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L'hémiplégie est secondaire à la lésion de la capsule interne au voisinage immédiat du thalamus, lésion presque toujours modérée, ce qui se conçoit aisément, puisque cette partie de la capsule in; terne se trouve irriguée par la choroïdienne. Quant au pied du pédoneule proprement dit, il est en général respecté, bien que dans

quelques cas l’on ait trouvé des altérations à son niveau.

Les troubles aphasiques sont de règle quand 1l s’agit d’une hémiplégie gauche.

M. Déjerine admet que l’alexie est déterminée par l’altération des voies qui, dans l’intérieur du lobe temporal, conduisent des centres corticaux de la vision à la zone du langage. Il est à noter, tout d’abord, que l’on observe presque toujours des phénomènes aphasiques, parfois marqués, dus évidemment à l’atteinte du lobe temporal proprement dit. Toutefois, en ce qui concerne l’alexie, nous pensons qu’il faut faire jouer un rôle à la lésion associée du splénium du corps calleux. Il existe, en effet, à ce niveau un ou plusieurs petits foyers qui sont primitifs et non causés par une lésion dégénérative, car cette partie du corps calleux est irriguée par la cérébrale postérieure. Une des observations anatomocliniques que nous rapportons plus loin (obs. IV) vient à l’appui de cette opinion: elle concerne un syndrome de la cérébrale postérieure gauche, mais sans alexie. Or la lésion habituelle du splénium faisait défaut.

L'hémianopsie s'explique de plusieurs façons. Elle peut être secondaire à une lésion, soit de la bandelette, soit du corps genouillé externe ou du pulvinar. |

De fait, le corps genouillé externe et le champ de Vernicke sont souvent lésés; cependant, à notre avis, nous croyons que l’hémianopsie correspond presque toujours à un ramollissement plus ou moins complet du cuneus et du territoire cortical de la vision. Elle est alors complète et persistante.

Ceci nous permet également de comprendre pourquoi elle ne s’observe que dans certains cas et pourquoi elle est absente dans d’autres. Lors de cette dernière éventualité, il s’agit soit d’une lésion hémorragique strictement limitée, soit d’un ramollissement du cuneus insuflisant pour déterminer une hémianopsie (voir

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notre obs. VIT), soit d’un ramollissement ne débordant pas en dehors de la couche optique. :

A la lumière de notre cas M... (obs. VII) la pathogénie des hémianopsies en quadrant s'explique aisément. La lésion occipitale minime ne frappe alors qu’une lèvre de la scissure calcarine.

Troubles de la coordination

Nous avons vu queles troubles de la coordination étaient complexes et comportaient un mélange d’ataxie, d’asynergie et de contracture intentionnelle.

L’ataxie est en rapport avec les troubles sensitifs, l’asynergie avec la lésion du relai cérébelleux et des voies rubro-thalamiques. Quant à la contracture intentionnelle, il y a, croyons-nous, intérêt à réserver son étude avec celle des mouvements choréo-athétosiques. Il s’agit, en effet, de phénomènes souvent associés et dont la pathogénie est obscure. Ils marchent le plus souvent de pair avec les troubles de la sensibilité.

Phénomènes choréoathétosiques et contracture intentionnelle

Les phénomènes choréo-athétosiques que nous commencerons par étudier sont, nousle savons, de caractère variable. Ils comprennent tous les degrés depuis l'instabilité choréiforme légère jusqu'aux grands mouvements incessants avec agitation motrice continue. Diverses hypothèses ont été émises pour les expliquer :

a) Hypothèse pyramidale : Charcot attribuait l’hémichorée à une lésion de la partie postérieure de la capsule interne. S'il ne reste actuellement presque rien de cette hypothèse. 1l est tout de même intéressant de constater que les fibres de la capsule interne sont sectionnées en ce point, dans les cas qui nous occupent, cette section n’'intervenant vraisemblablement pas dans le pathogénie de ces troubles.

