EXAMEN DES DIFFÉRENTS BLOCS

19 Région thalamique et sous-oplique

Ces régions correspondent à deux bloes A et B. Le bloc À comprend la partie moyenne du thalamus, le corps de Luys, la plus grande par-

tie du noyau rouge. Le bloc B comprend la partie postérieure de la

couche optique, le pulvinar et une partie ae la région pédonculaire.

Ces blocs ont été débités en coupes sériées, et les coupes colorées alternativement par la méthode de Weigert et la méthode de Nissl.

Nous allons en donner une description méthodique coupe par coupe d’avant en arrière, en commençant par l’examen des coupes colorées par la méthode de Weigert.

AT — Il existe dans le noyau lenticulaire un état précriblé avec une criblée plus grosse dans la région dorso-externe du putamen. Les éléments cellulaires sont à peu près conservés. Le globus pallidus est sain en apparence. La partie dorsale du noyau caudé montre un état précriblé léger. Quelques criblures se retrouvent au niveau de la capsule interne, immédiatement en dehors de la lame médullaire externe du thalamus, et au niveau du noyau externe de la couche

optique. Le début du pied du pédonecule paraît normal ainsi que le

locus niger et le corps de Luys.

Le faisceau lenticulaire paraît bien conservé. Au-dessous de lui se trouve une fissure, qui prolonge la gaîne d’un vaisseau très dilaté serpentant dans la région sous-optique. Au niveau de cette gaîne, il semble s'être produit un certain degré de raréfaction de la substance nerveuse avec infiltration.

A2. — Même aspect.$f La partie interne de la couche optique se montre très pauvre en fibres et est le siège d’un processus d’épendimite. Il existe un état précriblé du corps de Luys, du locus niger. La commissure de Forrel est pauvre également en fibres. Le trigone paraît dégénéré. Le septum lucidum, le corps ealleux, le stratum zonale sont indemnes.

A5. — Même aspect d'ensemble. l’état eriblé est plus accentué dans la partie basale de la moitié externe du thalamus. A®. — Rien à signoler de nouveau au sujet des divers noyaux gris.

Le champ de Forrel est un peu raréfié au voisinage du gros vaisseau déjà signalé. Mais deux lésions nouvelles apparaissent :

L’une siège dans le segment interne de la région sous-lenticulaire, entre la face inférieure du globus pallidus et la bandelette optique. Le foyer altère l’anse lenticulaire et un certain nombre des fibres de projection du lobe temporal. A la limite du locus niger eb du côrps de Luys, se trouve un foyer de désintégration moins volumineux que le précédent. À ce niveau, les vaisseaux sont celcifiés. La commissure de Forrel parai en partie démyélinisée dans sa portion inférieure. Le faisceau lenticulaire, le faisceau thalamique, le champ de Forrel sont un peu diminués de volume. Le faisceau de Vicq d’Azyr est très pâle.

L'autre lésion, beaucoup plus volumineuse, frappe le lobe tempo-

Fig. 29. — Coupe AT (Cas G...) La lésion thaiamique commence à apparailre. Petite lésion sous-lenticulaire. Lésion de la face inférieure du cerveau.

ral. Elle démyélinise la partie profonde du lobe fusiforme et la partie postérieure de la corne d’Ammon. Elle s'étend en dehors vers la troisième temporale.

A5, — Même état des noyaux gris. Le corps de Luys paraît moins malade. Le foyer sous-lenticulaire ne déborde pas en dehors de la moitié interne du segment interne du globus pallidus. L’anse lenticulaire ect peu touchée à ce niveau et les fibres détruites appartiennent curtout aux fibres de projection du lobe temporal dont la destruction semble se poursuivre au dehors.

Un petit foyer accessoire se voit au-dessous du foyer principal. Le faisceau de Vieq d’Azyr est pâle, le faisceau thalamique est-grêle.

Il existe une dég'énération massive du trigone. Le faisceau du septum Jucidum est pâle. La lésion temporale s’accroit.

