son anne grippé, ” son abattement, ENS EX Des vomissements accompagnent souvent la scène. Ces vomissements, signalés par Mirande, Daussy, par M. Nobécourt (4) et bien d’autres, peuvent être dus ici simple- huh

ment à l'infection causale.

En effet, on sait qu'ils ten presque Houe au dé-

but de la grippe, accompagnés d’un état saburral de la

langue, d’anorexie absolue, de constipation, parfois de diarrhée. | Le pouls sera souvent très accéléré dans les formes

graves, pouvant aller jusqu'à 100, 120, 140. Il sera alors dissocié par rapport à la température, petit, dépressible,

hypotendu, et indiquera une intoxication neuro-cardia-

que, Maïs l’on comprend que l’ensemble de ces symptô-

mes qui peut exister dans des grippes n'’affectant pas la forme gastro-intestinale, peut prêter à confusion.

- Nous allons maintenant essayer d’analvser les différents symptômes qui doivent nous éviter de commettre une erreur et qui nous conduirons à négliger l’idée d’affection abdominale pour suspecter une affection thoraci-

que.

(1) Nobécourt. Clinique médicale des enfants, p. 150.

de ( s agit de.

Sur quels signes doit-on se baser + pour EC le Diagnostie +:

Dans les différents cas que nous envisageons ici, on se | trouvera donc en présence d’un malade qui présentera au premier abord l'aspect classique d’une infection abdo- minale. Il aura un facies spécial, les traits tirés, il pourra être dyspnéique, sa langue sera saburrale, il présentera le 3 plus souvent de la constipation, quelquefois de la diarrhée et il attirera l'attention sur un point de côté bas situé, en général très douloureux. Ce point de côté pourra être franchement abdominal ‘siégeant dans la fosse iliaque droite ; il sera parfois épigastrique, ou cystique. Nous en avons constaté un lombaire. J 10 Ce point de côté s'accompagne d’une hyperesthésie cu- 4 tanée très marquée, exagérée par la toux, les ,;mouve- | ments, la palpation. ; Quand on aura appris en interrogeant le malade qu'il a présenté de petits frissons répétés, qu'il ne crache pas,

que sa respiration est g usé surtout par la. douleur el LR contracture de ses muscles abdominaux; quand on aura vu que sa température est À 38°, 39°, on doit penser à une affection abdominale, même si l’auscultation fait entendre un peu de bronchite à une base, à droite généralement, quelques frottements pleuraux, ou quelques râles congestifs si fréquemment associés à des lésions appendiculaires ou à des réactions péritonéales. Fe

De plus, le malade souvent constipé, présente des nausées et des vomissements.

En somme, suivant le siège de cette nn tout

oriente le diagnostic, soit vers une appendicite, soit vers une colique hépatique, soit vers une colique néphrétique, soit même vers un ulcus ou une obstruction intestinale. L Cependant sion analyse bien les symplômes que présente ie malade on pourra devenir hésilant.

En effet, le symptôme qui attire le plus l'attention, la douleur, le point de côté abdomainal, pourra ne s’accompagner souvent d'aucune douleur thoracique, il pourra être assez violent pour immobiliser le malade. La palpalion fera constater de l’hyperesthésie superficielle très marquée, comme dans les névralgies intercostales il est vrai, Mais aussi comme dans certaines réactions périlonéales. Cette douleur superficielk provoquera de la défense de la paroi, si la palpation est brusque et rapide. Mais, et c’est là le point important, C’est là que l’on devra suspecter la véritable cause de cette douleur, si la palpation est bien conduite, en insistant, on verra que la douleur n’est pas profonde. Elle siège dans la paroi. « Si au lieu de presser brusquement et d'un seul doigt, on dé-

| prime édténent la paroi abdominale avec joute ie Jon | | | gueur de la main, on ne provoque pas la douleur el on ne

rencontre plus de défense musculaire (1) Dai à FRE autre part, si on insiste particulièrement en interrogéant le malade sur les commémoratifs qui ont précédés | ce point de côté, on pourra peut-être apprendre que de D | mais deux ou trois jours, il s’est senti mal en train, que 4 4 É Sal ‘a pas cessé ses occupations, il aura été obligé de les AE paie en partie : ; il dira ‘il était comme Mate R

5 ne un peu ie re usltueloi de l'épistaxis et

presque toujours une angine légère (2).

Même en l'absence de notion d’ épidémiologie, on devra penser à la grippe, et alors analyser un à un les divers symptômes actuellement présentés par le malade. 3

On sait que le tube digestif est presque toujours atteint au moins légèrement dans la grippe, c'est ce qui peut s expliquer les vomissements, la constipation habituelle ou bien la diarrhée. ie |

La lañgue à souvent un aspect spécial, quoiqu'à ce BE point de vue les opinions ne soient pas les mêmes. Ainsi ‘4 la langue porcelainée de Faisans est niée par Roger Voisin (3) qui décrit une langue lisse ei rose sur son pourtour, jaune soufre à sa surface. ! d >

L'état général est spécial. On est en présence d’un malade asthénique, et dont le facies est grippé. Ce symp-

on (1) Guinon. Le point de coté avbdominal dans les affections d pleuro-pulmonaires et les erreurs de diagnostic qu'il peut causer.

ne "Société de Pédiatrie. Paris 1901.

