LE SENS

M. Delaunay distingue sur la courbe oscillométrique : 1° Une ligne d'oscillations de très faible amplitude, inconstante.

2° Une ligne de supramaximales ou pulsations d’infundibulum faiblement oblique ascendante.

3° Une ligne des oscillations nettement croissantes ou de décollement.

4° Une ligne des grandes oscillations : si elle manque, la courbe est en clocher : sinon elle présente un plateau.

5° Une ligne de chute. ;

6° Une ligne d’inframaximales.

Il fixe l'index systolique sur ses courbes « à l’intersections de la ligne des 1" oscillations les plus croissantes et de la ligne des oscillations supramaximales ». Cette intersection pourrait être trouvée même quand des oscillations moyennes s’interposent entre les supramaximales et les oscillations de décollement.

M. Barré est beaucoup moins enthousiaste. Il trouve ‘intersection de Delaunay souvent impossible à fixer. Quand elle l’est, la maxima trouvée affecte les rapports les plus variables avec la maxima Riva Rocci du sujet, et elle surestime régulièrement d'un degré la tension systolique oscillatoire telle que l’a définie Pachon. La courbe oscillométrique, d’ailleurs, n’apporterait aucune précision au mode ordinairé de lecture de l’appareil de Pachon.

M. Billard laisse entrevoir un procédé de contrôle : il a découvert que chez les sujets à cœur normal, l'indice oscillométrique mesuré en centimètres affectait un cer-

tain rapport avec les tensions artérielles. \

ÉLNIES es

« Pour éteindre une pulsation donnant une amplitude oscillatoire de 2 cent. 5, il faudra charger le brassard du double de ce chiffre en cent. de Hg lus sur les divisions du cadran manométrique ». Soit 9 la pression qui correspond à l'indice de 2 cent. 5. Mx — 94. (2x, 2,5) — 14. Mais sil'on se souvient que chaque division du ‘cadran de l’oscillomètre de Pachôn mesure un demi-centimètre, il est plus simple d'ajouter à la pression de l'indice le nombre même de divisions lu sur l'appareil. Nous avons cherché si le chiffre obtenu ainsi coïncidait avec la maxima oscillatoire jou s’en rapprochait beaucoup. Nous l’avons trouvé égal, mais souvent aussi plus grand, ou plus petit de 2 à 5 cent. de Hg.

M. Billard écrit d’ailleurs : « Je n’ai point la prétention de substituer la maxima traduite de la valeur de l'indice à celle que fournit l'extinction de la pulsation ». «Je reconnais que ces données n’ont pas toujours la mê-

me valeur ».

MM. Barré et Strohl ont essayé, après d’autres auteurs, la détermination des tensions à l’aide de courbes oscillographiques.

« Nous sommes obligés de reconnaître, écrivent-ils, qu'il est impossible, dans un grand nombre de cas, de déterminer la maxima par la considération exclusive de l’amplitude de ces courbes, les amplitudes croissant régulièrement sans qu’il soit possible de dire à quel moment les grandes oscillations succèdent aux oscillations supramaximales ». Mais l’étude attentive des pulsations inscrites, permettrait, d’après ces auteurs, la détermination très exacte de la maxima. Celle-ci serait indtquée par le début d’ascension du dicrotisme sur la branche descendante de la courbe des pulsations ; ascension qui com-

mencerait toujours au moment où devient perceptible, à l'oreille ou mieux, par inscription au plethysmographe, la tension systolique en aval du brassard (Technique Riva Rocci). Mais l’oscillographe est un appareil de laboratoire. D'ailleurs, d’après des recherches plus récentes de Mougeot et Petit, le critère précédent, constant sur les tracés, sous-estime la tension systolique qu’indiquerait exactement l’amplitude maxima du crochet négatif prédicrote. Lorsque la vague sanguine a pénétré sous ‘le brassard, sans le forcer, la réaction élastique du coussinet pneumatique la fait revenir en arrière. D'où l'existence sur les tracés d’une dépression plus profonde souvent que les bas fonds diastoliques, et qui précède immédiatement le ressaut du dicrotisme. Ce crochet est évidemment au maximum au moment où le sang, sans avoir forcé encore la résistance, est sur le point de le faire. Quand il l'aura fait, une partie de l’onde passant en aval, le reflux et le crochet prédicrote qui le traduit, seront diminués en proportion. Enfin, quand le sang passera en quantité notable, l’audition et la palpation permettront de fixer la maxima Riva Rocci, que Mougeot et Petit regardent comme inexacte. Ils considèrent l'obstacle que la manchette oppose au cours du sang comme « une digue en dos d'âne dont on fait varier la hauteur » et sur le versant de laquelle vient se briser une série de vagues. «La tension systolique ‘vraie est la force vive, juste suffisante, écrivent-ils, pour ‘que la vague vienne mourir au point culminant sans retomber sur l’autre versant. L’oscillométrie et l'oscillographie sont seules capables de la mesurer ».