A6, A7 (fig. 30). — L'état des noyaux gris n’a pas changé. On observe un petit foyer médian dans lé noyau antérieur de la couche optique. Dans l’hÿpothalamus on note une atteinte de la partie inféro-externe de l’espace perforé postérieur. On voit en outre, dans la pointe interne du corps de Luys, un petit foyer fissuroire, qui se prolonge à travers le faisceau thalamique. Le champ de Forrel est peu touché; quelques fibres du moteur oculaire commun sont altérées à ce niveau.

Le foyer sous-lenticulaire détermine quelque altération, semblet-il, des fibres de l’anse-lenticulaire. Ce foyer, bien que situé très audessous des fibres qui gagnent le globus pallidus, touche vraisemblablement les fibres de projection temporale et les fibres descéendantes qui partent de la pointe du pallidum.

La lésion temporale n’a que peu changé. On observe toutefois une fissure assez importante qui frappe la partie inférieure de la substance blanche de la troisième temporale externe. Grosse altération de la corne d’Ammon et du pilier antérieur du trigone. Minuscule lésion de la partie profonde du cortex ainsi que de la partie superficielle de T1 et de T3.

A8, A9, A1, — [Les noyaux gris présentent toujours les mêmes altérations. Il existe de nombreux corpuscules de désintégration dans la partie inférieure du thalamus et un certain état criblé de son noyau antérieur. -

La lésion sous-lenticulaire se limite, elle paraît toucher cependant les fibres de projection du lobe temporal et un petit faisceau à section verticale qui est vraisemblablement le taenia semi-cireularis.

La lésion temporale présente toujours le même aspect. Elle est limitée au niveau du lobule fusiforme et de la partie postérieure de la circonvolution de l’hippocampe. Au-dessus de la lésion, se voient deux petits foyers annexes et minuscules. Le faisceau thalamique est bien développé. Le locus niger est malade dans son segment externe. Il existe une petite lacune à la partie interne du corps de Luys.

Le moteur oculaire commun est à nouveau sain. Etat normal du taenia thalami,du stratum zonale. Le trigone est très touché. Le noyau rouge commence à apparaître.

A, A2, A8, — Ja lésion temporale n’a pas changé d’aspect. La lésion sous-lenticulaire diminue. Au niveau de la partie supérieure, du côté dorsal du noyau lenticulaire, existe un petit foyer de ramollissement gros comme une tête d’épingle. Le noyau externe du thalamus est criblé ainsi que la capsule externe. Dans la capsule interne, s’observe une zone de démyélinisation relative au niveau de laquelle les fibres verticales sont mal colorées. Par contre, les fibres lenticulo-

caudées se reconnaissent aisément. Le trigone est toujours très atteint.

Alt A15 A16 A17 A8, —— [a lésion sous-lenticulaire disparaît, la lésion temporale ne se modifie pas. Au niveau de la partie externe du noyau interne du thalamus, on note un petit foyer de ramollissement de forme quadrilatère. Un vaisseau dilaté avec infiltration calcaire, situé dans le noyau externe du thalamus, se rapproche de ce foyer. La gaîne de ce vaisseau est, en réalité,un espace rempli des produits de désintégration. Il existe en outre un minuscule foyer de ramollissement au niveau de la lame médullaire externe. Gros état criblé du noyau externe. Le noyau semi-lunaire de Flechsig est également quelque peu lésé. Les fibres de projection du faisceau de Turck paraissent passer librement.

Etat criblé du noyau caudé, du putamen; le locus niger ne paraît pas malade. Le corps de Luys disparaît. Le noyau rouge semble moins

Fig. 31. — Coupe B° (Cas G...) Les lésions s’accroissent.

altéré. Les vaisseaux de l’espace perforé postérieur sont gorgés de sang.

A19, A20, A21 A2 — Peu de modifications de l’aspect des coupes. Le faisceau de Turck est pâle et non pas dégénéré. Le noyau rouge diminue. Les vaisseaux du loeus niger semblent calcifiés.

