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dans les régions thalamiques supérieure, moyenne et inférieure, le segment postérieur de la capsule interne est indemne des lésions primitives.

b) Par contre, en dehors de la capsule interne, ia voie pyramidale est atteirte en plusieurs points. Au pied de la couronne rayonnante, on trouve un foyer du volume d’un pois, produisant une dégénérescense très limitée des fibres antérieurs du segment postérieur de la capsule interne, dégénérescence que l’on peut suivre dans le piéd du pédoncule cérébral. Ici, un petit foyer de nécrose détruit d’autres fascicules de la voie pyramidale.

Dans la protubérance annulaire, à droite et à gauche, nouveaux foyers lacunaires atteignant encore la voie pyramidale, les fibres des pédoncules cérébelleux moyens et la substance grise du pont.

Dans le cervelet, un foyer de nécrose dans la substance blanche centrale au côté externe du novau dentelé droit.

Bulbe rachidien. — Pas de lésions primitives. La dégénérescence partielle des fibres des deux pyramides, plus marquée à gauche, se retrouve après l’entre-croisement moteur et plus bas dans les deux faisceaux pyramidaux croisés de la moelle épinière. Pas de dégénérescence du ruban de Reïl médian.

SYNDROMES PARTIELS ANTÉRIEURS

Les syndromes partiels antérieurs sont dus à l'atteinte d’une des branches plus ou moins importante de l'artère cérébrale postérieure. Au cas, très rare, d’ailleurs, où la lésion porterait sur le tronc lui-même, l'intégrité du reste du territoire s’expliquerait par les suppléances.

On peut distinguer ainsi trois types principaux :

1, — Syndromes pédonculaires ; II. — Syndromes thalamiques ; III. — Syndromes sous-thalamiques.

Nous les aborderons successivement en évitant de nous étendre sur les variétés classiques comme le syndrome de Weber et le syndrome thalamique et en tâchant de montrer avant tout, parmi leurs aspects cliniques habituels, ceux qui sont moins bien connus.

1) Syndromes pédonculaires

Syndrome de M. Claude ou syndrome de la région in: férieure du noyau rouge. — Type pédonculaire de l’hémi plégie cérébelleuse.

Le syndrome de Weber classique est constitué par une hémiplégie d’un côté et de l’autre par une paralysie du nerf moteur oculaire commun. Nous ne nous y attarderons pas, car il n’est pas le plus fréquent. Toutefois, nous citerons l’observation de notre maître, M. le

docteur Souques, d’un cas très rare, sinon unique dans la littérature médicale, d’un double syndrome de Weber:où l’autopsie confirmant la clinique montra une double lésion

symétrique des deux artères cérébrales postérieures:

Fig. 9. — Syndromes partiels antérieurs. Schéma expliquant les divers syndromes de la région du noyau rouge. ;

La lésion de l'artère la plus antérieure frappe le noyau rouge et la région thalamo-sousthalamique, donnant lieu au syndrome supérieur de la région du noyau rouge.

La lésion del’artère moyenne frappe lenoyau rouge et le noyau du M. O. C., donnant lieu au syndrome inférieur du noyau rouge (syndrome de Claude).

La lésion de l’artère la plus postérieure frappe le pédoncule cérébelleux supérieur (noyau blanc de Stilling) et le M. O. C., donnant lieu à l’une des variétés de la forme supérieure de l’hémiplégie cérébelleuse.

Si, en théorie, une lésion artérielle du pédoncule céré:bral doit créer une hémiplégie alterne supérieure, il arrive,

dans la très grande majorité des cas, que, pratiquement,

le tableau clinique soit bien différent. L’hémiplégie est

absente ou réduite à une simple hémiparésie, et l’on ob. serve un Ssynarome cérébelleux unilatéral, La paralysie du nerf moteur oculaire commun est alors, le plus souvent, limitée au muscle droit interne.

L'anatomie pathologique permet de comprendre le pourquoi de ces symptômes : rarement les syndromes pédonculaires sont causés par une oblitération de l'artère cérébrale postérieure. Presque toujours il s'agit d’une des artérioles médianes qui cheminent vers le noyau du moteur oculaire commun en traversant le pédoncule cérébelleux supérieur (D'’Astros, Shimamura), où elle abandonne une branche au pied du pédoncule, Il résulte que la lésion habituelle (Foix et Bouttier) frappe surtout le pédoncule cérébelleux ou le noyau rouge.

C’est à une lésion de ce dernier qu'est dû le syndrome décrit par M. Claude.

