ANATOMIE DE L'ARTÈRE CÉRÉBRALE
Le tronc basilaire, issu de la réunion des artères verté.brales, se divise sur le bord antérieur de la protubérance en deux branches : ce sont les artères cérébrales postérieures destinées à irriguer, par un trajet symétrique la partie postérieure et inférieure d’un hémisphère.
L’artère gauche est souvent un peu plus volumineuse que son homonyme, en raison sans doute du plus grand nombre de fonctions de ce côté du cerveau.
Bertha de Wriese, se basant sur des considérations philogéniques, fait naître les artères cérébrales postérieures au point de rencontre de celles-ci avec les communicantes postérieures, et le tronc basilaire affecterait la forme d’un Bond
Nous nous en tiendrons à la description classique qui est celle de Duret, Heubner, Testut et Charpy.
Dès leur point de bifurcation, les artères cérébrales postérieures se dirigent en dehors, décrivant les trois quarts d’un cercle autour de la face inférieure des pédoncules cérébraux, où à leur origine elles semblent prendre un
point d’appui sur le nerf moteur oculaire commun, lon-
dent la grande fente de Bichat et arrivées près des tubér: cules quadrijumeaux, à environ un centimètre, font un
crochet"qui les conduisent en arrière et en dehors sur le
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Fig. 1. — Distribution de l’artère cérébrale postérieure (figure schématique montrant ses principales branches).
a, artère cérébrale postérieure; b, cunéus et scissure calcarine; c, artère cérébrale postérieure ; 4, noyau rouge ; e, moteur oculaire commun ; /, bandelette optique et corps genouillé externe ; , splénium du corps calleux.
lobe occipital pour se diviser en trois branches terminales, quand elles ne l’ont pas déjà fait au niveau de la com-
municante postérieure.
Branches terminales
Ce sont :
1° La branche antérieure, qui se porte en avant vers les 4° et 5° circonvolutions temporales :
2° La branche temporale postérieure, qui se distribue
Fig. 2. — Coupe vertico-frontale du cerveau montrant les différents territoires artériels.
a, avant-mur ; b, noyau lenticulaire {putamen) ; c, noyau lenticulaire /GI. pallidus) ; d, couche optique; e, corps de Luys; /, Iocus niger; g, bandelette optique ; 4, hippocampe.
En blanc : territoire de la sylvienne. En rayé : territoires, en haut de la cérébrale antérieure, en bas de la cérébrale postérieure. En quadrillé: territoire de la choroïdienne antérieure.
surtout à la face inférieure du lobe temporal, dans sa partie postérieure élargie confinant au lobe occipital :
3° La branche occipitale postérieure, prolongement du tronc d’origine, quelquefois si volumineuse que les deux
autres branches n’apparaissent que comme des collatéra-
les. Elle chemine cachée dans la scissure calcarine., à Îaquelle elle adhère par du tissu sous-arachnoïdien, puis s'épanouit en fournissant des rameaux à tout le lobe occipital et à l’ergot de Morand.
Branches collatérales
Leurs origines sont très variables, mais leur champ de vascularisation est généralement constant. Tantôt elles émergent directement de C. P., tantôt elles résultent de la division d’un tronc commun à plusieurs d’entre elles ;
1° Artères interpédonculaires, fines artérioles qui naissent près de ia bifurcation des deux artères principales, pénètrent dans l’espace perforé postérieur et à la face interne des pédoncules cérébraux mais sans dépasser l’étage inférieur des pédoncules. Ce sont elles qui irriguent le locus niger ;
2° Artères pédonculaires externes, émergent séparément de C. P. pour s’enfoncer, après un très court trajet, dans le pédoncule ou bien proviennent d’un tronc unique qui contourne le pédoncule en suivant le sillon opticopédonculaire :
3° Artère moyenne des tubercules quadrijumeaux, presque constante, contourne le pédoncule au-dessus de C.P. pour Se terminer par de fines ramifications dans l’intervalle des deux tubercules après avoir abandonné quelques branches très fines au pédoncule ;
4° Artères des corps genouillés, origine variable. Proviennent soit des artères de la couche optique, soit directement de C. P.
