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Dans ce cas, une paralysie faciale gauche de type périphérique coexistait avec une hémiparésie droite el avec des troubles sensitifs de lype hémianesthésie du côté gauche de la tête et du bras.

Ce syndrome a été attribué à une lésion partielle du ruban de Reiïil dans la protubérance.

Enfin nous rappellerons pour mémoire le syndrome d'hémianesthésie alterne de Raymond.

Dans l’ensemble les syndromes bulbaires d’origine vasculaire dans lesquels a élé observée une dissociation‘ syringomyélique sont en rapport avec une oblitéralion vasculaire d’une artère circonférentielle courte (ou parfois d’une circonférentielle longue), les artères paramédianes ayant dans leur territoire le ruban de Reil et les formations sensitives qui ÿY sont annexées.

Mais on a observé aussi, quoique plus rarement, un type de dissociation tabétique décrit par Raymond et Cestan qui peut se résumer ainsi

1° Disparition de la sensibilité profonde consciente (sens des attitudes, sens de la pression, baresthésie, sensibilité osseuse vibratoire), du sens stéréognostique ;

20 Diminution plus ou moins marquée de la sensibilité tactile;

3° Sensibililé thermique toujours intacte, parfois cependant la sensibilité douloureuse peut être plus ou moins atteinte.

Celle dissociation, pour être plus rare dans les lésions bulbo - protubérantielles, s’observe cependant quelquefois, Elle signifie lésion atteignant le ruban de Reil médian, Cest-à-dire les voies spino-bulbothalamiques,

IMPORTANCE DE L’ANALYSE DES TROUBLES SENSITIFS POUR LA LOCALISATION DE LA LÉSION.

19 En hauteur.

a) Les voies de la sensibilité douloureuse et thermique du tronc, des membres et de la face, se rapprochent à mesure qu’elles montent vers la calotte pédonculaire des voies de la sensibilité profonde et taclile.

Aussi est-ce beaucoup plus rare d'observer des dissocialions analogues dans les lésions des pédoncules el par conséquent la présence d’une dissociation orientera lPesprit du clinicien vers une lésion du bulbe ou de la protubérance.

b) De plus en montant vers les pédoncules, la sensibilité tactile se sépare du sens de localisation et le sens stéréognostique, du sens des attitudes. Les voies du tact et de la reconnaissance se rendent en effet au thalamus, les autres vont directement au cortex. De pareilles dissociations, d’après Head, fixeraient le diagnostie topographique en localisant la lésion aux pédoncules.

20 En largeur.

Tandis que la dissociation symgomyélique signifie une lésion de la substance réticulée grise rétro-olivaire que contient le faisceau spinothalamique ou fala p, la dissociation tabétique signifie une lésion du ruban de Reïl. La première est due à une oblitération des autres circonférentielles ou de la cérébelleuse posléro-inférieure, la seconde d’une lésion des paramédianes ou de larlère spinale antérieure,

L'associalion des deux, c’est-à-dire l’anesthésie totale, signifie une oblitération de la vertébrale.

Théories explicatives.

Actuellement tout le monde est d'accord pour admettre avec Déjérine que lexplication de ces dissociations doit être cherchée dans une localisation particulière des voies.

Se fondant sur la rareté beaucoup plus grande de la dissociation tabétique, Babinski avait cru un moment qu'il s'agissait non pas d'une différence entre des conducteurs spéciaux pour chaque sensibilité, mais pour le même conducteur, d’une différence de conductilité, celle-ci variant suivant l’élage considéré.

Cette hypothèse doit être rejetée.

Enfin, de toutes ces discussions, retenons qu’à l’intérieur de chaque groupe de voies conduisant un mode de sensibilité, il existe encore des voies spéciales pour chacune d'elles et même pour chaque territoire innervé (cest une distribution somalotopique). Ceci confirmerait, si c’élait nécessaire, la spécificité parfaite des conducteurs nerveux.

Chez notre malade les troubles observés prouvent que le faisceau spinothalamique ou fala p. est fortement 1ésé (en compagnie du corps restiforme et du novau descendant du V) alors que le ruban de Reil est seulement léché par la lésion (plutôt par l’œdème réaclionnel ou la compression causés par la lésion).

20 Les douleurs d'origine bulbo-protubérantielle.

Si nous nous référons à l'observation clinique qui a été exposée en détail au chapitre premier, nous voyons que la maladie a accusé comme seul prodrome

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des algies dans le domaine de la face de Pépaule gauche. Bien que dans ce cas celles-ci puissent être rapportées à bien d’autres causes (douleurs d'origine cardiaque ou pleuro-pulmonaire par exemple) elles nous donnent Poccasion de rappeler brièvement que des algies ont été décrites récemment par Knud Winther dans les lésions bulbo-prolubérantielles. Cet auteur, sur: 31 cas de syndromes bulbo-protubérantiels dont 20 cas de syndromes intra-olivaires, à observé des algies de siège alterne (12 cas) dans l’hémiface seulement (4 cas) ou de topographie hémiplégique (1 cas). IL a observé lantôt de vraies douleurs surtout -à la face, tantôt des paresthésies surtout aux membres. Ces douleurs sont de type nettement sympa- {bique, un peu comme dans certains syndromes thalamiques (causalgies, sensations thermiques désagréables pseudopithialiques). La localisation de ces douleurs à la face et autour de l’œil, l'association d’'hypoesthésie thermo-algésique ou de dysesthésies avec conservation de la sensibilité au frôlement, enfin l’association de poussées vaso-motrices rapprochent ces symplômes d’une part des syndromes sympathiques oculaires et vasomoteurs, d'autre part des syndromes sensilifs de type thalamique. D’après les auteurs, il faut une lésion assez étendue pour produire de pareils symptômes et Winther a suggéré une classification intéressante

1° Une lésion s’enfonçant assez loin dans le bulbe donne des douleurs et de l’hypoesthésie.

20 Une lésion s’enfonçant moins loin donne simplement de lPhypoesthésie.

3° Une lésion plus superticielle encore donnerait le syndrome vestibulospinal de Barré.

Enfin dans le cas de Ravina, Haguenau et Faulong existait un syndrome d’algies de localisation alterne,

associé à une hémianesthésie allerne.