C. — Connexions thalamo-mésencéphalo-sous-optiques

Le thalamus est relié à la région sous-optique surtout par le faisceau thalamique, puis par le contingent rubro-thalamique sur lequel nous aurons à revenir.

Il présente de plus des connexions importantes avec trois des faisceaux de la calotte pédonculaire.

Les fibres du pédoncule cérébelleux supérieur se terminent au niveau du noyau rouge, mettant en rapport cet organe avec l'hémisphère cérébelleux et l’olive cérébelleuse croisée. Mais le noyau rouge n’est qu’un relai d’où partent des fibres rubro-thalamiques groupées en gros faisceaux onduleux, qui aboutissent au thalamus, en arrière de l’origine du faisceau thalamique.

Le ruban de Reil médian unit les noyaux de Goll et de Burdack (et par suite les cordons postérieurs de la moelle) au thalamus du côté opposé. Les fibres constitutives se terminent dans la partie inférieure du noyau externe de la couche optique, en avant du pulvinar, et dans le centre médian de Luys, comme l’ont montré MM. Babinski et Nageotte.

Toutes ces connexions sont thalamopètes et ne contiennent que très peu de fibres thalamofuges.

Quant au faisceau central de la calotte, il est tnt et relie le thalamus à lolive bulbaire.

Le pulvinar est en outre relié à la formation réticulée de la calotte par l’intermédiaire de la commissure postérieure.

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D. — Autres connexions

Ce groupe est disparate et comprend toute une série de connexions indépendantes les unes des autres :

Les connexions du thalamus avec la bandelette optique, en particulier, avec la branche externe de cette dernière dont les fibres aboutissent en partie au corps genouillé externe et au pulvinar, en partie au tubercule quadrijumeau antérieur.

Les connexions du thalamus avec les tubercules quadrijumeaux, qui se font par l'intermédiaire du pulvinar, des corps genouillés interne et externe et des bras conjonctivaux.

Les conhexions entre le thalamus et le rhinencéphale : le taenia semi-circularis unit l’aire olfactive au noyau amyÿgdalien et à la couche optique: En outre, le faisceau de Vicq d’Azir relie le corps mamillaire au noyau supérieur de la couche optique et le taenia thalami est tendu entre le rhinencéphale et l’habenula.

Les connetions strio-sous-thalamiques sont importantes et elles se font par Pintermédiaire :

Des radiations strio-luysiennes qui, nées du noyau caudé, du putamen, du globus pallidus, continuent, en quelque sorte, les radiations strio-thalamiques et viennent se terminer dansle corps de Luys.

De l'anse lenticulaire qui va aboutir, partie à l’habenula, partie au segment antéro-interne du noyau rouge.

Du faisceau lenticulaire dont les fibres se perdent tant au niveau du corps de Luys qu’au niveau du champ de Forrel.

Connexions avec le cerveau du côté opposé. — Les deux couches optiques sont réunies par la commissure grise, mais celle-ci ne contient pas de fibres.

Les’ deux régions hypothalamiques sont reliées par la commis- “sure de Forrel, qui passe en arrière des tubercules mamillaires et comprend surtout des fibres luysoluysiennes.

Enfin, il existe des faisceaux dont les connexions sont mal connues ou même ignorées. Il en est ainsi pour le faisceau de Turck et le faisceau de Gudden.

“Après avoir ainsi exposé, de manière analytique, les différents

FD

systèmes de la région thalamique, nous croyons indispensable d’essayer d’en donner une idée d’ensemble.

C’est là une tâche bien difficile, en raison de l'insuffisance de nos connaissances quant aux différentes fonction du thalamus A côté de quelques points bien fixés, bien établis, il en existe une foule d’autres au sujet desquels nous ne pouvons qu'avouer notre ignorance, malgré les importants travaux expérimentaux de Roussy, de Sachs, de Pfeiffer, de Lafora.