5° Artère antérieure des tubercules quadrijumeaux, très
courte ; naît de C. P. au point où celle-ci est le plus rapprochée de la ligne médiane. Ses branches décrivent de nombreuses flexuosités et deviennent très fines avant de pénétrer dans les tubercules. Ceux-ci reçoivent, en outre,
une branche de la cérébelleuse supérieure ;
6° Artère de la corne d’'Ammon, émane plus souvent d’une des branches périphériques de C. P. que du tronc lui-même ; passe entre la face ventriculaire de la circonvolution de la corne d’Ammon et celle de l’hippocampe, puis ses rameaux pénètrent dans la substance après avoir tra-
versé la couche grise ; ;
7° Artère postérieure et interne de la couche optique, provient aussi souvent de C. P. que de la communicante postérieure, pénètre dans l’espace perforé posterieur, monte ensuite verticalement dans la couche optique très près de sa paroi ventriculaire pour donner des rameaux à la commissure grise;
0° Artère choroïdienne postérieure et latérale, émerge, d’après Duret, de C. P. lorsque celle-ci a contourné le pédoncule, et, suivant Charpy, après le confluent de la com: municante postérieure. Elle se dirige d’arrière en avant et de dedans en dehors à travers le tissu cellulaire compris entre les deux toiles choroïdiennes et se divise en deux rameaux principaux : l’un, externe pour les plexus choroïdes ; l’autre, interne pour la toile choroïdienne ;
10° Artère choroïdienne postérieure et moyenne, pro vient de C. P. près de son origine, se dirige d’arrière en avant sur les côtés de la glande pinéale, en abandonnant à celle-ci quelques rameaux, puis se divise en deux branches : l’une, interne, pour la toile choroïdienne du troi-
ERPONE
sième ventricule: l’autre, externe pour les plexus cho-
roïides de ce même ventricule.
Mode de terminaison
Les artères Au cerveau, après un trajet de deux ou trois centimètres, se divisent en treis ou quatre branches, qui à leur tour donnent des arborisations de petit calibre avant de pénétrer dans la pie-mère. Ces arborisations ont fait supposer un large réseau anastomotique, par la plupart de ceux qui les ont étudiées, Heubner, en particulier. Duret s’est élevé violemment contre cette opinion. « Il n’a. dit-il, jamais trouvé de réseau anastomotique dans la piemère. » Par contre, il admet la communication des trois artères cérébrales d’un même hémisphère et des deux cé: rébrales postérieures entre elles, ayant soin d'ajouter, pour ne pas faire une concession complète à Heubner : « Ces anastomoses ne doivent pas être très importantes, car | pénétration (de l'injection) se fait assez lentement dans la majorité des cas. »
Testut considère, également exagérées, les opinions contradictoires de Duret et d’Heubner. I1 nous semble plus juste, avec lui, de considérer séparément ce qui se passe :
1° Au niveau de l’écorce ; 2° dans la pulpe; 3° dans les noyaux gris ; 4° enfin, dans les plexus choroïdes.
A l'écorce, les anastomoses sont très nombreuses et à plein canal, d’une part, entre les rameaux descendants de la sylvienne, et, d’autre part, à la partie postérieure du lobe quadrilatère entre les rameaux de C. P. et les ramifications les plus reculées de la cérébrale antérieure.
La pulpe cérébrale est nourrie par deux groupes d’ar-
tères : les unes appelées courtes ou corticales, s'arrêtent dans la substance grise des circonvolutions et S'y résolvent rapidement en mailles capillaires; les autres, dites longues ou médullaires, vont directement à la substance blanche où elles se terminent par une disposition pénicillée (Duret). Elles apparaissent comme « une haie de buissons touffus » (Charpy) et constituent un petit système indé. pendant, ne communiquant les unes avec les autres que par de fins capillaires.
Les artères des noyaux gris sont du type terminal. D'a- près Charcot, aux confins des deux systèmes vasculaires — artères de l'écorce et artères des noyaux gris “— il existerait une sorte de territoire neutre, à très faible irrigation, siège fréquent des ramollissements lacunaires séniles.
Quant aux artères choroïdiennes, leurs terminaisons sont différentes, suivant qu’il s’agit de la toile ou des plexus.
Sur la toile, les branches principales abardonnent latéralement de fines artérioles à direction transversale que l'on peut suivre sur la face supérieure de la couche optique et sur la tête du noyau caudé, sur les deux faces du troisième ventricule et sur la commissure grise jusque sur les deux commissures blanches. Les différentes branches s’anastomosent entre elles et avec des ramifications de la cérébrale antérieure.
Sur les plexus choroïdes, les dernières ramifications forment un réseau ayant beaucoup d’analogie avec celui des procès ciliaires (Duret). Ce sont des capillaires, longs, flexueux et parallèles qui se continuent sans anastomoses
transversales avec de toutes petites veinules,.
MER UNRE
Territoire de l'artère cérébrale postérieure
Dans l’ensemble, on le voit, la cérébrale postérieure présente, comme les autres artères cérébrales, un territoire superficiel cortico-sous-cortical et un territoire profond.
Le territoire superficiel conrprend, à la face inférieure du cerveau, tout le lobe temporo-occipital, sauf son extrémité antérieure. tributaire de la sylvienne, à la face externe la troisième et, parfois, la deuxième circonvolution de l’hippocampe, enfin et surtout la totalité du cunéus.