Billard et Merle fixent aussi la tension systolique au moment où la réaction élastique du brassard est au maximum. Mais ils la constatent par un procédé différent l'aiguille de l’oscillomètre, par suite de cette réaction, ne revient pas exactement à son point de départ, mais le dépasse avant de s’y fixer. Au moment où ce retrait est

le plus marqué, on pourrait lire exactement la tension

cherchée.

Moulinier détermine la maxima à l’aide d’une courbe dynamométrique spéciale. Il porte en abscisse les pressions et en ordonnées les produits de ces pressions par l'amplitude oscillatoire qui leur correspond. Il fixe ainsi à 12 ou 13 la tension systolique normale : ces chiffres sont bien plus voisins de ceux de la méthode de Riva Rocci que des moyennes indiquées par les auteurs qui ont étudié la méthode oscillatoire. .

Les opinions si différentes que nous venons de rapporter montrent suffisamment quelle difficulté présente

la détermination de la maxima oscillatoire.

Que penser de la Minima oscillatoire ?.

Si l'on veut bien se reporter à la 1"° observation que nous avons relatée plus haut (Rouil... Pierre), on verra que les oscillations de l'aiguille, après avoir acquis une valeur maxima de 7 divisions à du cadran de l’appareil, pour une pression de 8 centimètres de Hg, arrivent brusquement, aux pressions de 7 et 6 cm. de Hg, à ne plus parcourir que 5 divisions... Au moment précis de cette chute, avons-nous dit, les tensions extra et intra-artérielle ont dû arriver à s'équilibrer. L’artère ne va plus s’affaisser au moment de la diastole. L’aiguille ne va plus transmettre maintenant que les mouvements de dilatation du vaisseau. Ù

« La première oscillation plus faible, succédant aux grandes oscillations, correspond, dit M. Pachon, à Ja

pression minima, »

Cette proposition, au point de vue théorique, est absolument exacte. En pratique, elle appelle des réserves.

Considérons, en effet, la manchette fixée au bras : elle . n'exerce pas sur le membre, et, par conséquent sur l’artère, une pression aussi forte à la périphérie qu’au centre. Suivant la très juste comparaison de Mougeot, c’est sur une digue en dos d’âne que vient déferler le flot artériel. Il s'ensuit que lors de la décompression, l'artère s’affaissera encore au centre, alors qu'elle ne s’affaissera plus à la périphérie. De ce fait, la transition brusque entre les grandes oscillations qui traduisent le déplissement et la dilatation artérielle, et les petites qui n’expriment plus que le dernier de ces éléments, fait place à une zone d'oscillations intermédiaires dans lesquelles on ne repère pas toujours facilement celle qui indique la minima, M. Gallavardin insiste avec beaucoup de justesse sur ce point : En clinique, il n'est pas exact de dire que la première oscillation diminuée est l'indice sûr de la minima. Il faut presque toujours la rechercher plus bas, au point où les grandes oscillations, diminuées déjà, font place, aux petites. « Le plus où moins de facilité de sa détermination dépend de la brusquerie et de la profondeur qu'offre la démarcation entre la phase des grandes et des petites oscillations ».

Nous retrouvons donc, dans l'étude de la minima, des difficultés de même ordre que celles que nous avons indiquées en étudiant la maxima.

Billard et Merle l'ont trouvée souvent imprécise dans l'insuffisance aortique, par suite de l'absence d’une brus-

que chute d'amplitude.

