DIAGNOSTIC DE LA SIMULATION

__ Il est des cas complexes où l’hystérie se trouve associée avec une paraplégie de cause spinale. Nous n’en voulons pour preuve que l'observation rapportée par M. Charcot dans ses Leçons du mardi, 1888-1889, p. 175. Il s’agit d’une femme de quarante-sept ans ayant, eu autrefois une paraplégie par mal de Pott. Elle était guérie de sa paraplégie depuis vingt ans, lorsque, à l’époque de la ménopause, apparurent des accidents hystériques simulant un retour du mal vertébral et de la paraplégie par compression.

Pour savoir si l’on a affaire à un syndrome hystérique, à une paraplégie spinale ou à une association de ces deux complexus, il faut considérer séparément les deux ordres de faits qui se présentent en clinique; à savoir : 1° les paraplégies hystériques avec stigmales.; 2° les paraplégies hyslériques monosymplomatiques.

A. Paraplégies hyslériques avec sligmates. — Reconnaître la présence des stigmates, est une simple affaire d'examen. Mais démontrer que l’hystérie seule est en jeu comporte un raisonnement serré et une étude attentive des caractères propres et de l’évolution de la paraplégie.

1° Les troubles de la sensibilité sont différents. Dans le cas de paraplégic organique, les hyperesthésies, les engourdissements, les fourmillements, les sensations subjectives sont la règle. Les douleurs subjectives sont plus rares dans l’hystérie. L’anesthésie cutanée, au contraire, accompagne fréquemment les troubles moteurs de Ja névrose. Or cette anesthésie se présente avec des caractères et une délimitation si particuliers qu’on ne la confondra pas avec les anesthésies inégales et diffuses des myélites, qui siègent dans le territoire d’un nerf ou bien sont délimitées par une ligne perpendiculaire à J'axe du tronc.

2° Les troubles moteurs, l’exagération des réflexes, les trépidations Spinales ne peuvent donner d'indication certaine, On peut les rencontrer dans les deux cas.

3° L'examen électrique, pourra être un précieux auxiliaire. Les réactions électriques se troublent assez rapidement dans les paralysies

ÉTUDE DES SYNDROMES HYSTÉRIQUES « SIMULATEURS ». 193 spinales. Mais il ne faut pas oublier que ces troubles électriques peuvent se rencontrer aussi dans les paraplégies hystériques.

4° Les troubles trophiques, tels que eschares, ulcérations profondes, atrophie musculaire, plaident plutôt pour l’origine médullaire organique. Mais l’atrophie musculaire n’est pas rare dans l’hystérie. Le décubilus avec signes généraux graves, serait caractéristique de l’organopathie spinale.

9° Les accidents vésico-rectaux: rétention, incontinence d’urine, etc., sont communs aux deux affections ; l’incontinence est plus rare dans l’hystérie. La cystile purulente appartient aux lésions organiques; les myélopathiques ne sentent pas le besoin d’uriner, ni le passage de l'urine ou de la sonde à travers l’urèthre. Les hystériques perçoivent ce besoin ainsi que le passage du cathéter; ils le témoignent hautement.

6° Si cette étude peut donner des présomptions, c’est surtout dans les phènomènes extrinsèques : antécédents, commémoratifs, évoluton, etc., que l’on puisera les véritables éléments du diagnostic.

. Lorsqu’en fin de compte, on ne constatera aucun signe pathognomonique de myélite, et que le malade sera dûment hystérique, on sera autorisé à diagnostiquer un syndrome hystérique isolé; toute autre hypothèse ne serait pas justifiée.

. B. Paraplégies hystériques monosymptomatiques. — L’anesthésie, comme on l’a cru longtemps, sur la foi de Gendrin, Beau, Henrot, etc. n’estpas inséparable des manifestations hystériques. Déjà Landouzy, Briquet, M. le professeur Jaccoud (Path. int., t. I, p. 409) s'étaient élevés contre cette indissolubilité et même contre la grande fréquence de l’anesthésie cutanée. Il est incontestable que l’anesthésie peut manquer dans les*paralysies hystériques, quoique Spring dise dans son Trailé des accidents morbides : « Ge qui caractérise surtout la paraplégie hystérique, c’est qu’elle s’accompagne d’anesthésie. »

Les exemples de paraplégies monosymptomatiques sans anesthésie ne sont pas absolument exceptionnels, surtout chez les enfants; Ricgel! en cite trois cas manifestes. M. F. Huchard en rapporte également trois observations convaincantes, etc. Non seulement l’anesthésie peut manquer, mais encore toutes les autres manifestations habituelles de la névrose peuvent faire défaut. Il faut avouer que dans ces conditions, la première idée qui vient à l'esprit, n’est pas celle d’une paraplégie hystérique, et qu’on songe fatalement à un mal de Pott, à la tuberculose, à la syphilis médullaire, à une tumeur de la moelle, etc. Nous

*4, Riegel, Zeitschr. für klin. Med. Berlin, 1883, p. 453.

en avons cité de nombreux exemples. C’est ici qu’il faut tenir grand compte des éléments extrinsèques qui seuls peuvent donner des probabilités.