(2) Netter. Article grippe. Traité de médecine Eee et Carnot.

( (3) Roger Voisin et Benhamou, Paris Médical, 1919, p. 421.

| tome est difficile à ‘décrire: ül suffit de L' avoir vu pour 1er: Ne

vs reconnaitre. Le visage est üré, immobile. avec ‘une ex-

pression de tristesse, d’ anxiété. Les. traits sont rétractés, la face a une teinte jaunâtre et amaigrie. )

Le facies périlonéal est plus caractéristique. Le visage

est grisâtre et plombé. Le nez est pincé, les pommetles

Saillantes. Les yeux le plus souvent entourés d'un larger,

cercle noir, paraissent enfoncés dans l'orbite. Mais, pour une simple réaction péritonéale, c’est bien ‘ à un facies grippé que l’on a affaire, du moins c’est l’ex- pression consacrée, et c’est dire que l’on peut dificilement tenir compte de l'aspect du malade pour orienter sérieusement le diagnostic. |

Le pouls par lui-même ainsi que la température n'ont rien de pathognomonique.

Celle-ci ne dépasse souvent pas 39° dans celte période | de latence. Quant au pouls, il est à remarquer que dans les cas de congestions pulmonaires à allure bénigne, le pouls est bien frappé, battant à 80-88, dissocié par rapport à la température qui monte à 39-40°. Il est bien certain qu’une température montant d'emblée à 40° avec un pouls bien frappé et non dissocié doit d'abord faire penser à une infection aiguë du poumon, une pneumonie en particulier. Mais dans certaines formes toxiques, il faut se rappelér qu’on peut avoir une température ne dépassant guère 39 avec un pouls rapide à 120-140, hypotendu. Si l’on a en même temps un syndrome abdominal suffi-

__ samment net, on est en droit, dans ce cas, d’hésiter et de

croire à une réaction du péritoine.

Une autre difficulté peut venir compliquer le diagnostic.

Il n'y a aucun signe pulmonaire, | mais © l'infection. l one est soupçonnée. Dans ce cas, le diagnostic {peut encore rester très délicat, car on à pu voir des localisa- * tions grippales intestinales, appendiculaires, ou même rénales. Des appendicites, des néphrites d'origine EPA ire pale ont été signalées. + We, . D'autre part, l'infection peut se porter € et £ SUF l'appen- } dice et sur le poumon (1). Dans ce cas, re diagnostic des

‘deux affections devient très difficile.

Nous insisterons en particulier sur une ter tn locale

LA laquelle il faudra penser, car elle présente un ensemble

de symptômes déroutant, pour le médecin qui m'y songe

Ç pas. Je veux parler de la surr énalite aiguë d’' origine grip-

pale.

Asthénie, hypotension, présence de la ligne blanche

surrénale, signes d'insuffisance surrénale, manquent

rarement au cours de la grippe. {

Le professeur Sergent (2) n’hésite pas à affirmer que la

surrénalite accompagne très souvent le cortège des

grands syndromes infectieux. C’est au cours d’une pner-

monie, d’ailleurs, qu'il signale la première observation de surrénalite infectieuse aiguë contrôlée à l’autopsie.

Etudiant cette complication au cours de la grippe, il observe que :

pressionnant,.avec une tension maxima abaissée au-des-

(1) Daussv. Thèse Paris 1912.

(2) Sergent. Insuffisance surrénale et grippe. Dés oe à la Société médicale des Hôpitaux, 11 octobre 1918. Journal de méde-

\ cine et chirurgie pratique, janvier 1919. ESS

L'hypotension artérielle atteint un degré vraiment im- : RE

sous. de 10, minima QUE 1-dessous de 6 (avec aoeeu de

pres RP S AS js È HN La raie blanche est Pt EEut nette.

% = Décrivant le syndrome aigu de cette te Li ob-

< serve des douleurs lombaires et abdominales parfois 5 atroces, de la céphalée, de l’anorexie, des vomissements Dilieux, fréquents et répétés, de la diarrhée où de la ; : constipation. Et en plus, les signes décrits plus haut. | F ” Il est donc important de connaître ne surrénalite aiguë d’origine grippale, pouvant accompagner une locaæ he pulmonaire, une pneumonie. Il faudra la soup- Ë çonner, malgré un état simulant une péritonile, une | crise appendiculaire. C'est, en effet, dans des cas de ce genre, où la lésion n’est ni fatalement ni constamment assez massive pour tuer d'emblée, que l’opothérapie peut être efficace. | | Mais nous voyons par là combien, dans certains cas; | le diagnostic peut devenir d'une difficulté extrême, et | combien l'examen du malade devra être minutieux, malgré ou plutôt en raison de son état alarmant,.