Nous savons que le thalamus est :

un relai optique placé entre la bandelette optique et les radiations optiques de Gratiolet, relai localisé au niveau du pulvinar et du corps genouillé externe;

un relai olfactif localisé dans le noyau antérieur et l’habenula;

un relai sensitif placé entre le neurone bulbo-thalamique du ruban de Reil et le neurone thalamocortical, localisé au tiers postérieur du noyau externe;

un relai cérébelleux placé entre le pédoncule cérébelleux supérieur et les fibres corticales, et qui semble avoir la même localisation que le relai sensitif. à

A côté de ces points, qui semblent solidement établis et qui ne concernent qu’une partie minime du thalamus, nous ne connaissons rien de précis sur les fonctions du noyau interne, de la partie antérieure du noyau externe, du volumineux pédoncule antérieur, du centre médian de Luys, du centre de Flechsig qui semble lié vraisemblablement à la voie sensitive et à la voie cérébelleuse.

De nombreuses localisations, toutefois, ont été proposées pour ces différentes parties du thalamus, mais aucune ne comporte de certitude quelconque.

89 VASCULARISATION

Quand on étudie dans les traités classiques la vaseularisation de la couche optique, on se rend aisément compte que toutes les descriptions dérivent de celle donnée par Duret en 1873 dans son étude fondamentale sur les artères du cerveau.

Depuis ce travail, bien peu de recherches nouvelles ont été

entreprises sur ce point. Ceci s'explique, dans une certaine mesure, par la difficulté de la dissection dans la substance cérébrale et surtout par les nombreux déboires et les renseignements inconstants que fournissent les injections artérielles.

Pourtant la connaissance exacte des pédicules artériels qui abordent la couche optique est indispensable pour bien comprendre la séméiologie des syndromes de la région. Presque toujours, en effet, les lésions thalamiques sont constituées par de petits ramollissements dont la topographie est constamment identique suivant le pédoncule touché. Connaître ces pédicules c’est connaître cette topographie. Aussi leur étude constitue-t-elle un chapitre fondamental sur lequel nous insisterons longuement.

Nous exposerons d’abord la description de Duret, puis celle plus récente de Mouchet. Enfin, avant de donner le résultat de nos recherches entreprises avec notre maître, le DT Foix, nous décrirons en détail la technique que nous avons employée.

Pour Duret, la couche optique est irriguée par les artères suivantes :

Une artère opiique interne antérieure, branche de la communicante postérieure (1). Cette artère pénètre dans la substance cérébrale entre le tuber cinéreum et le tubercule mamillaire. Elle se ramifie dans la partie la plus antérieure du troisième ventricule, sur les parois de l’infundibulum.

Une artère optique interne postérieure, qui tire son origine, soit de la communicante postérieure, soit de la cérébrale postérieure, entre dans le cerveau en arrière des tubercules mamillaires, en passant par la partie la plus antérieure de l’espace perforé postérieur. Cette artère monte vérticalement dans la couche optique, près de sa paroi ventriculaire, et donne de nombreux rameaux à la commissure grise.

Des artères lenticulo-optiques, nées de la sylvienne, qui se dirigent d’abord en haut et en dehors, puis s’inclinent à nouveau en dedans, formant ainsi une courbe à concavité interne. Elles se terminent dans la partie externe et antérieure de la couche op- CARTE

1. L'origine de cette branche serait inconstante. Duret l’a vu naître is la

- cérébrale antérieure, de la carotide interne,

P, Hillemand 3

Des artères opliques posléro-externes, en nombre variable (parlois, en.effet, il en existe deux ou trois; parfois, au contraire, on n’observe qu’un seul tronc volumineux), qui naissent de la cérébrale postérieure et traversent obliquement de dehors en dedans et de bas en haut la direction du pédoncule, pour pénétrer à la face postérieure de la couche optique (1).

Des artères supérieures enfin, qui proviennent du système . choroïdes; branches de la sylvienne et de la cérébrale postérieure.