B!, B?, B5. — Même aspect du putamen et du noyau lenticulaire. Etat criblé de la partie supéro-externe du thalamus. Le ramollissement qui frappe les deux circonvolutions temporale et inférieure et

la partie postérieure de l’hippocampe s'étend dans la profondeur au niveau de la deuxième temporale. :

Au-dessus et en dehors de la bandelette optique, au voisinage du corps genouillé externe existe une zone pâle. La bandelette optique a l'air atteinte dans sa moitié supérieure.

B4 — La lésion thalamique apparaît enfin, elle est située dans le pôle supéro-externe du noyau semi-lunaire, elle est due à un ramollissement qui frappe un certain nombre de fibres radiées qui, plus loin, vont participer à la constitution de la lame médullaire externe et s’enfoncer au travers de la partie postérieure de la capsule interne.

Au niveau de la partie externe du corps genouillé externe existe un deuxième foyer sans excavation, qui frappe le plan profond du faisceau temporo-thalamique.

B5 (fig. 31). —- La lésion thalamique écorne le pôle externe du noyau de Flechsig. Elle entre en contact avec les radiations de la calotte dont les fibres les plus inférieures sont lésées. La partie externe du noyau externe est criblée. Les nombreuses fibres radiées qui pénètrent la couche optique sont indemnes à ce niveau, mais lésées au-dessous.

En dedans du corps genouillé externe se trouvent de nombreuses artérioles (pédicule thalamo-genouillé) entourées de zones de démyélinisation mais sans ramollissement. À :

Bf. — La lésion thalamique grandit. L'état criblé qui la surmonte est encore plus accentué et s’accompagne d’un petit foyer de ramollisseme:it. Les lésions importantes atteignent la moitié inférieure du noyau externe du thalamus, un peu en dedans de son bord externe. Il existe un petit foyer de ramollissement accessoire en plein centre de Luys. La lame médullaire externe, en dehors de la lésion, est dégénérée.

La partie la plus basse de la capsule interne est pâle, démyélini ée et présente un état grillagé. Les fibres de projection du cortex, qui traversent à ce niveau le noyau lenticulaire et qui se rendent pour la plupart au thalamus, sont également lésées.

Dans la région sous-lenticulaire existe une démyélinisation de: radiations qui partent du côté externe du corps genouillé. Cette zone de démyélinisation se poursuit assez loin et est traversée par des fibres saines, qui appartiennent vraisemblablement à la partie haute des fibres de projection du lobe temporal. A ce niveau s’observe en outre une petite lésion en foyer avec corps granuleux.

B7 (fig. 32). — Le ramollissement thalamique, de forme quadrangulaire, siège en dehors du centre médian et sectionne les fibres afférentes qui vont au noyau externe. Il détruit en outres les fibres radiées du même territoire. En dehors du ramollissement existe une dégénération très nette de la lame médullaire externe.

Au-dessous du foyer thalamique, au niveau du passage des vaisseaux thalamo-genoüillés, on note un second ramollissement , Situé en dedans du corps genouillé externe et qui descend jusqu’à la périphérie. En dehors de lui, s’observe une pâleur due à l'atteinte du faisceau temporo-thalamique.

La couronne rayonnante du lobe temporal est dégénérée et est séparée de la périphérie par un plau de fibres saines placées immédiatement en dehors.

B$. — La lésion thalamique principale détruit la moitié inférieure du noyau externe du thalamus. L’examen microscopique montre toutelois que les lésions sont encore plus étendues. Si, au-dessus de la lé-

Fig. 32. — Coupe B7 (Cas G...). Existence de deux lésions, l’une thalamique empiétant entre les corps genouillés, l’autre de la face inférieure du cerveau.

sion, les fibres rddiées sont relativement conservées, celles qui viennent ou qui vont au pédoncule sont par contre lésées.

La lame médullaire externe est complètement dégénérée, et les fibres qui, à ce niveau, traversent la capsule interne pour aboutir au thelamus, sont touchées. Il en est de même en ce qui concerne les fibres d’origine protubérantielle. La capsule interne préseute quelques lésions. Les fibres qui, venues vraisemblablement du tubercule quadrijumeau antérieur, se dirigent vers le corps genouillé externe, sont sectionnées. ;

Le champ de Vernicke est touché à sa partie supérieure et indemne

P, Hillemand 8

à sa partie inférieure. La partie inférieure des radiations optiques est dégénérée alors que la partie :upérieure est conservée.