Dans la lecture des 56 tracés envoyés par Kilgore aux 6 observateurs « d’une compétence indiscutable » que ‘nous avons nommés plus haut, les écarts d'interprétation

au sujet de la minima ont été de ro à 25 millimètres de Hg.

Melvin et Murray, cités par M. Gallavardin, ont trouvé la mensuration impossible dans 8 % des cas, douteuse dans 4 %. « Dans quelques cas, écrivent-ils, il n'existe de diminution brusque et marquée à aucune phase. »

Dans l'observation que nous avons prise comme type, on peut se demander s'il ne serait pas plus juste de fixer la minima à 5 plutôt qu'à 7. La dénivellation est la même de 8 à 7 que de 6 à 5 (2 divisions + de l’oscillomètre). Nous avons noté 5 parce que nous avons trouvé la minima à 73 par les autres méthodes dont les résultats coïncident en général à très peu de chose près avec celui de la méthode oscillatoire. Chez le même sujet, à la jambe droite, les oscillations étaient plus difficiles encore à interpréter, léur amplitude diminuant avec une régularité absolue. |

Voici, par contre, des chiffres dont l'interprétation est facile, Rob... Joseph. Humérale gauche : de 10 à 9 centimètres de pression, oscillations maximæ à 11 divisions. Pour 8 cm. de Hg, oscillation 5 — minima. Pour UT QE CN PRATIQUE |

Vinc..….. Humérale droite, Tension 8. : oscillation maxima 7 3. La minima = 3 : oscillation 4 ; pour 6 : 4 ; 5 :

TROE

LR,

- Pour ces deux sujets, la méthode oscillatoire était d’ailleurs d'accord avec les autres méthodes. (r).

Dans les cas douteux, on pourrait avoir recours, au laboratoire, à l'inscription des oscillations à l’aide de l’oscillographe de MM. Barré et Strohl, dont nous avons déjà parlé à l’occasion de la détermination de la maxima. (

La décroissance de l’amplitude des oscillations inscrites, au moment de la minima, signe recherché en clinique, a semblé à ces auteurs un signe infidèle. Mais ils ont noté que tant que se produisait le collapsus artériel, les soulèvements du tracé étaient séparés les uns des autres par une partie de la courbe ‘plus ou moins inclinée sur l’horizontale. Au moment où la décompression atteint la minima, ce « raccord » disparaît et les 2 pulsations s'unissent à angle aigu. Cette observation est très intéressante, mais peu susceptible d'application pratique. Sa valeur a été confirmée par MM. Petit et Mougeot. MM. Billard et Merle proposent comme critères le maximum de l'onde dicrote et le dicrotisme au milieu de la ligne de descente.

Indice oscillométrique. — La méthode oscillatoire nous permet, nous l'avons vu, d’établir les tensions maxima et minima. Ces données ne lui sont pas particulières. Il n’en est pas de même de l'indice oscillométrique. Nous avons déjà parlé de cet élément. M. Pachon a, en effet, donné ce nom à « l'oscillation maximale observée au cours de l'exploration faite à l’oscillomètre ». « Au moment où elle se produit, ajoute-t-il, l'onde pulsatile ren-

(x) Nous avons pris comme minima, non pas la dernière grande oscillation comme le conseille Heitz, mais la première petite, estimant

avec Gallavardin, qu’à cause de l’inertie des parties interposées, je dernier indice est plus exact.

ET

contre pour sa manifestation extérieure la moindre résis”. tance vasculaire. Cette manifestation trouve son plus grand effet par suite de l'équilibre, à cet instant réalisé, entre la pression que subit la paroi de l’artère de la part du sang sur sa face interne et la contre-pression qui est au même moment exercée sur sa face externe par l'intermédiaire du brassard et des tissus. L’artère est alors, en d’autres termes, détendue ; dans ces conditions, elle vibrera au maximum pour tout ébranlement, et l’amplitude de sa vibration représentera intégralement la valeur même de l’impulsion qui aura mis sa paroi en mouvement. » æ

Ces propositions sont théoriquement inattaquables. En fait, l'oscillation maximale se produit souvent à un moment où l'artère s’affaise encore partiellement sous la manchette. Tantôt, ce sera immédiatement avant la chute brusque d'amplitude oscillatoire qui indique la minima ; tantôt et plus souvent, ce sera plus tôt, l'indice restant séparé de l'index diastolique par quelques oscillations grandes encore, mais moins amples que lui.

