CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

La simulalion, dans le sens restreint où nous emploierons ce terme, signifie simplement le degré plus ou moins parfait de ressemblance entre deux choses, l’imitation d’une chose par une autre, c’està-dire, dans l’espèce, d’une maladie organique spinale par l’hystérie.

Pour quelles raisons la névrose simule-t-elle les maladies organiques de la moelle? Question délicate s’il en fut, à laquelle il est difficile de donner une réponse absolument satisfaisante. Quoique les maladies du système nerveux forment des espèces morbides radicalement distinctes, elles appartiennent toutes à une même famille, professe M. Charcot, ct sont indissolublement liées par les liens de Phérédité‘. Il n’y a donc rien d'étonnant à ce que deux membres de cette famille présentent une ressemblance plus ou moins frappante. Iei, comme en histoire naturelle, un ancêtre commun, une origine commune, sont des raisons suffisantes pour expliquer cette ressemblance.

D'autre part, il est dans la nature même des névroses, et de l’hystérie surtout, de revêtir le masque des maladies organiques en leur empruntant leurs symptômes, leur évolution et leur physiologie pathologique. « Leur symptomatologie, dit M. Charcot, se rapproche toujours, et souvent très étroitement, de celle qui se rattache aux maladies à lésions matérielles. Et la ressemblance est parfois si frappante qu’elle rend le diagnostic des plus ardus. On a quelquefois désigné sous le nom de neuromimésie, cette propriété qu'ont les affections sine maleria de simuler les maladies organiques... Celte ressemblance, qui désespère parfois le clinicien, doit servir d'enseignement au pathologiste, qui, derrière le syndrome commun, entrevoit une analogie de siège anato-

1. Féré, la Famille névropathique (Arch. de Neurologie, 1884).

(à ÈTUDE DES SYNDROMES HYSTÉRIQUES « SIMULATEURS ».

mique, et, mulalis mutandis, localise la lésion dynamique d’après les données fournies par l'examen de la lésion organique correspondante. Et ceci nous conduit à reconnaître que les principes qui régissent l’ensemble de la pathologie sont applicables aux névroses, et que, là aussi, on doit chercher à compléter l'observation clinique, en pensant anatomiquement et physiologiquementt. »

Citons encore une troisième raison: qu'un hystérique vive à côté d'un malade atteint d’organopathie spinale, il n’en faut pas plus pour que, par esprit d'imitation, par suggestion, iln’arrive à présenter bientôt, dans descas donnés, un ensemble symptomatique analogue à celui de son voisin.

Il est donc possible, en raisonnant par analogie, en tenant compte des parentés morbides, de la nature de la névrose hystérique, et de la coniagion nerveuse, de concevoir sinon d'expliquer la simulation hystérique. Au reste, l'explication importe peu; les faits ont leur langage qui se passe de commentaires. La condition nécessaire et suffisante, c’est que l’hystérie puisse réaliser sur le vivant une symptomatologie analogue à celle des scléroses médullaires. Or le fait est réel, et il y a peu de symptômes organiques spinaux qu’elle ne puisse reproduire avec fidélité.

Depuis les travaux de Duchenne de Boulogne et les recherches anatomo-cliniques de l’École française, les affections de la moelle épinière ne sont plus confondues dans un chaos inextricable. Elles ont acquis une précision que la pathologie du cerveau et des nerfs périphériques ne connait pas encore (elles sont du reste les plus fréquentes et sollicitent chaque jour l’attention des médecins). Leur symptomatologie générale est essentiellement caractérisée par la triade des troubles sensitifs, moteurs et trophiques. Eh bien, il n’est peut-être pas une seule de ces manifestations qui, prise en délail, ne puisse être rencontrée dans l’hystérie avec des caractères similaires.

Les troubles moleurs : paralysies, convulsions, incoordination, tremblements, se retrouvent dans la névrose avecunefréquencetonsidérable et avec des caractères analogues.

Les troubles sensilifs : douleurs, névralgies, anesthésie, hyperesthésie, fourmillement, perte du sens musculaire, etc., appartiennent à la fois à l’hystérie et aux myélopathies.