Les artères choroïdiennes, en effet, fournissent les artères des plexus choroïdes, qui ne participent en rien à l'irrigation du thalamus, et les artères de la toile choroïdienne. De ces dernières partent de très nombreuses artérioles qui abordent le thalamus par sa face supéro-interne. Ces artérioles à type pénicillé s’enfoncent dans la couche optique jusqu’à une ‘profondeur de 1 centimètre environ.

Dans un travail récent, Mouchet a étudié à nouveau les vaisseaux du cerveau, en examinant radiographiquement des organes injectées à l’aide de suspension à base de minium. Outre les artères lenticulo-optiques, Mouchet distingue un groupe d’artères internes, formées de 2 ou 3 branches volumineuses nées de la cérébrale postérieure. Ces artères pénètrent dans l’espace perforé postérieur pour irriguer la paroi latérale du troisième ventricule; puis, obliques en haut et en dedans, elles vont s’épuiser dans le thalamus. Il existe en plus un groupe externe constitué par 6 à

10 vaisseaux, qui, né soit de la communicante postérieure, soit de la cérébrale postérieure, se dirige dans le thalamus, oblique en haut et en dedans, en décrivant une courbe à concavité interne.

Voulant vérifier un certain nombre de points cliniques, nous.

avons repris l'étude de la vascularisation du thalamus. Pour arriver à nous faire une idée exacte des vaisseaux aboutissant à cet organe, nous avons employé trois méthodes différentes qui se superposent et se complètent mutuellement.

Nous avons commencé par disséquer les artères, branches de

1, Duret, dès 1910, attribuait à ces artères un rôle important dans létiologie des hémorragies de la partie postérieure de la couche optique. Nous reviendrons plus tard sur ce point.

la cérébrale postérieure et des communicantes postérieures, mais en ayant soin de ne nous servir que de pièces durcies par un séjour de deux à trois semaines dans le formol. Dans ces conditions, il'est possible non seulement de voir les rameaux artériels au niveau de la base du cerveau, mais encore de les suivre à l'intérieur de la substance cérébrale.

D’autre part, en examinant des séries de coupes, tant vertico-

frontales que sagittales, on peut observer les vaisseaux sur un trajet de plusieurs centimètres et se rendre assez aisément compte de leur distribution.

Enfin nous avons employé la méthode des injections. Les nombreux insuccès que nous avons éprouvés au début de nos recherches, l'extrême minutie des précautions à prendre pour’ obtenir de beaux résultats, nous poussent à donner le détail de notre technique.

Suivant les indications fournies par Mouchet, nous avons eu recours à une substance opaque. Mais, au lieu de nous servir, comme cet auteur, d’une suspension de minium, nous nous sommes adressé à une solution concentrée de collärgol mélangé avec du sérum animal (1). Cette masse injectante possède les avantages suivants : elle est fluide et passe aisément à travers les rameaux les plus fins, elle est opaque aux rayons X, enfin, après séjour des pièces dans le formol, elle se coagule à l’intérieur du vaisseau et y fait corps.

De son cûté, le choix du cerveau n’est pas indifférent. Il faut avoir à sa disposition des cerveaux de sujets jeunes et un certain nombre de nos insuccès a été dû à l’état sénile des artères : les pièces dont nous pouvions disposer provenaient en effet des vieillards de l’Hospice d’Ivry (2). L à

Le cerveau doit être extirpé avec un soin minutieux. En particulier, les artères de la base doivent être recouvertes de la mince couche celluleuse qui les sépare de la surface osseuse.

Le cerveau enlevé repose sur sa convexité, et le tronc basi- Jaire est sectionné au niveau du point d’union des deux verté-

Te Préparer une solution de collargol à 20 0/0. Ajouter à 100 centimètres cubes, 5 grammes de sérum antilétanique ou antidephtérique desséché.

2. Nous tenons à remercier ici notre externe, M. Laborde, pour l’obligeance et l’art avec lesquels il nous a prélevé de nombreux cerveaux,

brales. Nous introduisons alors dans sa lumière une grosse aiguille mousse longue d’un centimètre et nous adaptons étroitement la paroi de l’artère à l’aiguille à l’aide de deux petites pinces placées perpendiculairement.