Pourtant l'atteinte des centres moteurs corticaux et de la région sous-corticale correspondante peut entraîner des phénomènes excito-moteurs dont le plus connu est le syndrome de

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Kogenikof. Malgré tout, ces phénomènes diffèrent des mouvements choréo-athétosiques qui sont l’objet. de notre étude. Il existe enfin une dernière objection importante à cette manière de voir, c’est que jamais les syndromes hémiplégiques, par lésion de la capsule interne proprement dite, ne s’accompagne de choréoathétose. fe

b) Théorie du faisceau de Türck. — Outre la voie pyramidale, il existe d’autres faisceaux dans la partie postérieure de la capsule interne. Parmi eux, il en est un en particulier dont les fonctions sont restées énigmatiques, c’est le faisceau cortico-protubérantiel de Türck.On peut donc se AU si son altération ne pourrait pas être en jeu.

Cette hypothèse semble peu vraisemblable. Ce faisceau n’est touché à vrai dire que de façon inconstante et partielle dans les cas de phénomènes choréo-athétosiques associés à une lésion thalamique. Il est même indemne dans un cas que nous avons étudié (obs. [). D’autre part, il existe des observations anatomocliniques où son altération n’avait pas entraîné de troubles de ce genre. Il est donc difficile d’ ue ses rapports avec la choréo-athétose. :

c) Théorie du corps strié. — Faut-il l’attribuer à une atteinte ou du corps strié, ou de ses voies afférentes. Il s’agit là d’une tendance assez générale qui, adoptée par de nombreux neurologistes et en particulier par M. Roussy, repose sur des arguments solides. L'un des plus impressionnants est l’existence de ces phénomènes dans des syndromes tels que la chorée chronique, la chorée aigue, ou l’athétose double. Or, on sait que dans la chorée chronique, M. Anglade, MM. Pierre,-Marie et Lhermitte ont montré d’importantes lésions du corps strié. Dans la chorée aigue MM. Mery et Babonneix, MM. Claude et Lhermitte, MM. Pierre-Marie et Tretiakoff, M. R. Moreau ont trouvé des altérations opto-stiées. De même, dans l’athétose double M. et Mme Vogt ont constaté que les lésions prédominaient sur le noyau lenticulaire.

Toutefois, nous croyons peu vraisemblable d'admettre le rôle du corps strié, bien qu'il existât dans notre observation l'un certain état criblé du corps strié. Mais cet état ne différait guère de celui qui s’observe si fréquemment chez le vieillard et qui ne

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s'accompagne pourtant pas de phénomènes choréo-athétosiques.

L’explication de ces symptômes par l’atteinte des voies striées est plus difficile à rejeter. Elles sont en effet fort complexes.

La plus importante est représentée par le faisceau lenticulaire et par l’anse lenticulaire qui s’éparpille dans toute la région; or, dans notre observation I, l'hypothalamus est indemne. Ceci nous permet d’éliminer le rôle éventuel joué par le faisceau lenticulaire et le corps de Luys. Il est vrai que dans notre cas l’anse lenticulaire est effleurée, au niveau de la région sous-lenticulaire, par une lésion accessoire, mais cette lésion est infime et nous paraît hors de proportion avec l'intensité des phénomènes que nous avons eu l’occasion d’observer.

Nous croyons donc que l’atteinte du corps strié et celle, plus difficile toutefois à éliminer de façon complète, des voies d’origine striées, doivent être mises hors de cause.

d) Théorie du faisceau central de la calotte. — I] tire son origine de la partie attenante du thalamus et ses rapports avec l’olive bulbaire semblent indiquer des connexions importantes avec le système cérébelleux. Mais il faut reconnaître que si ces rapports avec le thalamus sont certains (1), le siège exact de son origine est beaucoup plus difficile à préciser.

D’autre part, dans notre observation I, il n’était pas dégénéré. Par contre. dans notre observation XI, où les phénomènes choréoathétosiques faisaient défaut, ilse trouvait lésé.

e) Théorie de la voie ponto-cérébelleuse. — Cette voie frontoponto-cérébelleuse demeure assez énigmatique. Elle trouverait un relai thalamique. Il est donc difficile de dire si elle participe ou non aux symptômes que nous étudions. Il est à remarquer toutefois que la lésion siège toujours dans le thalamus, très en arrière, à assez grande distance, par conséquent, du relai probable de cette voie. Nous ne voulons pas lui dénier de façon formelle la possibilité d’engendrer des phénomènes choréo-athétosiques, mais nous croyons qu’il s’agit là d’une hypothèse gratuite et non vérifiée.

f) Théorie de la voie cérébelleuse et de son relai thalamique. — Si

1. Le faisceau central de la calolte remonte en effet au delà du noyau rouge et du mésencéphale,.