Le territoire profond occupe la grande moitié postéroinférieure de la couche optique.
En outre, l’artère cérébrale postérieure (et c’est là sa particularité) présente un territoire pédonculaire et sousoptique et tient sous sa dépendance non seulement le faisceau pyramidal et la voie sensitive principale, mais encore la voie cérébelleuse des pédoncules cérébelleux supérieurs, les corps genouillés, la bandelette optique, les tubercules quadrijumeaux et les divers noyaux gris de la région sousoptique : Novau Rouge, Corps de Luys, Locus Niger.
SYNDROMES TOTAUX ET SUBTOTAUX (Syndrome proprement dit de la cérébrale
postérieure)
Le ramoellissement entier du territoire d'une des artères cérébrales postérieures constituerait un vaste foyer com. prenant la moitié du pédoncule cérébral, la moitié postércinférieure de la couche optique et la région sous-optique, la plus grande partie du lobe temporal et le cunéus. Il en résulterait cliniquement un Syndrome de Weber, un syndrome thalamique et une hémianopsie avec alexie en cas de lésion du cerveau gauche.
De tels faits, après tout possibles, doivent être plus qu’exceptionnels, car nous n'avons pu en relever aucune observation dans la littérature médicale.
Il:v a lieu, peut-être, d’invoquer, pour expliquer cette absence de syndrome absolument total, une raison anatomique : à savoir les nombreuses anastomoses de l'écorce ei celles de l'hexagone de Willis qui, en cas, d’oblitération du tronc ou d’un de ses branches viennent rétablir, en partie, la circulation artérielle et empêcher une nécrose de tout le territoire.
Par contre, nous avons trouvé un certain nombre d’ob- Servations de ramollissements très étendus — et nous n'’avons pas la prétention de les avoir toutes relevées — créant ce que nous appellerons le syndrome proprement dit de la cérébrale postérieure. Ces foyers occupaient, en
ru OU
même temps, la couche optique et la région sous-jacente, ie cuneus et la face inférieure du lobe temporo-occipital.
Pour réaliser le syndrome complet, il ne manquait qu'upe atteinte du pédoncule cérébral. Or, celle-ci fait toujours défaut dans les cas que nous rapportons.
Nous relaterons, tout d’abord, deux observations anatomo-cliniques personnelles qui nous ont été confiées par M. Foix, et sur lesquelles nous avons basé Particle écrit en collaboration avec lui dans La Presse Médicale.
Ce sont deux cas, presque complètement superposables, d’hémiplégie droite avec hémianopsie, hémianesthésie et troubles aphasiques de Wernicke à prédominance d’alexie où l’autopsie montra une lésion étendue du territoire de l'artère cérébrale postérieure ;
Ni dans l’un, ni dans l’autre, il n’y avait d’altération de la zone de Wernicke.
La première (cas Tu...), relate l’histoire d’un malade de 78 ans, atteint d’une hémiplégie droite, sur les débuts de laquelle il n’est pas possible d’avoir de renseignements, le patient répondant mal aux questions qu'on lui posait.
Il marchait avec difficulté en traînant la jambe droite et présentait de la diminution de la force segmentaire des deux membres paralyvsés. Les réflexes tendineux étaient tous vits avec légère tendance à l'exagération à droite. De ce même côté, on notait le signe de Babinski.
La face présentait une légère asymétrie avec abaisse. ment de la commissure labiale droite.
La sensibilité était certainement troublée à droite, mais l'examen en était ditficile en raison des.phénomènes apha-
siques du malade,
Une hémianopsie homonvme latérale paraissait à peu . près certaine.
L’examen de l’aphasie révéla des troubles de la dénomi: nation des objets. Un verre est appelé un vase et Tu... ne trouve pas le mnt «clef » quand on lui présente cet objet usuel.
li comprend les ordres simples et même demi-compli-
Ques, tels que mettre le bout du doigt sur le bout du nez,
pe
Fig. 3. — Premier cas personnel de syndrome de l’artère cérébrale postérieure. Coupe microscopique de la région occipitale. Noter la destruction de l'écorce et de la substance blanche du cunéus.
mais il n’exécute que partiellement les ordres plus compliqués.
La lecture des phrases et des mots est impossible, par contre, il reconnaît certaines lettres comme N. REV ER: Pour les autres, il hésite ét se trompe.
Les chiffres isolés sont presque tous lus correctement,
du DO
Tant bien que mal, il parvient à écrire spontanément et sous dictée de petites phrases qu’il ne peut, d’ailleurs, pas relire.
A l’autopsie, pas de lésion de la zone de Wernicke.
