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les phénomènes pulmonaires s'étaient considérablement amendés : la fièvre avait disparu, l'appétit était revenu, l'embonpoint renaïissait et tout dernièrement l’auscultation dénotait la disparition complète des phénomènes pulmonaires qui avaient été primitivement observés.

La voix avait repris son timbre normal. Un examen pharyngo-laryngé pratiqué le 18 mai constata :

1° Pharyngite congestive diffuse, due probablement au tabac :

20 Catarrhes nasaux-pharyngés.

3° Epiglotte rouge mais non infiltrée.

4° Aryténoïditeetinfiltration de la bande interaryténoïdienne Les granulations ont presque totalement disparu.

OBservarTiON III

(Recueillie par MM. Colle et Liotard, internes du D: d'(Ælsnitz.)

Le malade, B. Antoine, âgé de 45 ans, journalier. Aucun antécédent signalé.

Il entre dans le service du D: d'(ŒÆlsnitz le 18 décembre 1922.

Début de la maladie, une quinzaine de jours avant, s’est manifesté par une augmentation de volume de l’abdomen, de l’æœdème des membres inférieurs et de la dyspnée.

Le malade est apyrétique, mais son état général est mauvais, il est très amaigri, son teint est terreux.

A l’examen, Le cœur est dilaté à la percussion, les bruits sont assourdis. Il n'y a pas d’arythmie.

Le pouls bat à 84. La tension, au Pachon, est de 18-11.

Apparéil respiratoire. — Le malade ne tousse, ni ne crache, mais on note un épanchement bilatéral abondant. Une ponction, du côté droit, donne un litre de liqueur louche, légèrement hémorragique. La réaction de Rivalta est positive, à l'examen cytologique, on compte : lymphocytes 61 0/0, polynucléaires 150/0, et cellules endothéliales 24 0/0. — Pas de microbes.

Deux jours après, une ponction du côté gauche donne un litre de liquide jaune ambré. Rivalta positif. Formule cytologique, lymphocytes 64 0/0, polynucléaires 16 0/0, cellules endothéliales 20 0/0. Pas de microbes.

Appareil digestif. — On note de l’anorexie et de la constipation. La langue est saburrale. |

Le ventre est augmenté de volume. Pas de circulation collaté-

ee

rale. L'examen du foie est impossible, par suite du météorisme. Très peu de liquide (ponction blanche). (Huit jours après l'entrée à l'hôpital, l'examen radioscopique, avec insufflation de l’intestin, montre Le foie augmenté dé volume, et descendant au dessous des fausses côtes de 3 travers de doigt environ.

La rate n'est pas perceptible.

Le malade présente en outre un œdème très marqué des membres inférieurs et des bourses.

Les urines sont d’abondance normale : 1.200 grammes. A noter la présence d’urobiline et une diminution des chlorures.

La quantité d’urée dans le sang est de o gr. 28.

La réaction de Wassermann est négative.

Le malade, au début, est traité comme asystolique et DÉC un milligramme de digitaline. On constate une amélioration légère, mais momentanée. Les œdèmes qui avaient diminué, augmentent de nouveau. Deux semainés après l’entrée, la tension baisse : 12-0 ; les œdèmes sont plus marqués, le ventre grossit, le dyspnée augmente. Une nouvelle ponction de la Dre droite donne 600 grammes de liquide.

On pense alors à’ un néoplasme ou à la syphilis. On institue le traitement spécifique : cyanure et suppositoires mercuriels. Le malade reçoit en même temps de l’extrait hépatique et des toni-cardiaques : adonis, digitaline, solubaïne.

Le malade est ainsi traité pendant un mois et demi. L'améioration ne commence qu’au bout d'un mois seulement. Puis le teint devient meilleur, se colore. Le malade engraisse ; son appétit est revenu. La tension s’est relevée : 15-8. Il n'y a plus d'épanchement, les œdèmes ont disparu, le ventre s’est aplati.

Le malade sort le 24 février 19923.