B?, — La lésion s’étend plus profondément encore en pleine couche optique. Elle frappe la partie inféro-interne du corps genouillé externe ainsi que sa partie inféro-externe, entraînant une dégénération de la lame médullaire et de la partie supérieure du champ de Vernicke. Après avoir détruit la partie inférieure de la couche optique, la lésion s’enfonce en forme de fente jusqu’à l’union des deux tiers externes et du tiers interne du thalamus. Elle sectionne, à ce niveau, les fibres radiées qui pénètrent à l’intérieur de la partie inférieure de la couche optique ainsi que les fibres issues de la partie postérieure du corps genouillé interne.

BI (fig. 33). — La lésion thalamique s’étend encore. Elle comprend :

Un foyer principal qui sectionne les mêmes systèmes de fibres,

Fig 33.— Coupe B ‘(Cas G...). Les deux ramollissements exislent toujours. A noter l’importance de la lésion entre les corps genouillés.

La dégénération des fibres attenantes à la lésion est sensiblement complète;

Un foyer accessoire, tout petit, en dedans de la lésion principale;

Un petit foyer de la dimension d’une tête d’épingle en plein noyau interne ;

Un fover massif en dedans du corps genouillé externe, qui coupe

les fibres venant du pédoncule, mais qui ménage en partie celles qui viennent du tubercule quadrijumeau antérieur.

BU, — La lésion principale n’a pas changé. Elle aborde la couche optique en dedans du corps genouillé externe, en dehors du corps genouillé interne. Sur son côté interne existent deux petits foyers accessoires. Plus en dedans encore, on note autour d’un vaisseau la dilatation d’une gaîne vasculaire. Les fibres radiées inférieures qui répondent au deux cinquièmes inférieurs de la couche optique sont sectionnées. La partie adjacente de la lame médullaire externe est dégénérée.

Le corps genouillé externe est toujours touché dans son quart interne. En dehors de lui existe toujours la lésion décrite à propos de la coupe B®.

Sur toutes les coupes qui viennent d’être étudiées, le ramollissement temporal ne s’est pas modifié.

BE, — La lésion thalamique diminue peu à peu, un éventail de fibres saines la divise en un étage inférieur, assez petit, en dedans du corps genouillé externe, et en un étage supérieur où la lésion, est assez étendue.

BE ,B4, — La lésion thalamique diminue encore. À son côté interne comme à son côté externe se placent de petites lésions accessoires, Les fibres qui vont aux lames médullaires sont nettement dissociées. La zone de Vernicke, les fibres de projection du pédoncule postérieur de la couche optique sont très touchées. La lésion entre les deux corps genouillés est toujours très importante,

B5, B16, — Les coupes passent en plein pulvinar. La lésion est minime. [Il existe de multiples lacunes dans la couche optique. à B?7, -— Outre la petite lésion au niveau du pulvinar, on n’observe plus que la grosse lésion déjà décrite, qui semble interrompre les radia-

tions optiques. ;

B'8, B1?, B20, BA, B2, — Les lésions se font de plus en plus petites et finissent par disparaitre.

Si nous examinons maintenant la série des coupes colorées par la méthode de Nissl, nous constatons (1) :

Dans la partie antérieure du bloc A. — Le globus pallidus présente un certain degré de raréfaction. Les éléments cellulaires sont diminués de volume. Ces modifications s’accompagnent d’un peu de surcharge pigmentaire et prédominent au niveau de la partie dorsoexterne du globus pallidus, au voisinage de quelques vaisseaux.

Autour des points criblés du noyau caudé, les éléments cellulaires sont conservés de façon relative.

1. Pour éviter des redites inutiles, nous ne donnerons pas la description des lésions coupe par coupe, mais nous en donnerons seulement une vue d'ensemble.