Le premier temps, de grande importance, consiste en un lavage des vaisseaux. Nous nous servons d’un entonnoir placé environ à une hauteur de 60 à 80 centimètres. Le lavage doit être pratiqué avec une solution salée hypertonique à 10 % (1). Rapidement, on voit l’eau sanglante s’écouler avec des caillots au niveau de la sylvienne. Quand les gros troncs artériels paraissent exsangues, c’est-à-dire après une dizaine de minutes, nous lions les deux communicantes postérieures. Au bout du même temps, nous lions les deux sylviennes. Puis nous continuons le lavage, alors très lent, pendant une heure.

Il arrive parfois qu’au cours de ces opérations des fuites corticales se produisent. Il suffit alors de lier le tronc artériel qui perd.

En tout cas, quand le lavage est suffisant, le territoire cortical de la cérébrale postérieure est complètement exsangue. Il n'ya plus alors qu’à verser dans l’entonnoir, placé àla même hauteur, la masse injectante : les gros troncs se gonflent immédiatement, les artérioles de la corticalité s’injectent. Dès que l’on voit des suffusions brunes se produire autour des ramuscules, il convient d’arrêter immédiatement l’injection. Ce dernier temps demande deux à trois minutes.

Le cerveau ainsi injecté est plongé et laissé dans une solution de formol pur. Au bout d’une semaine, il est suffisamment durci.

Nous séparons alors chaque hémisphère et nous le radiographions. Puis nous le débitons en coupes frontales et sagittales le plus mince possikle, que nous soumettons à nouveau à la radiographie (fig. 5). Nous obtenons ainsi de véritables séries de radiographies qui permettent de suivre les différents pédicules vasculaires.

Grâce à l’obligeance de M. le DT Pestel, que nous tenons à. remercier particulièrement, nous avons pu obtenir des radio-

4. Le lavage à l’eau simple détermine un volumineux œdème cerébral qui gêne ultérieurement pour le passage de la masse,

graphies stéréoscopiques sur lesquelles - on peut voir aisément le

relief et la profondeur des vaisseaux.

Nos recherches nous ont permis de constater que la description de Duret est exacte dans ses grandes lignes, et que, si l’on remplace le mot artère par le mot pédicule artériel, elle donne une idée assez précise de l'irrigation du thalamus.

, roue x A

D'une façon générale, les artères du cerveau possèdent un carac-

tère particulier. En effet, tandis que les artères principales sont

Fig. 5. — Radiographie d’une tranche de cerveau intéressant la région thalamique et injectée au collargol.

variables, quant à leur importance et à leur origine (c’est ainsi qu’une fois sur trois la cérébrale postérieure naît de la communicante eb ne reçoit du tronc basilaire qu’une mince anastomose), les pédicules artériels qui s’en détachent et que nous allons décrire sont d’une fixité remarquable et règlent la distribution des lésions.

Un autre fait est impressionnant, c’est le faible volume de ces artérioles. On est étonné, plus peut-être au niveau de la protubérance qu'au niveau du pédoncule, de voir comment l'irrigation d’une partie importante du système nerveux est assurée par des rameaux d’une gracilité extrême.

Nous croyons que les désignations données par Duret aux

artères thalamiques n’évoquent pas assez l’image de lPartère en question. D'autre part, les noms ont élé plus ou moins modifiés par les différents auteurs. Néanmoins, au risque de nous attirer le reproche d'augmenter encore la nomenclature, nous emploierons pour désigner ces pédicules des termes basés sur les caractères topographiques propres à chacun d’entre eux.