Durant son séjour, on a eu nettement l'impression que ce cas d'abord considéré comme une asystolie à localisations multiples, ne réagissait nullement au traitement toni-cardiaque isolé. Quand, au bout d’un mois,ona adjoint le traitement spécifique, la localisation dominante, hépatique, a rétrocédé ainsi ASE conséquences.

D'ailleurs la suite de l’histoire clinique confirme cette interprétation.

Le malade entre à nouveau fin avril avec uniquement du méléorisme abdominal, et une hépatomégalie moins accentuée mais nette. Absence de phénomènes d'insuffisance cardiaque. Possibilité d’une légère ascite non ponctionnable. Nouveau traitement (cyanure de Hg. en injections intra-veineuses etsup-

PO"; pau

positoires mercuriels). Résultat rapide caractérisé par rétrocession de l'hépatomégalie et diminution du volume du foie jusqu'à ramener cet organe au dessous du volume normal (fin mai 1923). Amélioration considérable de l’état général. Aucun signe clinique net d'insuffisance hépatique.

OssErRvATION IV

(Recueillie par M. Liotard, interne du Docteur d'(Elsnitz)

Le malade O. P... est un Italien âgé de 53 ans, vendeur dans un magasin de confections, célibataire. Dans ses antécédents rien à signaler, sice n'est des accès de paludisme à l’âge de 22 ans. Il nie évidemment toute spécificité.

Souffrant depuis quelquesjours d’un point de côté, légèrement dyspnéique, il est pris brusquement pendant la nuit d’un violent accès de suffocation. Il entre le lendemain 10 février 1923 à la salle Bottini, présentant tous les signes d’un ædème des poumons. Il est suffocant et blème, sa respiration est courte et accélérée, son expectoration mousseuse. À l’auscultation on constate une pluie de râles fins et nombreux dans les deux poumons,avec prédominance du côté droit.

On constate également de l'œdème des membres inférieurs.

Au cœur, les bruits sont assourdis.

Le pouls bat à r08. La tension est 19-12 (Pachon).

Les urines sont rares (5oo gr.) et contiennent 2 grammes d’albumine.

‘Du côté des autres appareils, rien à signaler.

Le malade est soulagé par une saignée de 350 grammes. ILest soumis à la digitaline (soixante gouttes en 3 jours) puis à la solubaïne (soixante gouttes pendant 10 jours). La température qui était restée pendant deux jours à 38° redescend à la normale.

Le pouls bat à 76.

Les urines augmentent de quantité (1.200 à 1.500 grammes).

Le 19, l’albumine a légèrement diminué, elle est alors de 1 gr. bo.

L'urée du sang, qui est de o gr. 87 à l'entrée, est à peu près normale deux semaines plus tard.

La tension s’est abaissée de 19-12 à 14 1/2-9.

Brusquement, le 26 février, le malade est pris de violents maux de tête. La température monte le soir à 39°, le lendemain à 40°, et se maintient pendant six jours entre 39° et 4o°. En même

temps les urines deviennent rares (600 grammes environ)et sont hémorragiques. Albumine : 2 gr. 50. Nouvelle saignée de 250 grammes. L’hématurie cesse. Quelques jours plus tard, après quelques oscillations entre 37°et 384, la température s’abaisse et reste pendant une dizaine de jours un peu au-dessous de la normale.

Quelques râles fins disséminés dans les deux poumons, disparaissent au bout de cinq à six jours. Les urines deviennent plus abondantes (jusqu’à 2 litres), albumine o gr.25. Les œdèmes ont disparu.

La réaction de Wassermana pratiquée le 2 mars est négalive.

Mais le: malade, à cette époque, est pris presque subitement d’enrouement, puis de paralysie des cordes vocales avecaphonie complète.

Examen de M. Massier, laryngologiste : paralysie récurrentielle double. ;

La radioscopie, en position frontale, ne montre rien. Mais en position oblique, l’espace clair médian paraît sombre. Le. radiographe songe à une médiastinite cause de compression des récurrents.

On pense donc, malgré le Wassermann négatif à une étiologlie spécifique.