Ces réserves faites, l'indice est un élément du plus haut intérêt : « Toutes choses égales du côté de l'artère explorée, il traduit, écrit M. Pachon, la valeur de l’impulsion cardiaque. Toutes choses égales du côté de l’impulsion cardiaque, l'indice traduit la valeur du calibre vasculaire, c'est-à-dire l’état de reserrement ou de relàchement des vaisseaux artériels explorés. » Il est pour nous d'un grand intérêt dans l'étude des circulations artérielles locales. Chez un sujet donné, à un moment

donné, il est l’expression visible des pulsations de l’artè-

re étudiée. Nous trouverons le pouls ample, bondissant, dépressible sur le cadran de l'appareil aussi bien et mieux que nous l’aurions appréciée par la simple et classique palpation. L'indice est une pulsation un peu spéciale, modifiée par. la compression ; il a l'immense avantage d'être üne pulsation visible, d'être enregistré par celui de nos sens qui a peut-être le plus d’acuité. Nous avons vu qu'il précède plus ou moins l'index diastolique. Il indiquerait, d’après des communications récentes de MM. Pachon et Fabre, le moment où se trouve équilibrée la ‘ pression moyenne dynamique du sang, ou pression artérielle efficace. ÿ:

. Méthodes vibratoire et ausculatoire

Nous aurions pu, fidèles à la division que nous avions établie entre les méthodes sphygmomanométriques, étudier les méthodes vibratoire et auscultatoire en même temps que cellé de Riva Rocci. Dans les unes comme dans l’autre, c'est à l'étude du pouls au-dessous de la manchette que nous demandons les résultats cherchés, mais les premières faisant appel aussi à l’étude des phénomènes oscillatoires, nous avons préféré n’en parler qu'ici.

Avec l’oscillomètre, nous pouvions voir ces oscillations. Avec la méthode auscultatoire, nous pouvons les entendre ; avec la méthode vibratoire ou palpatoire (ces termes sont synonymes), nous pouvons demander à notre sens du tact d'apprécier les vibrations variables qui

se développent dans une artère, lorsqu'on la soumet à

PRET ie

des pressions différentes. Avec le dispositif de M. Lian, nous allons demander à un appareil les mêmes indica-

tions.

La méthode auscultatoire, découverte en 1905 par Ko-

rotlsow, fut vulgarisée en France par Tixier.

La disposition du brassard compresseur est celle que nous avons décrite en étudiant la méthode de Riva Rocci.

L'auscultation de l'artère se fait sans le manchon, à l’aide , d’un stéthoscope bi-auriculaire ou mieux d’un phonendoscope. Nous nous sommes servis du sphygmophone bien connu de M. Laubry. Pour l’auscultation de la pedieuse ou des artères du pied, nous avons souvent subslitué à la capsule réceptrice de cet appareil une capsule à mamelons, souple, imaginée par M. Lian, qui a sur la première l’avantage de mieux se mouler sur les plans sous-jacents. Nous fixions l’une ou l’autre avec un lien circulaire.

Comprimons lartère, avec la manchette pneumatique de 12 centim., au-dessus de la pression maxima, après avoir fixé le dispositif d’auscultation : aucun bruit n’est perçu.

Décomprimons progressivement : au moment même où le sang commence à franchir l’obstacle, moment qui correspond à la pression maxima, l'onde sanguine, passant sous la manchette, vient buter contre l'onde sanguine stagnante en aval de la compression. Il se produit, dit Erlanger, un « coup de bêlier », un « phénomène un peu analogue au marteau d’eau », et l'oreille perçoit un premier son. Si on continue la décompression progressive, à ce premier bruit en succèdent d’autres, puis des souffles, variables dans leur netteté et leur durée sur l'échelle des pressions. Ces souffles font place à de nouveaux sons artériels très nets, très vibrants, qui croissent, puis dé-

croissent ; après eux on aperçoit enfin des sons légers, sourds, qui le plus souvent s'éteignent rapidement.