4° Les antécédents héréditaires pourront donner l’éveil. Les paraplégies par compression lente de la moelle n’appartiennent pas direcment à la famille névropathique, et on ne retrouve pas forcément chez elles, comme dans la névrose, une tare héréditaire nerveuse plus ou moins chargée. |

9° Les antécédents personnels interrogés avec soin permettent de relever dans le passé du malade un ou plusieurs épisodes hystériques dont la valeur, dans l'espèce, n’a pas besoin d’être soulignée.

3° Le mode de début est souvent brusque ou rapide dans la névrose; sa marche capricieuse, variable. La terminaison par quérison brusque devra être prise en considération. Une guérison lente n’aura pas la même valeur diagnostique, car les paraplégies par compression, dans le mal de Pott par exemple, peuvent guérir. Mais en réalité, cette guérison est plus apparente que réelle; la paraplégie est latente, l’exaltation des reflexes en traduit souvent et les restes mal éteints et la menace d’une récidive.

4° Les commémoratifs permettront d'éliminer les paralysies toxiques ou infectieuses.

Il faudra encore éliminer les lésions encéphaliques et médullaires. Ce n’est pas dans les lésions organiques des hémisphères cérébraux qu'il faudra chercher la cause de la paraplégie. Erard a pourtant signalé un cas de paralysie des membres inférieurs chez une femme atteinte de tumeur siégeant dans le corps vitré, sur la ligne médiane et comprimant deux points symétriques. Mais ce sont les affections organiques spinales qu’il faudra éliminer successivement pour arriver par exclusion au diagnostic de paralysie hystérique. Les paraplégies par compression médullaire : tuberculose vertébrale, cancer, s’accompagnent de douleurs très vives et de pseudo-névralgies; la percussion est douloureuse au niveau des vertèbres et la rachialgie des hystériques n’est pas comparable à ces douleurs osseuses, ainsi que nous l'avons déjà montré.

L'hématorachis, lhématomyélie, débutent brusquement, s’accompagnent de contractures, de convulsions, d’excitations. Le diagnostic, au début, peut être très difficile.

La syphilis pourrait être soupçonne; le traitement servira de pierre de touche, maîs à la condition que la guérison soil rapide. Car l’iodure de potassium réussit dans des cas où la syphilis ne peut être incriminée, et de plus, tout médicament peut réussir chez un hysté-

rique. On risquera donc de conclure à la syphilis sans quele diagnostic soit prouvé rigoureusement.

Le rhumatlisme est facile à éliminer; l’état des articulations, l'alternance des manifestations articulaires et spinales permettent d'éliminer l’hystérie.

Quant aux paraplégies réflexes, elles sont très probablement de diverses natures, et ne sont pas étayées sur une base bien solide. Il faudra toujours déterminer quelle est la part de paraplégie qui revient à l’affection des organes génito-urinaires et la part d'affection génilourinaire qui relève de la paraplégie.

En résumé, mis en présence d’un paraplégique, le clinicien doit toujours rechercher les stigmates de l’hystérie. Les recontre-t-il ? IL lui reste à savoir si tout relève d’un syndrome hystérique ou s’il s’agit d’un complexus hystéro-organique. Ne les trouve-t-il pas? Il doit songer à la paraplégie monosymptomatique et procéder par exclusion. L'étude des signes actuels, des commémoratifs et de l’évolution le conduira toujours à des probabilités pour ou contre l’hystérie et quelquefois à la certitude. |

Il en est un autre caractère de grande valeur : c’est le nystagmus. Nous rappellerons que, dans les diverses observations que nous avons rapportées, 1l est fait expressément mention de son absence. Cest: là, jusqu’à nouvel ordre, un signe d’une haute importance. Il manque dans le syndrome hystérique ; par conséquent sa constatation légilimera de prudentes réserves et devra faire songer à un cas complexe, à une juxtaposition hystéro-organique.

Outre ces divers caractères dont la réunion permettra d'ordinaire de faire un diagnostic précis, il faut encore tenir compte des données fournies par les antécédents, par l’éliologie, par l'âge, par l’évolution de la maladie.

Il nous semble inutile d’insister sur ce point. La recherche d’une tare névropathique héréditaire et des antécédents personnels s’impose. L'apparition des accidents à un âge avancé, indépendamment de toute maladie infectieuse, plaidera plutôt pour l’hystérie. Enfin le mode de début, l’évolution avec des alternatives de guérison et de récidives brusques, inexplicables, la terminaison heureuse viendront faciliter la solution du problème. Bref, rien ne doit être négligé; l’état actuel, le passé, la marche doivent être interrogés minutieusement et à diverses reprises. À ce prix, mais à ce prix seulement, on acquerra de fortes probabilités , sinon la certitude absolue.

as

Hg he

2 AR MAUEY À bre: 0r. guet

ions draps on

L coere7 al AU w1E url Labs"

Liste rs “

st

k be | CF EE

1 AP HN UE De

+ L pa 1

th. ft: 10 US

. LI £ LE A AE LEUR Flo

ps és matin MATE ELEE (re TEN FRE ROUTE CS 71 EL solo

- DE ES 420 BD Let

u ; ve IMAMPETU TE Al

y LL, GdFieEnt M RE ER ui RAR Le «reach oupaemnslés ruuradt els te Et

558000 bar:

dents Qt

asia

Tu re ! HN ER 4 L = ,

ei

BAL ON =SYOR Æ zi