A dater du 14 mars, le malade est soumis au traitement spécifique, cyanure de Hg, puis cyanure alternativement avec néoarsénobenzol. Le 25, le malade ayant une gingivite, ou arrête le cyanure et ne continue que le néo-salvarsan (15 centigrammes. tous les deux jours) jusqu’au 20 avril. :

Le 25, le pouls remonte à 100 et se maintient à cette fréquence pendant dix à douze jours. Nouvelle saignée de 250 grammes le 28. À l’auscultation, léger souffle interscapulo-vertébral.

Actuellement, r°r juin, le malade est guéri. La voix est normale. Examen laryngoscopique normal (le laryngologiste constate que &ce paralytique du larynx est un tenor en parfait état vocal »).

On ne constate que la présence de quelques centigrammes d’albumine. Aucune autre localisation, aucun autre symptôme pathologique. Etat général très satisfaisant.

Il semble donc que l'œdème aigu du poumon, puis la néphrite hémorragique ont été conditionnés par une spécificité méconnue(W. négatif). C’est l'apparition du symptôme aussicaractéristique que la paralysie récurrentielle révélant une médiastinite

qui a fait penser à la syphilis et détermine l'épreuve thérapeutique dont le succès a confirmé l’étiologie supposée.

OBsERvATIONS V et VI

(Données par le D' A. Moriez de Nice)

1° Dans l'hiver 1921, j'étais appelé par un confrère à Cannes auprès d'un jeune homme d'environ 16 ans, M. S..., qui présentait depuis quelque temps de la fièvre aux environs de 38 degrés avec expectoration sanglante consistant en petits crachats rares, franchement sanglants, d'aspect nummulaire (1 à 2 crachats par jour pendant quatre ou cinq jours). La famille et le médecin traitant avaient d’abord pensé qu’il s'agissait d’une manifestation grippale aiguë, d'autant que le jeune homme présentait une aire de matité à la base droite avec obscurité respiratoire, mais sans souffle. Devant la persistance des signes, on avait agitéle diagnostic de tuberculose pulmonaire à siège anormal. Le jeune S... était un garçon robuste, avec une tendance à l'obésité précoce. Je pris son pouls et je fus frappé d'emblée de sa rapidité. L’auscultation du cœur révélait une tachycardie intense presque incomptable, sans intermittences du reste; aucun bruit surajouté. Il y avait un peu de dyspnée, rien de sthétoscopique au point de vue pulmonaire, sauf l'obscurité respiratoire et la matité de la base droitedéjà signalées. Devant ce tableau clinique, expectoration sanglante, tachycardie, dyspnée et matité de la base droite, je n’hésitai pas à éliminer l’idée d’une affection primitivement thoracique et portai le diagnoslic de rétrécissement mitral probable avec infarctus hémoptoïque au lieu d'élection.

Après quelques jours de repos au litet de digitaline à dose cardio-sédative, l’auscultation cardiaque révéla en effet un roulement présystolique avec souffle systolique à propagation axillaire, sans dédoublement du second bruit. L’éréthisme cardiaque se calma: la température tomba en lysis, mais il resta pendant fort longtemps une oscillation thermique de quelques dixièmes. Pendant plus de six mois les crachats montrèrent l'absence de bacilles de Koch, mais l'absence aussi de ces gros macrophages désignés sous le nom de cellules cardiaques, qui sont comme la traduction eytologique des infarctus. La radiographie révéla nettement une zone d’obscurité à la base pulmonaire à contours très nets, avec, adjacente à elle, une autre zone