Les troubles lrophiques et vaso-moteurs : vésicules, bulles, zona, érythèmes, troubles de la calorification, amyotrophies, etc., ont longtemps servi de lignes de démarcation entre l’hystérie et les affections

1. Charcot, Leçons sur les maladies du syst. nerv., t. UE, p. 16.

organiques de la moelle. Nous verrons plus loin que cette barrière n’a plus de raison d’être, qu’on rencontre ces troubles trophiques dans la névrose, que l’amyotrophie elle-même n’y est pas rare et qu’elle peut s'accompagner de réaction de dégénérescence.

La fièvre hystérique elle-même n’est plus à démontrer, et, au cours de ce travail, nous en rapporterons incidemment un exemple de très longue durée. Il n’est pas enfin jusqu'aux phénomènes accessoires que l'on constate parfois dans les affections spinales : troubles digestifs, respiratoires, génito-urinaires, elc., qui n'aient leur représentant dans la grande névrose.

Il ressort de ce court aperçu qu’on rencontre dans l’hystérie les éléments primordiaux des maladies de la moelle. Que, chez certains hystériques, ces éléments symplomatiques se réunissent, suivant des lois déterminées, se groupent de diverses manières, et ils constlilueront des syndromes hystériques simulateurs ; c'est le nom sous lequel nous pouvons désigner ces formes cliniques de la névrose.

On conçoit donc que, dans ces conditions, les difficultés puissent être considérables. Deux cas peuventse présenter en clinique ; tantôtle malade présente des stigmates actuels d’hystérie; tantôt ceux-ci font défaut.

(a) Dans le premier cas, qui constitue la règle générale, le problème est le suivant. Démontrer :

1° Que le malade est hystérique;

2° Qu'il n’est qu'hyslérique.

Nous ne parlerons pas de la première proposition, puisque, d’après les données du problème, le malade présente des stigmates hystériques. Pour les constater, il suffit de prendre la peine de les rechercher. La deuxième proposition soulève plus de difficultés. L'hystérie ne donne pas un brevet d’immunité contre les maladies organiques de la moelle, bicn au contraire; pour être hyslérique on n’est pas à l'abri des scléroses spinales. Il faudra donc s'attacher à prouver que l’hystérie seule est en cause et, pour cela, se livrer à une investigation minutieuse : analyser avec méthode les caractères de chaque symptôme, interroger l’hérédité, l’étiologie, les commémoratifs ; noter scrupuleusement l’évolution des accidents; s'assurer, en un mot, que rien ne relève d’une lésion organique.

(b) Dans le second cas, il s’agit de faits rarissimes qu’on désigne sous le nom d’hystérie monosymplomalique, autrement dit d'hystérie révélée par un symptôme unique. C’est dans ces cas que le problème est difficile. Pour affirmer la nature hystérique, il faut s’entourer de touslesrenseignements imaginables,rechercher dansle passé l’existence

d’une manifestation hystérique quelconque, s'appuyer sur le mode de début et sur les circonstances mêmes dans lesquelles cetaccidents’est produit. Il ne faudra jamais perdre de vue que, dans la névrose, l’accident actuel n’est qu’un épisode, un anneau d’une chaîne lié aux autres par des liens ininterrompus mais parfois difficiles à voir. Or, dans la vie d’un hystérique, on ne connaît rien quand on ne connait qu'un épisode.

A côté de ces syndromes hystériques simulateurs, que nous aurons exclusivement en vue dans ce mémoire, doivent se placer les associations hystéro-organiques. Parce quel’hystérie peut simuler une affection spinale, cela ne veut pas dire qu’elle ne puisse cohabiter, chez un même individu, avec une myélopathie. Cette question des associations « hystéro-organiques » a été, dans ces dernières années, mise en lumière par M. le professeur Charcot. Nous en citerons, à titre de contraste, quelques exemples démonstratifs.

Dans ces cas d'association, les deux affections évoluent chacune pour leur propre compte, parallèlement, sans influence notable l’une visà-vis de l’autre. L'hypothèse qui voudrait attribuer toutes les manifestations à une seule maladie, à l’hystérie ou à la myélopathie, reposerait sur une erreur grossière. Sans doute, la {héorie d’unicilé causale peut paraitre simple et séduisante, mais les théories les plus simples nesont pas fatalementles plus vraies. I n’ya pas d’hybrides en neuropathologie, professe M. Charcot. Les espèces nosologiques ont une fixité remarquable, elles ont droit au respect.