L'examen macroscopique montre une lésion prédominante des lobules lingual et fusiforme se prolongeant en deux fovers séparés le long des circonvolutions temporoaccipitales.
De plus, il existe, aux faces externe et interne du lobe
occipital un petit ramollissement.
Fig. 4. — Meme cas. Aspect de la lésion thalamo-sous-thalamique sur une coupe microscopique.
Les coupes sériées, examinées d’arrière en avant, mon:trèrent les lésions suivantes
Au niveau du cunéus, un foyer de ramollissement qui prédomine à la face inférieure du cerveau, respecte, en apparence, l'écorce de la scissure calcarine. Ce foyer pénètre en profondeur et détermine une démyélinisation de
la substance blanche de la partie inférieure et interne du cunéus.
À la partie antérieure du lobe occipital, même prédomi. nance des lésions à la face inférieure, mais celles-ci attei- &nent les lèvres de la scissure calcarine.
On note une dégénération des radiations optiques.
En avant du lobe occipital, il y a destruction du lobule lingual et atteinte du lobule fusiforme. La dégénération des radiations optiques se continue et on voit apparaître celle du faisceau longitudinal inférieur.
Au niveau du splénium. corticalement, la lésion frappe le lobule fusiforme et la circonvolution de l'hippocampe. Dans la profondeur les radiations optiques et le faisceau longitudinal inférieur sont dégénérées.
Au niveau du pulvinar, la lésion de l'écorce se limite au lobule fusiforme tout en débordant sur T°. On apercoit des fibres dégéaérées de la circonvolution de l’hippocampe, de la corne d’Ammon, Ges radiations optiques et du faisceau iongitudinal inférieur. Dans la profondeur, au niveau du Iñbule fusiforme, on voit un foyer de ramollissement du volume d’un pois situé sur la partie externe du pulvinar. ;
Plus en avant, dans la moitié postérieure de la couche optique, il existe, dans le noyau externe de celle-ci, un petit foyer qui déborde sur la capsule interne. Ce foyer frappe le noyau externe de la couche optique dans la région où il est en rapport avec les fibres sensitives. La lésion de l'écorce atteint toujours la face inférieure du lobe temporo-occipital et spécialement le lobe fusiforme.
Plus en avant, la lésion diminue rapidement et à partir
des coupes passant par la zone de la capsule interne, le cerveau redevient normal. |
Dans la deuxième observation (cas Co...), il s’agit d’une femme de 45 ans, qui, à la suite d’un ictus, présenta une hémiplégie droite assez intense avec gros troubles sensitifs du même rôté, Un pincement énergique des membres paralysés ne provoque aucune douleur, et les sensibilités calorique et tactique montrent une profonde altération.
L'examen de Ja vue révèle une hémianopsie homonyme latérale droite.
za malade présente de gros troubles aphasiques portant également sur toutes les parties du langage. La parole répétée est plus mauvaise que la parole spontanée.
Elle reconncît les objets, mais la plupart du temps, ne peut pas les nommer. Elle compte à peu près correctement jusqu’à 10. Pendant l’interrogatoire, elle présente, à plusieurs reprises, le phénomène de l’intoxication par le mot.
La compréhension est relativement peu touchée, puisque la malade parvient presque à exécuter complètement le test des 3 papiers.
La lecture est, par contre, très atteinte; elle ne lit correctement ni les lettres, ni les mots simples.
A l’autopsie, l'examen macroscopique du cerveau montra un ramollissement de la face inférieure du lobe temporo-occipital s'étendant vers le cunéus que l’on sent ramolli vers la profondeur, mais pas de lésion corticale apparente.
Des coupes verticales mettent en relief l’existence d’une même lésion frappant le cunéus et la'face inférieure du
lobe temporo-occipital au niveau des lobes lingual et fu-
PDO es
siforme, De plus, il y a une lésion associée de la couche optique.
Le cerveau est débité en coupes sériées vertico-frontales. Au niveau du cunéus, il existe une lésion. corticale cet
Sous-corticale. La circonvolution occipitale interne notam-
Fig. 5. — Deuxième cas personnel de syndrome de l’artère cérébrale postérieure. — Coupe microscopique de la région occipitale. — Distinc- -tion de l'écorce et de la substance blanche du cunéus. (Collection professeur Pierre Marie).
ment et les lèvres de la scissure calcarine sont détruites. Un peu en avant, le foyer frappe les lères de la scissure calcarine, le lobe lingual et dans la profondeur les radiations optiques et le faisceau longitudinal inférieur. Un peu plus loin, outre l’atteinte des radiations optiques, le lobe lingual est détruit. Vs Au niveau du précunéus, la lésion du lobule lingual