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plus petite, les deux donnant l'impression d’une calebasse. La thérapeutique cardiaque fut continuée, le jeune homme alla mieux, et je considérai que le diagnostic de retrécissement mitral avec embolie pulmonaire était le vrai. Néanmoins, dans l'histoire du jeune homme, quelque chose me troublait, c'est que ce rétrécissement mitral, à supposer qu'il fût congénital, avait été toléré si bien jusque-là que le jeune homme faisait de l’alpinisme et des sports violents, sans la moindre fatigue jusqu'aux accidents déjà décrits. Il n’y avait pas d'autre part d’antécédents morbides susceptibles d'expliquer une endocardite en évolution. Sur ces entrefaites, un subictère apparaît léger, prédominant au visage, à la paume des mains et à la plante des pieds, à peine marquésur le reste du corps, variable d’un instant à l'autre, au point de faire changer l’aspect du jeune malade plusieurs fois au cours de la journée. Il n’y avait pas de cholurie notable, la résistance globulaire était augmentée. La rate, percutable, était peut-être un peu augmentée de volume, ainsi que le foie ; mais il s'agissait de signes discrets.

Devant ces symptômes, je fis pratiquer une réaction de Wassermann sur le sang, qui fut trouvée négative. Ayant agité l’idée de la syphilis possible avec le médecin traitant, nous fûmes d'accord pour essayer un traitement d'épreuve par le cyanure de Hg intraveineux. Il fut suivi très scrupuleusement et donna des résultats inespérés. Les crachats sanglants disparurent, l’apyrexie fut obtenue, la perméabilité pulmonaire se rétablit. Enfin et surtout, le rythme cardiaque se régularisa, le renforcement présystolique et le souffle systolique disparurent. Le traitement fut interrompu pendant une période de repos, au cours de laquelle l'expectoration sanglante reparut une fois. Il fut aussitôt repris, et tout reñtra dans l’ordre. Je suivis ainsi ce jeune homme pendant plus d'un an. Il conservait son subictère, mais n’allait pas mal, et je réformai mon diagnostic en considérant que M. S... avait eu une endocardite mitrale subaiguë, d’origine probablement hérédo-spécifique, vu que l’hérédo-spécificité était corroborée par sa tendance à l'obésité précoce. Mais je n'avais aucun renseignement précis sur le passé pathologique de la famille. L’endocardite mitrale qui affectait M. S.…. avait donc revêtu la forme embolisante, et ainsi s’expliquaient les infarctus pulmonaires répétés. Un jour, dans une phase de suspension médicamenteuse, M. S... éprouva au réveil, un engourdissement de tout le côté gauche. Je fus mandé en toute hâte, et je constatai une exagération des réflexes ten-

dineux de ce côté, sans Babinski. Je ne doutai pas qu'il ne s’agit d’une embolie cérébrale, et je fis les réserves que l'on comprend sur l'évolution de pareils symptômes. M. S.., futaussitôt remis au traitement par le cyanure Tout rentra de nouveau dans l’ordre, et je fus fort étonné de voir rétrocéder les phénomènes parétiques qui guérirent sans reliquat.M.S... conserve encore un peu de subictère, et c’est le seul symptôme qui subsiste de tout ce complexus clinique. M.S..., à n'en pas douter, a eu une endocardite d'origine spécifique avec embolies multiples, et il paraît prouvé que le traitement mis en œuvre a pu obtenir la guérison anatomique des foyers d'embolies en même temps que de l’endocarde.C'est le cyanure de Hg iniraveineux employé à la dose de x à 2 centigrammes par jour, auquel revient l’honpeur de ce résultat, son action ayant été prolongée dans la suite par des injections d’hectine.