Dans la partie externe du locus niger, à côté de cellules saines, existent un grand nombre de cellules malades avec désintégration pigmentaire intercellulaire,

Les cellules du corps de Luys présentent un peu de surcharge lipochromique. s

Dans la partie postérieure du bloc A. — Les cellules du centre médian de Luys sont atrophiées et s’accompagnent d’une multiplication des cellules névrogliques. Dans les dernières coupes du bloc on observe, dans la partie inféro-externe de la couche optique, de petits foyers de nécrose au niveau desquels les cellules nerveuses ont plus ou moins complètement disparu. À côté de ces ilôts nécrotiques, les cellules sont peu altérées.

Le corps genouillé externe e & relativement conservé avec surcharge pigmentaire importante des cellules. :

Les lésions cellulaires sont indéniables au niveau du noyau rouge.

Bloc B. — L'examen des coupes montre que les lésions sont beaucoup plus étendues qu’elles n’apparaissent sur les préparations au Weigert.

Les lésions cellulaires consistent :

En augmentation considérable des pigments lipochromiques, qui envahissent le corps cellulaire et refoulent les grains de Nissl.

À un stade plus avancé, ceux-ci ont disparu et la cellule, fort pâle, ne comprend plus qu’un noyau et un amas de pigment. Autour des cellules nerveuses s’observe une prolifération névroglique intense.

Les lésions cellulaires sônt encore plus marquées. Les cellules névrogliques ne présentent plus la même intensité de multiplication. Les cellules nerveuses sont même transformées en blocs lipochromiques sans trace d'organisation.

Autour des vaisseaux existent quelques éléments migrateurs et surtout des blo:s importants de pigment.

La lésion thalamique, en apparence limitée, est en réalité très étendue. Elle frappe plus du quart postéro-externe du thalamus. Audessus du foyer macroscopique et séparé de lui par une bande de cellules relativement saines, on note un second foyer plus volumineux dont les cellules ont complètement disparu. Ce deuxième foyer s'élève jusqu’à l'union des deux tiers inférieurs et du tiers supérieur de la couche optique.

En dedans du foyer-macroscopique, se trouve un troisième foyer, qui frappe le centre médian de Luys. Il envoie un prolongement vers le noyou interne. Au-dessous subsistent quelques cellules appartenant au noyau de Flechsig. La zone grillagée est atteinte et les cellules sont détruites dans ses trois quarts inférieurs.

Au fur et à mesure que les coupes déviennent plus postérieures, la

lésion macroscopique grandit, mais la lésion microscopique ne gagne pas en dimension. Sur la coupe, les deux tiers du thalamus sont détruits.

Les altérations cellulaires sont également très marquées au niveau du corps genouillé externe.

Au niveau de la partie postérieure de la couche optique, la lésion devient plus centrale; elle pert presque en diagonale de Pangle postéro-externe à l’angle supéro-interne, mais elle n’effectue que les deux tiers environ de ce trajet. Au-dessus d’elle, le thalamus est peu malade, bien que présentant un où deux petits foyers de nécrose. Au-dessous d’elle, par contre, la lésion s’étend; elle oceupe plus de la moitié de la partie inférieure de la couche optique, en frappant son segment externe, en respectant son fragment interne.

En dehors enfin existe une autre lésion qui frappe la région du champ de Wernicke, la partie inférieure du corps genouillé externe. La zone grillagée est détruite dans sa moitié inférieure, et la lésion empiète à ce niveau sur le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne. Sur le trajet des radiations optiques, on constate une accumulation de noyaux névogliques.

A la partie toute postérieure du pulvinar enfin, on observe quelques foyers disséminés de ramollissement prédominant sur la moitié inférieure. À ce niveau, les éléments cellulaires sont en partie détruits, linfiltration névroglique est considérable par places.

20 Bloc correspondant à l'extrémité postérieure du corps calleux

La lésion située à la face inférieure du lobe temporal détruit la circonvolution temporale inférieure et la partie postérieure de l’hippocampe. Elle s’étend en dehors et est encore plus destructive. La partie postérieure du lobe pariétal n’est pas indemne : on constate à son niveau un petit ramollissement du volume d’une lentille.