Les associations morbides d’hystérie et de tabes, d’hystérie et de sclérose en plaques, etc..., existent donc. Dans ces cas, s’agit-il toujours d’une seule et même névrose hystérique? L’hystérie ne serait-elle pas ici un symptôme de la lésion spinale et n’aurait-elle pas de caractères particuliers ? Les avis sont partagés. MM. Charcot, G. Guinon!, Brissaud, etc., pensent que l’hystérie, sous quelque forme qu’elle se présente, quel que soit son agent provocateur, reste toujours identique à elle-même, une et indivisible. Il n’y a pas d’hystéries symptomatiques, La névrose peut en effet précéder l'affection spinale, elle peut aussi lui survivre. Elle en est donc indépendante, quantäsa nature, même quand elle est provoquée par elle. «Toutes les hystéries, dit excellemment M. Brissaud, qu’on pourrait appeler accidentelles, ne sonten somme que l'hystériesansadjechf. Inégales, selon les cas, quant à leurs symptômes, elles sont rigoureusement équivalentes, quant à leur nature. C’est au point de vue nosographique, la même espèce morbide?,»

1. Guinon, les Agents provocaleurs de l'hyslérie. Th. de Paris, 1889. 2. Brissaud, les Hystéries provoquées (Gaz. des hôp., n° 134).

Et pour revenir au problème que nous avons posé, à savoir: dépister la simulation hystérique, en outre des caractères que nous avons énumérés et que nous éludierons plus tard en détail, il faudra sans cesse se rappeler que l’hystérie est sujette à des lois précises. «Rien n’est laissé au hasard, dit M. Charcot! ; tout s’y passe au contraire suivant des règles toujours les mêmes, communes à la pratique de la ville et à celle de l'hôpital, valables pour tous les temps, pour toutes les races, universelles par conséquent. » L’hystérie a son histoire nalurelle; elle ne forme pas dans la pathologie une classe à part; elle est régie par les lois physiologiques communes, «Ces règles, une observation attentive et suffisamment multipliée permettra toujours de les dégager. » Mèmedansles variétés frustes, dégradées, quiconque possède la formule pourra toujours les ramener au type fondamental. C’estsans doute pour avoir ignoré ou méconnu cette formule générale qu’on a commis des méprises regrettables. Non pasqueceserreurssoientioujours sans excuses; 11 faut avouer que, trop souvent, les difficultés accumulées comme à dessein, semblent défier les cliniciens les plus habiles. Mais n'est-ce pas une raison de plus pour essayer de les surmonter ?

Si nous ne craignions de soutenir une opinion trop voisine du paradoxe, nous dirions volontiers qu’à l’heure actuelle, en nosologie sptnale, il n’y a qu’un seul grand diagnostic à faire : celui de l’hystérie. En elfet, les maladies de la moelle nous sont aujourd’hui trop familières pour que le clinicien puisse les confondre entre elles. Règle générale, il est toujours aisé de différencier le tabes de la sclérose en plaques et celle-ci de la syringomyélie, etc. Nous ne pourrions en dire autant de l’hystérie et des myélopathies ; nous n’en voulons pour témoignage que les erreurs nombreuses qui ont élé commises par des médecins très au courant de la neuropathologie. Ces erreurs doivent nous servir d'enseignement. Il faut donc toujours songer à l’hystérie, et chercher à démontrer qu’elle est ou qu’elle n’est pas en jeu. En présence de tout nerveux on doit aujourd'hui faire, de parti pris, systématiquement, larecherche méthodique des stigmates, car l’hystérie est toujours imminente, solitaire ou associée.