Celui-ci a publié, sous ce titre, en 1912, une observatit anatomo-clinique, particulièrement importante et démonstrative que nous résumerons rapidement. Un homme de 36 ans présente, à la suite d’une série de trois petits ictus sans perte de connaissance, un syndrome constitué par des troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements, des troubles de la parole et une paralysie du nerf moteur oculaire commun. Les troubles de l'équilibre s’accompagnent de latéropulsion vers la gauche et empêche le malade de marcher seul : ils portent à la fois sur l’équilibre statique et sur l'équilibre cinétique. Les troubles de la coordination sont limités au côté gauche et caractérisés par une asvnergie et une ataxie très marquées au membre supérieur et au membre inférieur. La parole est lente,

scandée, un peu explosive. Il existe, en outre, à droite, une paralysie complète de M. 0. C., avec ptosis et dila: tation pupillaire, portant, par conséquent, à la fois, sur la musculature externe et sur la musculature interne. La convergence et les mouvements de latéralité vers la gauche restent également affaiblis. Pas de symptômes pyramidaux. Par la suite, l’état du malade s'améliore et la marche redevient possible. [1 persistait cependant une ataxie et une asynergie très marquées du côté gauche, et une paralysie incomplète de la troisième paire du côté droit.

Somme toute, le malade de M. Claude avait présenté une sorte de syndrome de Weber où l’hémiplégie pyramidale était remplacée par une hémiplégie cérébelleuse.

L'autopsie montra l'existence d’un foyer de ramollissement détruisant la partie inféro-interne du noyau rouge et les fibres du M. O. C. qui la traversent. La partie supérieure, relativement indemne montrait des altérations cellulaires.

La lésion était due à l’oblitération d’une des artères sus-protubérantielles de Duret.

D'autres observations, notamment une observation ancienne de MM. Pierre Marie et Guillain, une plus récente de MM. Marinesco et de Cracium montre l’existence de mouvements choréoathétosiques chez des malades porteurs de la même lésion. Dans le cas de MM. Pierre Marie et Guillain, il s'agissait d’une hémiplégie cérébrale infantile.

Le type isolé par M. Claude ne résume, cependant, pas tous les syndromes que peuvent créer l'atteinte du noyau rouge, même dans ces lésions d’origine artérielle.

ae

En effet, celui-ci, assez allongé et À cheval sur les régions pédonculaire et sous-optique, tire de cette situation une double irrigation.

Dans sa partie inférieure, il reçoit, comme le notaient M. Claude et Mlle Loyez, des artères pédonculaires médianes, qui l'avant traversé et irrigué, s’en vont rejoindre le noyau du M. O. C. L’oblitération de ces artérioles entraînait les Synrptômes observés dans leur cas.

La partie supérieure du novau rouge fait partie de la région sous-optique. Elle est traversée par une ou plusieurs artères optiques internes qui plus loin se terminent à la couche optique. C'est elle qui était altérée dans le cas de M. Clovis Vincent où, cependant, la troisième paire était indemne, ainsi que dans l’observation Kaiser de MM. Ed. Long et Roussy.

Enfin, un cas de MM. Chiray, Foix et Nicolesco réalise au mieux ce syndrome supérieur de la région du noyau. rouge. Nous le retrouverons plus loin.

Quand la lésion, au lieu de frapper le noyau rouge, atteint le pédoncule cérébelleux Supérieur (noyau blanc de Stilling), elle se traduit par des symptômes analogues, et notamment dans la majorité des cas, par un syndrome cérébello-pyramidal homolatéral avec prédominance des phénomènes cérébelleux (asynergie, dysmétrie, adiadococinésie) et par une paralysie parcellaire, ordinairement transitoire, de la troisième paire.

MM. Pierre Marie et Foix, dans la Semaine Médicale du 26 mars 1913, ont rapporté trois observations, dont une suivie d’autopsie, de malades atteints de lésions du pédoncule cérébelleux superieur.

L'observation suivie d’autopsie a trait à un malade présentant un Syndrome cérébello-pyramidal homolatéral avec paralysie parcellaire du moteur oculaire commun de l’autre côté. L'examen anatomique révéla une lésion ancienne siégeant sur le pédoncule cérébral en arrière du noyau rouge (noyau blanc de Stilling) et atteignant le pédoncule cérébelleux supérieur.

Les deux autres cas sont sensiblement superposables. Ils concernent deux sujets présentant chacun un syndrome cérébello-pyramidal homolatéral, mais avec dysarthrie Comme la preuve anatomique ne put être faite, la localisation resta à l’état d’hvpothèse. MM. Pierre Marie et Foix pensent que le siège est dans le pédoncule cérébelieux supérieur, parce que, disent-ils : « C’est à ce niveau seulement qu’une lésion unique des voies pyramidales et cérébelleuses peut donner un syndrome unilatéral. »

Quant à l'explication des troubles dysarthriques, ile sont moins affirmatifs. « [1 s’agit, peut-être, écrivent-ils, de phénomènes pseudo-bulbaires. »

L'’intensité de ces troubles de la parole — d’ailleurs transitoires -— peuvent en imposer, pendant un certain temps, pour une paralysie générale et faire errer le diagnostic, comme le prouve une observation de MM. Babinski et Jumentié, dont MM. Pierre Marie et Foix donnent

un résumé à la suite de deux cas ci-dessus.