Il y a une dégénération partielle des radiations optiques. Le forceps major est conservé. La partie inférieure du corps calleux est dégénérée alors que sa partie supérieure est conservée.

30 Bloc correspondant au splénium du corps calleux

La lésion du splénium du corps calleux est étendue sur un centimètre environ. Il y a disparition complète des tubes myéliniques et même une raréfaction de la névroglie, Il s’agit d’un foyer de ramollissement manifestement primitif, qui présente deux ou trois logettes célluleuses avec destruction complète du tissu nerveux. Le reste contient un tissu névroglique lâche.

49 Bloc correspondant à la région du cunèus

a) Coupes passant par le précunéus. — 11 y a destruction de la substance blanche des circonvolutions de la face inférieure du cerveau.

La face externe est relativement conservée, quoique présentant des lésions.

La moitié inférieure des circonvolutions de la face interne da cerveau est détruite. À ce niveau, on voit la lésion se poursuivre tout autour de la cavité ventriculaire. Elle frappe ainsi les fibres qui forment la paroi ventriculaire externe, c’est-à-dire le tapetum, les radiations optiques, le faisceau longitudinal inférieur. La moitié supérieure est relativement conservée, mais présente des îlôts en voie de désintégrabion.

Un peu plus en arrière, la scissure calcarine devient nette. La lésion frappe toujours la partie inféro interne, si bien qu’elle "se trouve

Fig. 34. — Région du cuneus (Cas G...)

presque toute en dedans d’une diagonale unissant l’angle cérébral inféro-externe à l’angle supéro-interne.

Le Iobule fusiforme, le lobule lingual, la substance blanche de la scissure calcarine et toute la partie antérieure du cuneus sont fortement altérés.

b) Coupes passant en arrière de la cavité ventriculaire. — La lésion présente toujours la même disposition et le même siège. Elle détruit les circonvolutions inférieures, la substance blanche de la scissure calcarine. Le plan des radiations thalamiques est incomplètement détruit (fig. 34). :

Plus en arrière, la lésion s'agrandit, la scissure calcarine et ses parois, le cunéus sont détruits. La destruction du eunéus est sensibl.ment complète. Il ne subsiste qu’un petit fragment des circonvolutions occipitales externes. ÿ

Même disposition au niveau de l’extrême pointe (fig. 35).

50 Blocs intéressant la protubérance et le bulbe

Il n'existe pas de lésions bien évidentes de la protubérance. Il ne semble pas qu’il y ait de grosse dégénération du faisceau pyramidal. Le faisceau central de la calotte, la bandelette longitudinale postérieure, le ruban de Reil ne parsissent pas dégénérés.

Il en est de même pour le bulbe,

60 Blocs intéressant la moelle

L'examen ne relève pas d’altération des fragments cervicaux, dorsaux, lombosacrés de la moelle, Ces différents segments semblent indemnes,.

Examen du tronc artériel. — La cérébrale postérieure a été débitée

Fig. 35. — Partie toute postérieure du cuneus (Cas G...) -

en coupes sériées. En aucun point elle n’est oblitérée, Son calibre est simplement diminué.

OBsERvVATION II (Obs. Masson). — Hémiplégie droite avec hémianopsie, hémianesthésie, troubles aphasiques de Wernicke avec alexie prédominante. à |

T.. entre à l’infirmerie pour congestion pulmonaire siégeant du côté gauche avec température. En l’examinant, on constate lexistence d’une hémiplégie légère droite. Le malade, âgé de 78 ans,répondant mal aux questions qu’on lui pose, il n’est pas possible d’obtenir

de renseignements précis sur les débuts de cette hémiplégie. Motilité. — T.. marche difficilement, il traîne la jambe droite, s’embrouille en tournant, revient en arrière et semble avoir tendance à de légers vertiges. Neitement la jambe droite se meut avec plus de difficultés que la gauche. La force segmentaire est diminuée aux deux membres droits.

Réflectivité. — Les réflexes sont également vifs des deux côtés.