Quand on regarde un cerveau par sa face inférieure (fig. 6), on voit naître au niveau de l’espace optopédonculaire une pluie d’artérioles. Les unes pénètrent dans le cerveau en avant des

Fig. 6. — Schéma montrant le pédicule prémamillaire et le plan antérieur du pédicule rétro-mamillaire.

tubercules mamillaires, en dedans de la bandelette oplique. Elles s’enfoncent dans le tuber et dans la paroi latérale du troisième ventricule. Elles constituent le pédicule prémamilaire où thalamo-tubérien: Les autres disparaissent au niveau de l’espace perforé postérieur et de la région du trou borgne, formant le pédicule rétro-mamillaire. Si, poursuivant notre étude, nous examinons la courbe que décrit la cérébrale postérieure autour

du pédoncule cérébral, nous voyons se détacher de son tronc

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un certain nombre d'artères circonférentielles plus ou moins volumineuses, qui fournissent des rameaux au pédoncule jusque dans sa partie la plus postérieure, Mais surtout au niveau de la région des corps genouillés, nous voyons naître un nouveau pédieule artériel qui va constituer le pédicule thalamogenoutllé ou postéro-latéral externe (1).

Si nous séparons maintenant les deux hémisphères nous voyons pénétrer par la fente cérébrale de Bichat, d’une part la. choroïdienne antérieure, branche de la carotide, d’autre part les

Fig. 9. — Schéma montrant les cinq pédicules abordant le thalamus ; à, pedicule thalamo-perforé ; b, pédicule thalamo-genouillé ; e, pédicule lenticulo optique ; d, pédicule choroïdien ; e, pédicule prémamillaire}, /, corps genouillé externe ; g, noyau rouge ; h, tronc basilaire ; à, locus niger ; j, cérébrale postérieure,

deux choroïdiennes postérieures, branches de là cérébrale posté-

rieure. Ces artères vont gagner la toile choroidienne, fournissant

d’une part des rameaux au plexus choroïde, d'autre part, de

‘1. Ce pédicule correspond aux artères postéro-externes de Durel,

PADERS

nombreuses artérioles qui constituent un quatrième pédicule ou pédicule choroidien.

Enfin, pour prendre une connaissance complète de l'irrigation du thalamus, il faut suivre sur les coupes les artères lenticulo-optiques qui, venues de la sylvienne par l’espace perforé antérieur, décrivent une courbe qui les amènent à la partie supéro-externe de la couche optique, formant ainsi le dernier pédicule ou pédicule lenticulo-optique.

En résumé de ces cinq pédicules, deux pénètrent par le losange optopédonculaire (pédicule pré et rétromamillaire) un par la face inféro-externe entre les deux corps genouillés (pédicule thalamo-genouillé), un par la face ventriculaire (pédicule choroïdien), un dernier enfin par le pôle postéro-externe du thalamus (pédicule lenticulo-optique). Les pédicules rétromamillaire et thalamo-genouillés dépendent de la cérébrale postérieure, le prémamillaire de la communicante postérieure, le lenticulo-optique de la sylvienne, le choroïdien des deux choroïdiennes (fig. 7).

Si nous étudions maintenant en détail chacun de ces pédicules, nous allons pouvoir préciser l'irrigation de chaque partie de la couche optique, irrigation immuable et fixe.

19 Le pédicule prémamillaire est un pédicule thalamotubérien, il naît surtout de la communicante postérieure et de la cérébrale postérieure. Toutefois la sylvienne peut lui fournir quelques rameaux.

Il est composé par une dizaine de troncules de calibre variable, mais toujours assez grêles qui parfois naissent isolément, à intervalles réguliers, en dent de peigne, qui, dans d’autres cas, naissent de plusieurs troncs communs. Ces artérioles s’enfoncent dans la région latérale du tuber, en suivant une ligne parallèle à la bandelette optique et se distribuent à la partie antéro-inférieure du thalamus. À

20 Le pédicule rétro-mamillaire se divise lui-même en deux pédicules secondaires, l’un postérieur pour le pédoncule ou pédonculaire, l'autre antérieur, pour la région thalamique ou thalamo-perforé. Ges deux plans artériels participent à l'irrigation de la région sous-optique.

Parfois, ensemble se détache d'un tronc commun, parfois 1l