« Tout le monde, écrit M. Gallavardin, est d'accord pour lire la pression diastolique, lors d’une pression décroissante dans la manchette, à l'instant précis où les sons artériels clairs et aigus de la 3° phase sont soudainement remplacés par les sons sourds, graves d’intensité plus faible de la 4° ».

La soudaineté de cette substitution n’est malheureusement pas toujours nette et on éprouve parfois, dans ja détermination de l'index diastolique, les mêmes difficultés qu'avec la méthode oscillatoire.

La méthode vibratoire ou palpatoire, entrevue par Strasbürger, a été appliquée par Ehret à la détermination de la tension diastolique. Si on décomprime progressivement un segment de membre, en palpant attentivement l'artère en aval du manchon, on trouve, plus ou moins vite, au-dessous de la maxima, que le pouls prend un caractère vibrant très spécial : « Il percute les doigts explorateurs, dit M. Gallavardin, à la manière d’une chiquenaude vive et brusque ».

Ceite vibrance va s’accentuant, puis, dans les cas typiques, disparaît brusquement pour faire place aux pulsations normales. M. Gallavardin conseille de prendre comme index diastolique la première pulsation normale qui fait suite à la dernière pulsation vibrante.

Malheureusement, la transition n’est pas toujours net-

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te et le repérage de l'index peut être fort difficile et parfois même impossible. Cette méthode nous a bien souvent servi pour déterminer. la tension des artères du bras. À la jambe, vu la petitesse des artères, nous l'avons

souvent trouvée inutilisable.

Dispositif dée-MLiani Dans beaucoup de cas, et surtout au membre inférieur, l’auscultation ou la palpation des artères donne des résultats si peu nets que force est de recourir à la collaboration d’un appareil. Ceux que

nous connaissons suffisent pour résoudre ces difficultés,

M. Lian, à l’instar de Finck, Jarricot et Heitz, conseille de placer l’un au-dessus de l’autre 2 manchons : le premier mis au bras, par exemple, le second au-dessous du coude. On les unit entre eux par la branche horizontale d’un raccord en T dont la branche verticale est reliée à l’oscillomètre de Pachon. Deux robinets, placés aux 2 extrémités de la branche horizontale, permettent de mettre en communication avec l’appareil soit les 2 brassards, soit un seul d'entre eux. Les 2 robinets étant ouverts, on gonfle le système au-dessus de la maxima probable, et on décomprime progressivement, comme dans la manœuvre de l’oscillomètre seul. On étudie alors successivement ce qui se passe quand c’est le manchon supérieur, puis l’inférieur, qui est en communical'on avec l’oscillomètre. Tant qu’on n’est pas descendu à la pression maxima Riva Rocci, aucun mouvement n'est transmis par le manche inférieur, tandis que le supérieur a déjà permis de fixer la maxima oscillométrique. La première oscillation venue du manchon inférieur donne la maxima Riva Rocci, au même titre que la palpation ou l’auscultaton pratiquées en aval du brassard. Si on continue à décom-

primer, les oscillations des 2 manchons s’amplifient, puis, dans

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les cas typiques, diminuent brusquement ensemble : cette diminution est l’index diastolique.

La maxima déterminée en aval de la manchette par palpation, auscultation, ou avec l’oscillomètre a, d’après la plupart des auteurs, la même valeur, ou au moins des valeurs très voisines (1). La minima indiquée par le manchon inférieur nous a semblé ne pas coïncider toujours avec la minima oscillatoire. |

Le procédé de MM. Lian et Heitz, que nous venons de décrire, n’est en somme qu'une variante du sphygmosignal de M. Vaquez. PAL | ‘ Nous avons décrit les méthodes. Nous allons voir maintenant quels résultats elles nous ont donnés dans l’étude des artères des membres, chez des sujets normaux

d’abord, puis sur des malades.

(x) La maxima auscultatoire est en général un peu plus élevée que la maxima instrumentale, et celle-ci assez souvent encore un peu supérieure à la pression systolique palpatoire (Gallavardin, Heïtz).