La constitution du pronostic et du traitement estintimement liée à la solution du problème. Dans la règle, le pronostic des affections spinales est sombre et fatal; les manifestations hyslériques sont d'ordinaire bénignes. Le contraste est frappant; et, lorsqu'on voit survenir chez uñ soi-disant organique une guérison brillante, au grand étonnement de l'entourage et à la confusion des médecins, c’est assurément que

4, Charcot, loc. cit., €. IT, p: 14.

les éléments du pronostic reposaient sur un diagnostic erroné. Cependant le pronostic de l’hystérie n’est pas univoque. Tandis que certaines manifestations de la névrose sont bénignes, transitoires, il en est d'autres qui sont permanentes et graves. Et c’est incontestablement à cette dernière catégorie qu'appartiennent les syndromes hystériques que nous étudierons ; c'est une gravité qu’il est aisé de prévoir si on réfléchit à la nature de leurs manifestations: amyotrophies, troubles paralytiques, ete. Dans cette appréciation, il faut encore tenir compte des éléments tirés de l'âge et du sexe. Ces syndromes sont surtout l'apanage des adultes; or, chez eux, l'hystérie est plus grave que dans l'enfance ; ils semblent aussi beaucoup plus fréquents chez l’homme. Or le pronostic grave de hystérie mâle est aujourd’hui parfaitement établi.

En réalité, les syndromes hystériques simulateurs des affections de la moelle peuvent durer des années, devenir une véritable infirmité à vie sans qu'on puisse le prévoir dès le début. Mais, en définitive, ils restent curables, et c’est précisément à cause de cette curabilité que le diagnostic s'impose, un trailement convenablement dirigé pouvant avoir raison de ces accidents. Le malade guérira. Quand et comment? C'est ce qu'il est impossible de dire. Il gardera peut-être toujours un souvenir indélébile -de la névrose. Si on sait quand et comment on tombe dans lhystérie, 1l est impossible de prédire comment et quand on en sorlira. La résurrection peut se faire longtemps attendre.

Ces considérations générales nous paraissent devoir assombrir, d'une manière indirecte, il est vrai, le pronostic des maladies de la moelle. Règle générale, les myélupathies évoluent progressivement vers la terminaison fatale ; assurément celte évolution peut ètre entrecoupée par des arrèls, des rémissions de longue durée que l’on qualifie volontiers de guérison. Mais peut-il y avoir guérison absolue, rétrocession complèle, sans qu'il persiste de l'affection spinale le moindre vestige organique, la moindre trace clinique? C’est une affirmation qu’il serait bien imprudent d'avancer, étant donné l’état actuel de nos connaissances. Et on pourrait appliquer aux myélopathies organiques ce que M. le professeur Charcot dit quelque part de l'ataxie locomotrice progressive : « Quand on est entré dans le tabes, on n’en guérit jamais complèlement. »

Nous ne voulons parler ici que des affections organiques spinales qui appartiennent à la grande famille neuropathologique. Nous exceptons en ellet les myélopathies « accidentelles », comme les paraplégies par compression lente. Ici, en eflet, la guérison complète est possible, malgré la persistance de certaines lésions spinales, et encore n’est-elle

ÉTUDE DES SYNDROMES HYSTÉRIQUES « SIMULATEURS » 11 pas absolument radicale et la récidive est-elle toujours imminente. Ces réserves faites, on a le droit jusqu’à nouvel ordre de suspecter leur guérison absolue el radicale. Que ces cures merveilleuses relèvent de l’hypnotisme, de l’action d’un miroir rotatif ou de tout autre méthode thérapeutique, on est en droit de rester sceptique, incrédule même. II pourrait bien s'agir tout simplement d’une méprise, d’un syndrome hystérique méconnu qui a guéri, comme toutes les manifestations de la névrose peuvent guérir: spontanément ou à la suite d’une cause banale. Et ici le raisonnement est en parfait accord avec la clinique; il est bien difficile de concevoir la disparition complète, absolue, d’une lésion médullaire organique. Nous croyons, pour dire toute notre pensée, que ces guérisons doivent être reportées, pour la plupart, à l'actif de l’hystérie.

Mais si, du côté des cures organiques, le charme est rompu, il est par contre consolant de songer qu’il est aujourd’hui toujours possible de découvrir hystérie sous un masque qui nous est encore peu connu, et de prédire la guérison d’une maladie qu’une méprise faisait considérer comme incurable. Et même lorsqu'un examen bien conduit aura démontré l’existence d’une association morbide « hystéro-organique » l'espérance est légitime et la thérapeutique ne sera pas désarmée ; elle pourra loujours combattre avec espoir de succès l'élément hystérique. Il n’est pas indifférent pour un malade atteint de tabes, par exemple, d’être débarrassé de combinaisons hystériques essentiellement curables,

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