2° Je fus rappelé au début de l’automne 1922 dans la même famille pour une jeune fille de 19 ans, sœur du jeune homme, qui présentait des règles douloureuses et très irrégulières. Cette jeune fille avait été opérée d’appendicite suppurée quelques années avant, et je songeai à la possibilité d’adhérences pelviennes pour expliquer sa dysménorrée. Lorsque survinrent dans une période prémenstruelle des douleurs intestinales localisées à l'angle côlique gauche, des douleurs épigastriques traduisant des phénomènes de cœælialgie intense. Ces douleurs, rebelles à toute thérapeutique, furent suivies d'une perte de sang rouge par l’anus au moment d’une selle, ayant à peu près la contenance d’un verre à Bordeaux. L’alimentation devint de plus en plus difficile. Une insomnie tenace s'installa peu à peu. La jeune fille maigrissait. Chaque période cataméniale ramenait une exagération des douleurs, et la jeune malade la redoutait. Elle en était à l’injection de morphine pour se calmer, lorsque je demandai une consultation avec un chirurgien. Ce confrère, par le toucher rectal, put constater que l’annexe gauche était douloureuse, avec un ovaire sans doute scléro-kystique. Il ne fut pas d'avis qu’il y avait indication opératoire, ni du côté du tube digestif, ni du côté du petit bassin, et nous fûâmes tous deux d’accord pour penser qu'il s'agissait sans doute de péritonite tuberculeuse atténuée, avec adhérences multiples, pour penser que l’appendicite opérée quelques années avant, avait été une appendicite bacillaire aiguë, de la forme décrite par Bouglé. Nous prescrivimes de l’héliothérapie prudente sur l'abdomen exclusivement, et pendant quelques jours, nous

crèmes devant le bon résultat obtenu, avoir fait un diagnostic exact et institué une thérapeutique utile. Il n’en était rien, comme on va le voir. Dans une période prémenstruelle, Mile S.. fut prise brusquement de phénomènes délirants. Ce délire commença par l'oubli complet des faits récents, par l'évocation très active des faits anciens qui, interprétés par la malade, donnaient lieu à un délire d'imagination très actif. En même temps la jeune fille se plaignit d’une céphalée atroce, sensation que son crâne bourré de cailloux, allait éclater. Ebauche de Kernig aux membres inférieurs. Une monoparésie crurale droite, qui fut transitoire et qui est à rapprocher des phénomènes d’amnésie dont j'ai parlé. La température dépassait 40 degrés. Je portai le diagnostie de méningite aiguë, localisée sans doute à la convexité gauche, et en prenant l'aiguille à ponction lombaire j'étais persuadé que l’examen de laboratoire montrerait l’existence d'une méningite tuberculeuse.

Je pensais que la jeune fille, ayant fait une localisation pelvienne et intestinale de tuberculose, venait de faire des accidents de généralisation avec localisation méningée, sa méningite ayant revêtu la forme délirante de l’adulte.

La ponction lombaire montra un liquide céphalo-rachidien très normal {moins d’un élément blanc par millimètre cube), le taux de chlorures était normal, normal le taux de l'albumine. Mais il existait une légère hyperglycorachie. Je me décidai alors à instituer un traitement spécifique. Le cyanure de Hg fut mal supporté, amenant une réaction intestinale intense. Je m'adressai au bismuth intra-musculaire. L’amaigrissement était tel que la jeune malade supportait mal ces injections et avait une tendance à faire du décubitus aigu. Elle continuait d'’ailleurs à délirer, se souillait dans son lit, — et le délire prit une forme de délire de paroles et d'actions presque hébéphrénique. Je demandai s'il y avait eu dans la famille une ascendance psychophatique et on me répondit que oui, ce qui fait que Mlle S... était prédisposée aux réactions mentales. Néanmoins, j'insistai pour la continuation du traitement, malgré les difficultés qu'il présentait, me basant sur ce que je savais sur l’état de santé de son frère et sur ce que Mile S... avait de l'inégalité pupillaire très nette. Un oculiste fut appelé pour examiner le fond de l'œil, qu'il trouva normal, Mais il me confia alors qu'il avait donné ses soins à la mère des enfants pour un iritis dont la nature spécifique n’était pas douteuse à son avis. J'avais la consécration étiologique fortuitement révélée par cette consul-

FAT Pur

tation. La jeune malade fut ensuite traitée par le 914 intraveineux, selon la méthode de Sicard, par petites doses répétées. Les phénomènes délirants disparurent, la raideur s’atténua, la céphalalgie s'évanouit,les troubles digestifs et pelviens s’amens dèrent, l'appétit revint. La jeune fille engraissa rapidement et redevint normale et absolument apyrétique. Le succès de la thérapeutique spécifique confirme encore l'étiologie.